靜脈利多卡因復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜在超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用

黃桂娟，伍家彬，冉鑫，周述芝

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637100；2.雅安市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 雅安 625000）

超聲胃鏡檢查的廣泛開展為消化道疾病的診斷與治療提供了新的途徑[1]。目前，超聲胃鏡檢查多選擇丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)靜。但超聲胃鏡檢查時間較長，大劑量使用丙泊酚容易導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，且注射痛發(fā)生率較高。有研究[2-5]表明，靜脈使用利多卡因可以安全有效地減輕炎癥反應(yīng)與圍手術(shù)期內(nèi)臟痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少丙泊酚及阿片類藥物消耗，并加速腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。本研究旨在探索靜脈使用利多卡因復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜在超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月－2020年7月行超聲胃鏡檢查的患者62例，年齡28～64歲，平均（53.16±8.08）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）21.00～30.00 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級至Ⅲ級，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為丙泊酚+利多卡因組（L 組）與丙泊酚+生理鹽水組（P組），每組31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過雅安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者均禁食8 h，禁飲2 h。建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量4 L/min），監(jiān)測心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。L組先靜脈推注利多卡因1.0 mg/kg，然后以1.0 mg/（kg·h）持續(xù)泵注。P 組以相同方式接受等容量的生理鹽水。兩組患者均給予丙泊酚1.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，直到改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observer's assessment of alertness/sedation scale，MOAA/S）評分≤3分（MOAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)：5 分：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏；4 分：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍；3分：大聲呼喊或反復(fù)呼喊姓名才有反應(yīng)；2分：對輕微的推動或振動有反應(yīng)；1 分：在斜方肌部位擠壓時對疼痛刺激有反應(yīng)；0 分：對疼痛刺激無反應(yīng)），開始胃鏡進(jìn)鏡操作。如果MOAA/S＞3 分或嘗試內(nèi)鏡進(jìn)鏡失敗，術(shù)中根據(jù)檢查進(jìn)度、血流動力學(xué)改變及患者體動反應(yīng)，每次追加丙泊酚0.5 mg/kg。檢查過程中，如HR＜50 次/min，靜脈給予阿托品0.2～0.3 mg；收縮壓低于術(shù)前80%或90 mmHg時，靜脈使用間羥胺；SpO2＜90%時用面罩輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、胃鏡插入時（T3）、退鏡時（T4）的HR、MAP和SpO2。記錄兩組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、追加劑量、總量、完全蘇醒時間（檢查結(jié)束至輕拍喚醒，能自報(bào)姓名或生日，無定向力障礙）、低血壓（收縮壓低于術(shù)前80%或90 mmHg）、心動過緩（HR＜50 次/min）、低氧血癥（SpO2＜90%，時間＞10 s）、惡心嘔吐、丙泊酚注射痛、嗆咳、術(shù)后咽喉部疼痛和腹痛等并發(fā)癥發(fā)生率及內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度（A=非常滿意；B=滿意；C=不滿意；D=非常不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；組間等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較；組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征變化比較

兩組患者T2、T3和T4時點(diǎn)的HR 較T1時點(diǎn)減慢，MAP 較T1時點(diǎn)降低（P＜0.05）。兩組患者在各時點(diǎn)HR、MAP 和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs changes at various times points between the two groups （±s）

表2 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs changes at various times points between the two groups （±s）

注：?與T1時點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別HR/（次/min）L組（n=31）P組（n=31）t值P值MAP/mmHg L組（n=31）P組（n=31）t值P值SpO2/%L組（n=31）P組（n=31）t值P值T1 T2 T3 T4 75.42±8.56 75.04±9.02 0.71 0.889 70.52±7.64?67.57±6.53?0.44 0.197 72.90±10.23?74.14±10.63?0.38 0.703 73.30±8.48?69.04±9.33?0.80 0.085 96.28±11.95 95.28±11.83 0.27 0.787 85.90±9.91?82.14±10.40?1.19 0.237 79.47±10.78?76.52±12.30?0.82 0.413 86.90±11.04?86.14±8.99?0.24 0.808 98.00±1.34 96.90±2.11 2.00 0.053 98.38±1.07 97.85±1.49 0.11 0.199 98.42±1.20 97.66±1.68 1.68 0.100 97.52±1.74 96.57±2.31 1.50 0.140

2.2 兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時間比較

L 組和P 組丙泊酚誘導(dǎo)劑量、追加劑量、總量及平均用量分別為（100.08±14.69）和（118.07±27.35）mg、（73.54±36.34）和（127.52±92.24）mg、（166.04±27.17） 和（244.30±95.05） mg、（5.86±2.67）和（7.44±1.80）mg/（kg·h），L 組明顯少于P組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L組完全蘇醒時間明顯短于P組[（3.24±1.04）和（4.76±0.99）min]，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者丙泊酚用量及完全蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol and complete recovery time between the two groups （±s）

