趙丹 龐夏玲 高曉燕 朱靜 邱玉芬 梁汝英 張連英 蒙丹華 韋秋芬

新生兒心包積氣是新生兒肺氣漏的一種罕見(jiàn)形式，發(fā)生張力性心包積氣時(shí)，氣體在心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力，導(dǎo)致心室、心房擴(kuò)張，每搏輸出量降低，引起心排血量和血壓降低等，可引發(fā)危及生命的心包壓塞。一旦進(jìn)展為心包壓塞，其病死率高達(dá)70%～80%[1]，嚴(yán)重威脅患兒生命。新生兒心包積氣國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，關(guān)于早產(chǎn)兒心包積氣的研究更少。本文報(bào)道1例早產(chǎn)兒心包積氣的臨床特征和診治經(jīng)過(guò)，并對(duì)早產(chǎn)兒心包積氣相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在總結(jié)早產(chǎn)兒心包積氣的病因、臨床特征和診治方法，為臨床及時(shí)有效治療心包積氣提供參考。

1 臨床資料

患兒，男，出生后22 min，因“早產(chǎn)后體重低伴氣促22 min”于2020年2月16日從產(chǎn)科轉(zhuǎn)入NICU?；純合档?胎第1產(chǎn)，胎齡28+5周，出生體重1 140 g。因“完全性前置胎盤(pán)伴出血”剖宮產(chǎn)娩出，胎膜早破2 d，羊水血性，有腥臭異味，臍帶繞頸1周，胎盤(pán)未見(jiàn)異常，Apgar評(píng)分1 min 8分（呼吸、肌張力各扣1分），5 min、10 min均為9分（呼吸扣1分）；出生后給予常規(guī)復(fù)蘇，無(wú)正壓通氣史。生后不久出現(xiàn)氣促伴有吸凹征，在T組合面罩給氧下轉(zhuǎn)入NICU?；純耗赣H30歲，孕產(chǎn)史無(wú)特殊；產(chǎn)時(shí)無(wú)發(fā)熱，否認(rèn)妊娠期高血壓、糖尿病史；產(chǎn)前已使用足療程地塞米松。入院查體：體溫36℃，脈搏 130次/min，呼吸 58次/min，血壓 49/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度為88%，早產(chǎn)兒外貌，前囟平軟，口周無(wú)紫紺，呼吸欠規(guī)則，可見(jiàn)吸凹征，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，無(wú)雜音；腹平軟，肝右肋下1 cm可捫及，質(zhì)軟，脾未及，肢端稍涼，四肢肌張力偏低。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.12，PaCO265.1 mmHg，PaO2184.0 mmHg，乳酸 3.6 mmol/L，BE-8.3 mmol/L。血常規(guī)、CRP、肝腎功能、FPG、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常。入院后予置暖箱保暖，心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)，予經(jīng)鼻間歇無(wú)創(chuàng)正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV），參數(shù)：吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）/呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）19/6 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）0.4，呼吸頻率45次/min，肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）200 mg/kg氣管內(nèi)滴入，咖啡因興奮呼吸中樞，臍動(dòng)、靜脈置管，患兒呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重，予連接呼吸機(jī)輔助通氣（初始參數(shù)：壓力控制模式，PIP/PEEP 20/6 cmH2O，呼吸頻率45次/min，F(xiàn)iO20.4）。心臟彩超顯示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉，左心室收縮功能稍差（射血分?jǐn)?shù)為55%）。X線胸片顯示：肺野中帶可見(jiàn)小斑片狀密度增高模糊影，心影周圍可見(jiàn)弧形透亮影，以左側(cè)明顯，考慮心包積氣可能（圖1a）。心胸外科會(huì)診：血壓正常，心臟超聲除外心包壓塞，建議暫保守治療。予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，暫禁食，胃腸減壓，記錄24 h出入量，定期復(fù)查血?dú)夥治觥線胸片及心臟超聲等。2 h后呼吸情況逐漸好轉(zhuǎn)，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。生后第3天復(fù)查X線胸片，心包積氣消失（圖1b）。7 d后拔除氣管插管，改為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure,nCPAP）（PEEP 6 cmH2O，F(xiàn)iO20.3），第31天完全停氧，糾正胎齡36+5周治愈出院。最終診斷：心包積氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；早產(chǎn)極低出生體重適于胎齡兒。出院時(shí)新生兒頭顱MRI，眼底、聽(tīng)力及新生兒疾病篩查均未見(jiàn)明顯異常。糾正胎齡24個(gè)月時(shí)隨訪，神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育與同齡兒相仿。

