阿扎司瓊靜脈注射預(yù)處理對(duì)羅庫溴銨注射痛的效果

楊偉洵 羅少波 王奇彥

（揭陽市慈云醫(yī)院，廣東 揭陽 522000）

羅庫溴銨是臨床上常用的非去極化肌松藥，具有起效迅速、效果確切、作用時(shí)間適中、過敏反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各年齡段患者的全身麻醉誘導(dǎo)，特別是在需要盡快控制氣道預(yù)防反流誤吸等情況發(fā)生的患者中的應(yīng)用，有明顯優(yōu)勢(shì)，而且羅庫溴銨有特異性拮抗劑，能夠快速逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的肌肉松弛作用，安全性高[1-2]。然而有研究報(bào)道使用羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，最常見的不良反應(yīng)注射痛發(fā)生率高達(dá)50%～80%，在小兒麻醉中更明顯，甚至可高達(dá)95%[3-4]。意識(shí)清醒患者在靜脈注射羅庫溴銨后能立刻感到注射部位強(qiáng)烈針刺樣或燒灼樣疼痛，麻醉患者意識(shí)可逆性消失后，也可以因?yàn)樽⑸洳课粍×姨弁炊霈F(xiàn)肢體收縮，甚至躁動(dòng)等明顯體動(dòng)反應(yīng)。研究表明預(yù)防羅庫溴銨注射痛的方法包括藥物性方法和非藥物性方法，非藥物性方法有電針療法、經(jīng)皮穴位電刺激療法、安慰療法等，藥物性方法包括在注射羅庫溴銨前使用利多卡因、阿片類鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行處理，但效果不一[5]。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道5-HT受體拮抗劑能一定程度緩解羅庫溴銨注射痛，但至今仍少見阿扎司瓊靜脈注射預(yù)處理預(yù)防羅庫溴銨注射痛，本研究擬探討阿扎司瓊靜脈注射預(yù)處理防治羅庫溴銨注射痛的效果，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)揭陽市慈云醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與所有納入研究患者簽署知情同意書。選擇2018年1月至2021年1月在我院擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，入組患者性別不限，年齡19 ～60歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)，身高155 ～175 cm，體重50 ～70 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血、腦梗死、顱腦腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤等；明顯呼吸系統(tǒng)病變，如支氣管哮喘、呼吸衰竭、間質(zhì)性肺病等；明顯循環(huán)系統(tǒng)病變，如嚴(yán)重高血壓、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等；明顯肝腎病變，如重癥肝炎、肝硬化、慢性腎炎、尿毒癥等；明顯血液系統(tǒng)病變，如凝血功能障礙、淋巴瘤、白血病等；急慢性疼痛病史或近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；長(zhǎng)時(shí)間吸煙或大量酗酒、藥物依賴等；本研究所使用相關(guān)藥物過敏史者；術(shù)前存在精神疾病患者，如抑郁癥、精神分裂癥等。將符合入排標(biāo)準(zhǔn)患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)處理組（A組）和對(duì)照組（C組），每組患者均為30例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、羅庫溴銨使用量等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

（1）麻醉前準(zhǔn)備：兩組患者均按擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，禁脂肪類固體食物8 h，禁淀粉類固體食物6 h，禁清飲料2 h，術(shù)前一天到病房告知患者及家屬相關(guān)研究方案及如何配合，取得患者信任，減輕患者恐懼焦慮情緒，并簽署知情同意書。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道并輸注林格氏液500 mL，常規(guī)面罩吸氧，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度（SPO2）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）。（2）預(yù)處理措施：A組患者在麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注阿扎司瓊10 mg，C組患者則靜脈滴注等劑量生理鹽水。兩組患者均在注藥后觀察30 min，無發(fā)生不良反應(yīng)則行全身麻醉誘導(dǎo)，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如過敏反應(yīng)則退出本研究。（3）麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均由同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉方案。兩組患者均緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、中長(zhǎng)鏈丙泊酚2.5 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待意識(shí)消失、肌肉松弛時(shí)進(jìn)行氣管插管操作，確定氣管導(dǎo)管位置合適后行機(jī)械通氣。術(shù)中使用丙泊酚4 ～12 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05 ～0.20μg/kg/min進(jìn)行持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)生命體征變化實(shí)時(shí)調(diào)整麻醉藥物使用劑量，手術(shù)結(jié)束前5 min停止丙泊酚和瑞芬太尼靜脈泵注，術(shù)后送麻醉恢復(fù)室，達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管指征后拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)、神志清楚后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

由另外一位不知道分組情況的麻醉醫(yī)師在靜脈注射羅庫溴銨時(shí)根據(jù)患者體動(dòng)反應(yīng)情況進(jìn)行注射痛評(píng)估，注射痛評(píng)分采用4分法，0分為無肢體抽動(dòng)，1分為手腕或腳踝單處肢體抽動(dòng)，2分為手臂、肘部、肩部、大腿、小腿中單處肢體抽動(dòng)，3分為上述部位大于1處肢體抽動(dòng)，評(píng)分大于1分定義為發(fā)生注射痛，分?jǐn)?shù)越高注射痛程度越劇烈；記錄兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)先采取Excel軟件進(jìn)行編輯處理后導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、羅庫溴銨使用量為符合正態(tài)分布計(jì)量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、ASA分級(jí)、注射痛發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注射痛發(fā)生情況比較