表3 兩組患者丙泊酚用量及完全蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol and complete recovery time between the two groups （±s）

組別L組（n=31）P組（n=31）t值P值丙泊酚誘導(dǎo)劑量/mg 100.08±14.69 118.07±27.35 2.54 0.016丙泊酚追加劑量/mg 73.54±36.34 127.52±92.24 2.49 0.019丙泊酚總量/mg 166.04±27.17 244.30±95.05 3.62 0.001平均丙泊酚用量/[mg/（kg·h）]5.86±2.67 7.44±1.80 2.24 0.030完全蘇醒時間/min 3.24±1.04 4.76±0.99 4.84 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

L組低血壓、低氧血癥、丙泊酚注射痛和嗆咳發(fā)生率均明顯低于P 組（P＜0.05）。其中，L 組2 例發(fā)生低血壓，P 組8 例發(fā)生低血壓，均使用間羥胺后改善；L 組1 例發(fā)生低氧血癥，使用托下頜后改善，P組8例發(fā)生低氧血癥，均在托下頜無效后使用面罩輔助通氣改善；L 組4 例發(fā)生嗆咳，P 組12 例發(fā)生嗆咳，均通過追加丙泊酚加深鎮(zhèn)靜。兩組患者心動過緩、咽喉部疼痛和腹痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無惡心嘔吐發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of incidence of complications between the two groups n（%）

2.4 兩組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較

L 組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度明顯較P 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 例（%）Table 5 Comparison of endoscopist satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

利多卡因通過作用于N-甲基-D-天冬氨酸（Nmethyl-D-aspartate，NMDA）受體來減少炎性細(xì)胞因子釋放，防止痛覺過敏和中樞敏感化，進(jìn)而減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用[6]。丙泊酚因起效迅速和恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣泛用于無痛內(nèi)鏡檢查中，但其呼吸與循環(huán)抑制以及注射痛等發(fā)生率也相對較高。FORSTER等[7]研究表明，靜脈利多卡因復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜用于無痛胃腸鏡中，可增加呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，從而改善通氣，降低低氧血癥的發(fā)生率。

有研究[8-10]表明，靜脈注射利多卡因的劑量為1.0～2.5 mg/kg，丙泊酚用量隨利多卡因劑量增加而減少，兩者存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，靜脈使用利多卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時，應(yīng)注意利多卡因的不良反應(yīng)及其最佳使用劑量。本研究選擇靜脈推注利多卡因，誘導(dǎo)劑量為1.0 mg/kg，維持劑量為1.0 mg/（kg·h），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在超聲胃鏡檢查中靜脈推注利多卡因，可有效減少術(shù)中丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間。本研究使用的1.0 mg/kg利多卡因與LIU等[11]使用的1.5 mg/kg利多卡因研究結(jié)果相似，表明：1.0 mg/kg利多卡因用于無痛內(nèi)鏡檢查，不僅有效，而且更加安全。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)后兩組患者血壓都降低，分析原因?yàn)椋豪嗫ㄒ虻臄U(kuò)血管作用抵消了丙泊酚用量減少帶來的循環(huán)穩(wěn)定；也可能與無痛超聲胃鏡檢查患者禁食禁飲時間較長以及門診患者術(shù)前補(bǔ)液不充分有關(guān)。靜脈利多卡因復(fù)合丙泊酚麻醉，可降低術(shù)中低血壓、低氧血癥、丙泊酚注射痛與嗆咳發(fā)生率，患者蘇醒快，內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度高，這與文獻(xiàn)[11-16]報(bào)道一致。

丙泊酚在靜脈使用時所產(chǎn)生的注射痛，是主要的不良反應(yīng)之一，注射痛的產(chǎn)生，可能與血管的粗細(xì)程度有關(guān)，血管較細(xì)者疼痛發(fā)生率相對較高[17]。JALOTA等[18]對177項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果表明：使用直徑較大的手部靜脈，可有效減輕丙泊酚產(chǎn)生的注射痛。SCOTT等[19]指出，注射速度也是引起丙泊酚注射痛的因素之一，慢速注射比快速注射會引起更多的疼痛。本研究表明：靜脈使用利多卡因進(jìn)行預(yù)處理，可有效減輕丙泊酚所引起的注射痛，這一結(jié)果與EUASOBHON等[20]的研究結(jié)果一致。

本研究也存在局限性，如：本研究定義MOAA/S ≤3 分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，與文獻(xiàn)[11，16]定義的鎮(zhèn)靜目標(biāo)MOAA/S ≤1 分或2 分有差異。由此可見，使用MOAA/S來判斷患者的鎮(zhèn)靜深度過于主觀。如果將腦電雙頻指數(shù)作為監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)，可能更加具有說服力。

綜上所述，靜脈推注利多卡因可有效減少超聲胃鏡檢查中丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度更高，值得臨床推廣。