圖1 患兒生后第1、3天X線胸片（a：第1天；b：第3天）

2 討論

以“早產(chǎn)兒”“新生兒”“心包積氣”和“preterm”、“newborn”“pneumopericardium”為關(guān)鍵詞，分別對(duì)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed）及Embase生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)自1980年1月至2021年7月收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共檢索到43篇，經(jīng)篩選，最終納入早產(chǎn)兒心包積氣相關(guān)文獻(xiàn)26篇，其中國(guó)內(nèi)4篇4例[1-4]，國(guó)外22篇30例[5-26]，加上本例共35例早產(chǎn)兒心包積氣患兒，對(duì)其出生胎齡、性別、出生體重、原發(fā)基礎(chǔ)疾病、心包積氣發(fā)生時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否合并心包壓塞、確診方法、治療措施以及結(jié)局等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒平均胎齡為31+3周，其中＜28周6例，28～32周14例，＞32周13例；男27例，女6例，未描述性別2例。出生體重為570～3 600 g（中位數(shù)為1 600g）。早產(chǎn)兒心包積氣早期臨床表現(xiàn)血氧飽和度下降或發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等；26例（74.3%）合并心包壓塞，9例（25.7%）未出現(xiàn)心包壓塞，9例（25.7%）死亡患兒均合并有心包壓塞癥狀。心包積氣發(fā)生前的呼吸支持方式有鼻導(dǎo)管吸氧3例，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣7例，有創(chuàng)通氣24例，未描述1例。35例患兒X線胸片均提示心包積氣，其中5例進(jìn)行光透照試驗(yàn)（陽(yáng)性4例），7例行心臟超聲檢查（陽(yáng)性3例，4例因氣體干擾無(wú)法診斷）。14例患兒未行心包穿刺術(shù)，治愈出院11例；15例患兒行心包穿刺術(shù)，治愈出院12例；另6例文獻(xiàn)中未描述治療措施，治愈出院3例。

近年來(lái)，隨著產(chǎn)前類固醇激素的應(yīng)用、早產(chǎn)兒診療水平提高及保護(hù)性肺通氣策略的廣泛應(yīng)用，心包積氣在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較前有所降低[1]。胎齡＜28周的超早早產(chǎn)兒病死率最高，因其各個(gè)臟器發(fā)育不成熟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，使得早產(chǎn)兒心包積氣救治難度大。心包積氣多發(fā)生于需要呼吸支持的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，最常見(jiàn)的病因是出生時(shí)復(fù)蘇或機(jī)械通氣。新生兒心包積氣在極低出生體重兒中的發(fā)病率約2%，在未給予PS的需要呼吸支持的極低出生體重兒為3.5%[27]。此外，產(chǎn)時(shí)心肺復(fù)蘇正壓通氣時(shí)壓力過(guò)高、氣管插管操作不當(dāng)、胸腔穿刺損傷、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)設(shè)定的吸氣峰壓過(guò)高等醫(yī)源性因素也是導(dǎo)致心包秋氣的因素之一[28]。本例心包積氣早產(chǎn)兒在生后3 h時(shí)X線胸片檢查提示心包積氣，該患兒為男性，合并早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、應(yīng)用PS治療、氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等心包積氣的高危因素，因此，很難判斷患兒是否為自發(fā)性心包積氣。Trujillo等[29]認(rèn)為肺泡由于過(guò)度充氣膨脹而破裂后，氣體可導(dǎo)致胸膜破裂，引起氣胸，積聚在縱隔可形成縱隔氣腫，或從肺靜脈區(qū)解剖上的薄弱部位進(jìn)入心包壁層和臟層之間的心包腔形成心包積氣。

心包積氣可分為原發(fā)性心包積氣和繼發(fā)性心包積氣兩種形式。原發(fā)性心包積氣多為自發(fā)性，單發(fā)較多，無(wú)機(jī)械通氣史，不合并氣胸等肺氣漏表現(xiàn)；一般臨床癥狀較輕，早期缺乏臨床特異性，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，臨床表現(xiàn)多以血氧飽和度下降、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀為主，在X線胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積氣；引起血流動(dòng)力學(xué)改變的心包積氣量取決于游離空氣積聚的速率和總量[13]。繼發(fā)性心包積氣常見(jiàn)于需要機(jī)械通氣的呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，多合并有氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及皮下氣腫等肺氣漏綜合征表現(xiàn)，多為張力性心包積氣，進(jìn)展為心包壓塞時(shí)，可出現(xiàn)血壓驟降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)甚至心臟停搏等心臟失代償?shù)谋憩F(xiàn)，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變及心包壓塞癥狀，應(yīng)立即經(jīng)劍突行超聲引導(dǎo)下心包穿刺，必要時(shí)留置心包引流管負(fù)壓吸引。

