楊 曉，莫國偉，王 昕

內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷會(huì)影響半月板環(huán)形張力，使半月板向四周脫位，損傷軟骨，減小關(guān)節(jié)間隙，最終將大大加速膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1]。相較于非手術(shù)治療和半月板部分切除術(shù)，半月板根部修復(fù)術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，甚至不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。目前半月板根部修復(fù)術(shù)主要包括經(jīng)脛骨拉線修復(fù)術(shù)和帶線錨定修復(fù)術(shù)，前者往往采用垂直褥式縫合技術(shù)，術(shù)中操作復(fù)雜，且縫線易松弛，半月板固定不牢固，而后者對(duì)于骨質(zhì)疏松者，錨定易松動(dòng)，固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較大。關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，半月板固定穩(wěn)固。2018年6月～2019年12月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療34例內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，男13例，女21例，年齡52～68(56.4±4.5)歲。查體：膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙壓痛，有不同程度的跛行，Akmese征陽性。MRI檢查顯示：矢狀位上和橫軸位上內(nèi)側(cè)半月板后根部可見彌漫性高信號(hào)區(qū)域；冠狀位上內(nèi)側(cè)半月板后根部可見線形或帶狀高信號(hào)區(qū)域，內(nèi)側(cè)半月板外緣明顯突出脛骨平臺(tái)。致傷原因：急性扭傷23例，慢性損傷11例。傷后至手術(shù)時(shí)間2周～8個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，大腿外側(cè)放置手術(shù)床擋板，于患肢大腿部置驅(qū)血帶，行膝關(guān)節(jié)鏡前外和前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)半月板后根部撕裂情況。用12號(hào)針頭經(jīng)皮行膝內(nèi)側(cè)副韌帶的拉花松解技術(shù)，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大。選定復(fù)位點(diǎn)，用刮匙和磨頭新鮮化復(fù)位點(diǎn)周圍骨床部位及半月板撕裂面。將45°前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器置入內(nèi)側(cè)半月板后根部附著點(diǎn)，在脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)做1 cm 切口，使用導(dǎo)向器打入2.0 mm克氏針定位后再改用4.5 mm空心鉆做脛骨隧道，應(yīng)用PDS線及縫合鉤于半月板撕裂邊緣5 mm垂直半月板過線后，引入單根對(duì)折雙股強(qiáng)生MB66高強(qiáng)不可吸收線套扎，再將套扎后的2根MB66尾線用抓線鉗通過脛骨隧道取出，并于脛骨前內(nèi)側(cè)表面穿過帶袢鋼板，在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂緣進(jìn)入準(zhǔn)備好的脛骨骨道周圍骨床后拉緊打結(jié)固定，確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根部的緊張度。C臂機(jī)透視確認(rèn)脛骨前內(nèi)側(cè)微型鋼板緊貼骨面，固定穩(wěn)定后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后即刻佩帶可調(diào)式膝關(guān)節(jié)外固定支具，拄雙拐，禁止負(fù)重，進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝泵鍛煉，每次30 s,200 次/d。術(shù)后第2天增加鍛煉強(qiáng)度，每次45 s,200 次/d。可調(diào)式膝關(guān)節(jié)外固定支具先調(diào)至0°完全伸直位固定2周；第3周再調(diào)至0°～30°，進(jìn)行漸進(jìn)性屈膝練習(xí)，每周增加15°；6周后去除支具，拄單拐開始部分負(fù)重行走；8周后棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Kellgren-Lawrence分級(jí)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后切口甲級(jí)愈合，無下肢深靜脈血栓及切口延遲愈合、不愈合情況。1例出院后未按康復(fù)計(jì)劃實(shí)施康復(fù)，術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，經(jīng)正規(guī)康復(fù)鍛煉后恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，32例負(fù)重行走時(shí)均無跛行，步態(tài)正常，均可負(fù)重屈膝90°，不負(fù)重屈膝120°；2例負(fù)重行走時(shí)仍有輕度跛行，均可負(fù)重屈膝80°，不負(fù)重屈膝110°，此2例患者術(shù)前MRI均提示有不同程度髕骨軟骨炎。術(shù)后定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片，34例患者均未發(fā)生內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，1例術(shù)后6個(gè)月時(shí)提示微型鋼板松動(dòng)。IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分術(shù)后3、6、12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)； Kellgren-Lawrence分級(jí)手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；見表1。末次隨訪時(shí)，34例膝關(guān)節(jié)屈曲110°～135°，伸直0°～5°。