A組患者注射痛發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者注射痛發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

羅庫溴銨是臨床上常用非去極化骨骼肌松弛藥，具有起效迅速、作用時(shí)間適中、心血管不良反應(yīng)發(fā)生率低、過敏發(fā)生率低、有特異性拮抗藥等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于燒傷患者和需要緊急控制氣道患者[6]。由于羅庫溴銨藥理學(xué)特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于各類全身麻醉手術(shù)，在使用羅庫溴銨進(jìn)行氣管插管過程，如遇特殊情況無法盡快控制呼吸道，還可以采用羅庫溴銨特異性拮抗藥舒更葡糖鈉進(jìn)行肌松逆轉(zhuǎn)，舒更葡糖鈉起效迅速，拮抗作用完全，近年來羅庫溴銨在臨床上使用率高。靜脈注射羅庫溴銨時(shí)可引起注射部位針刺樣或燒灼樣疼痛，疼痛程度劇烈，且容易造成意識(shí)消失患者肢體躁動(dòng)等不良反應(yīng)，對(duì)圍術(shù)期舒適醫(yī)療及安全性帶來挑戰(zhàn)。羅庫溴銨注射痛的產(chǎn)生機(jī)制至今還未完全明確，可能機(jī)制如下：（1）羅庫溴銨低pH值（pH=4.0）物理特性；（2）非生理性滲透濃度；（3）靜脈注射時(shí)血管受刺激，肥大細(xì)胞釋放組織胺、緩激肽等物質(zhì)[7-8]。影響羅庫溴銨注射痛的因素包括注藥速度、注藥容量、注藥靜脈內(nèi)徑大小、患者對(duì)疼痛耐受程度等因素。本研究中兩組患者體重及羅庫溴銨使用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，避免藥物使用量差異對(duì)注射痛評(píng)估進(jìn)行干擾。

預(yù)防羅庫溴銨注射痛包括藥物性和非藥物性方法，其中非藥物性方法包括心理安慰、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激、注射部位局部加溫等方法，但療效均一般，臨床上更常見是使用藥物進(jìn)行預(yù)處理，效果確切[9]。研究報(bào)道局麻藥利多卡因、解熱鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物、止嘔藥、右美托咪定等藥物均有一定緩解羅庫溴銨注射痛作用，本研究選擇5-HT受體拮抗劑預(yù)處理，觀察其防治羅庫溴銨注射痛效果，為避免丙泊酚對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，本研究選擇中長(zhǎng)鏈丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)藥物，且由同一位麻醉醫(yī)師使用同一速度進(jìn)行緩慢注射麻醉誘導(dǎo)藥物，盡可能降低混雜因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

阿扎司瓊是近年來臨床上使用較為廣泛的特異性5-HT受體拮抗劑，主要藥理作用是預(yù)防惡心嘔吐作用，但有研究報(bào)道阿扎司瓊能夠阻滯大鼠神經(jīng)細(xì)胞的鈉通道，同時(shí)抑制兒茶酚胺的釋放和攝取，起到一定程度鎮(zhèn)痛作用。本研究中A組患者注射痛發(fā)生率明顯低于C組，提示使用阿扎司瓊預(yù)處理能一定程度降低注射痛發(fā)生率，兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。

馬慶杰等[10]研究表明使用帕瑞昔布鈉預(yù)處理能降低全麻患者羅庫溴銨注射痛發(fā)生率，該研究在麻醉誘導(dǎo)前分別使用帕瑞昔布鈉40 mg和20 mg進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉40 mg防治羅庫溴銨注射痛效果優(yōu)于20 mg。毛珊珊等[11]研究表明使用布托啡諾預(yù)處理能降低全麻患者羅庫溴銨注射痛發(fā)生率，該研究中采用布托啡諾10μg/kg、20μg/kg、30μg/kg進(jìn)行預(yù)處理，通過評(píng)估注射痛發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率綜合評(píng)估布托啡諾預(yù)處理效果，發(fā)現(xiàn)布托啡諾20μg/kg預(yù)處理防治羅庫溴銨注射痛效果最理想。

樣本量較少、阿扎司瓊劑量單一、注射痛評(píng)價(jià)指標(biāo)單一、均未本研究不足之處，下一步需要增加樣本量、增加阿扎司瓊劑量分組，進(jìn)一步證實(shí)阿扎司瓊預(yù)處理防治羅庫溴銨注射痛效果，并與其他明確能防治羅庫溴銨注射痛藥物進(jìn)行效果比較。

綜上所述，阿扎司瓊預(yù)處理能降低羅庫溴銨注射痛發(fā)生率，但不增加術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率。