診斷心包積氣主要通過(guò)X線胸片、光透照試驗(yàn)和超聲檢查這3種方法。目前臨床上主要通過(guò)胸部正位片確診心包積氣，X線胸片上通常典型表現(xiàn)為“暈輪”征，即在心影周圍可見(jiàn)一連續(xù)的環(huán)狀條帶氣影，但其范圍在壁層心包以內(nèi)，向上延伸未超出大血管[28]。部分病例從X線胸片上難以區(qū)分心包積氣和縱隔積氣，心包積氣時(shí)心臟下緣仍可見(jiàn)空氣透亮影，縱隔積氣時(shí)X線胸片上環(huán)狀條帶將延伸至大血管根部以上[28]。近年來(lái)，隨著肺超聲應(yīng)用的推廣，超聲檢查可以更方便、快捷地診斷氣胸[30]，但超聲診斷肺氣漏仍存在一定的局限性，設(shè)備的分辨率及操作者水平對(duì)結(jié)果的呈現(xiàn)和判讀也有影響。本研究中有7例進(jìn)行床旁超聲檢查，僅3例診斷心包積氣，其他4例因受氣體對(duì)超聲成像干擾，未能診斷心包積氣。盡管如此，心臟超聲對(duì)心功能的評(píng)估及心包壓塞的診斷發(fā)揮著重要作用，尤其是疑似心包積氣合并心包壓塞時(shí)，心臟超聲可以在床旁快速、直接地評(píng)估心臟大小及心功能情況，引導(dǎo)心包穿刺術(shù)。因此，心臟超聲在一定程度上可以診斷心包積氣，準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能，及時(shí)診斷心包壓塞，避免盲目心包穿刺術(shù)，同時(shí)減少外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)。

是否采取侵入性手術(shù)或穿刺取決于是否存在明顯的心臟壓塞臨床征象。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)合并其他肺氣漏的表現(xiàn)時(shí)，即使無(wú)心包壓塞或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，應(yīng)積極通過(guò)心包穿刺術(shù)來(lái)處理心包積氣，因?yàn)椴∏闃O有可能進(jìn)展為致命的心包壓塞[23]。近年來(lái)，未行心包穿刺術(shù)的心包積氣亦可自行吸收的案例報(bào)道逐漸增加，而心包積氣的管理策略重心也逐步轉(zhuǎn)向保守治療，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)心包壓塞癥狀的患兒。因?yàn)樾陌┐绦g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，超聲定位時(shí)受氣體干擾[9，11，13]，無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確定位，易因操作損傷引起血?dú)庑?，或?qū)е滦募?、冠狀?dòng)脈、肺部以及膈肌等損傷，出現(xiàn)心律失常、血?dú)庑厣踔了劳龅炔涣冀Y(jié)局。早期對(duì)患兒積極進(jìn)行心包穿刺術(shù)抽吸氣體預(yù)防心包壓塞的做法可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，增加心包穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

為此，心包積氣時(shí)心包穿刺術(shù)治療選擇時(shí)機(jī)的流程可總結(jié)為：當(dāng)心包積氣合并有嚴(yán)重氣胸時(shí)，需要行胸腔穿刺術(shù)緩解氣胸癥狀，如進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)閉式引流后，仍出現(xiàn)心包壓塞癥狀，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)。如不合并氣胸等其他肺氣漏的患兒，無(wú)心包壓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可考慮暫時(shí)保守治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化，及時(shí)完善床旁心超及X線胸片，一旦出現(xiàn)血壓驟降、頸靜脈怒張、心音微弱等心包壓塞癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)。

綜上所述，心包積氣是新生兒肺氣漏的罕見(jiàn)表現(xiàn)，早產(chǎn)兒心包積氣一旦合并心包壓塞，病死率高，應(yīng)引起重視。當(dāng)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)時(shí)，首先考慮保守治療，避免過(guò)度治療。