典型病例見圖1～4。

表1 手術(shù)前后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Kellgren-Lawrence分級(jí)比較(n=34)

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，其發(fā)病率約占半月板撕裂的10.1%～27.8%[2],包括后根部的撕脫以及1 cm以內(nèi)的放射狀撕裂。目前內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的修補(bǔ)方法主要有兩種：① 經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)：建立脛骨隧道后，骨髓干細(xì)胞等因子能夠通過隧道釋放，從而刺激半月板愈合，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)展[3]，但往往采用垂直褥式縫合技術(shù)，術(shù)中操作復(fù)雜，且縫線易松弛，半月板固定不牢固，對(duì)骨質(zhì)有一定損傷。② 帶線錨定修復(fù)術(shù)：為根部原位固定，無需開通脛骨隧道，骨質(zhì)損傷較經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)更小，但對(duì)于骨質(zhì)疏松者，錨定易松動(dòng)，固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較大。

單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的優(yōu)點(diǎn)：① 縫合鉤只穿過半月板一針，過線方便，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短。② 采用強(qiáng)生不可吸收線，該線直徑粗，雙股后不易切割半月板，且套扎后越拉越緊，使縫線與半月板固定穩(wěn)固，不易導(dǎo)致縫合失敗。③ 對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷并伴有膝內(nèi)翻患者，單純修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根部無需截骨矯形，損傷小，恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分術(shù)后3、6、12個(gè)月均高于術(shù)前，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

圖1 患者，男，57歲，右膝內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，采用關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，冠狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板體部外凸征，內(nèi)側(cè)半月板根部裂隙征， 橫軸位顯示內(nèi)側(cè)半月板根部裂隙征，矢狀位顯示內(nèi)側(cè)半月根部鬼影征；B．術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查明確右膝內(nèi)側(cè)半月板根部完全撕裂，且為陳舊性；C.術(shù)中縫合固定后右膝內(nèi)側(cè)半月板根部；D.術(shù)后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內(nèi)側(cè)半月板根部 圖2 患者，女，61歲，左膝內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，采用關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，冠狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板體部輕度外凸征，橫軸位顯示內(nèi)側(cè)半月根部裂隙征不明顯，矢狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板根部鬼影征不明顯；B．術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查明確左膝內(nèi)側(cè)半月板根部完全撕裂，為近期新鮮撕裂；C.術(shù)中縫合固定后左膝內(nèi)側(cè)半月板根部;D.術(shù)后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內(nèi)側(cè)半月板根部 圖3 患者，女，66歲，左膝內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，采用關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,冠狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板體部外凸征，橫軸位顯示內(nèi)側(cè)半月根部裂隙征明顯，矢狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板根部鬼影征不明顯；B.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查明確左膝內(nèi)側(cè)半月板根部完全撕裂，為近期新鮮撕裂；C.術(shù)中縫合固定后左膝內(nèi)側(cè)半月板根部；D.術(shù)后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內(nèi)側(cè)半月板根部 圖4 患者，女，56歲，右膝內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，采用關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，冠狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板體部外凸征明顯，橫軸位顯示內(nèi)側(cè)半月板根部裂隙征不明顯，矢狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板根部鬼影征明顯；B．術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查明確右膝內(nèi)側(cè)半月板根部大部分撕裂，僅少許相連，為近期新鮮撕裂；C.術(shù)中縫合固定后右膝內(nèi)側(cè)半月板根部;D.術(shù)后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內(nèi)側(cè)半月板根部

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下單針套扎法結(jié)合經(jīng)脛骨拉線修復(fù)技術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究的局限性：① 隨訪時(shí)間短，病例數(shù)少，今后需加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，獲得更多中期及遠(yuǎn)期的隨訪數(shù)據(jù)。② 為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和觀察偏倚，今后將增加隨機(jī)對(duì)照研究，以更精確地了解該技術(shù)的臨床療效。