3種內固定方式治療鎖骨近端骨折的療效比較

李 亮，楊三華，楊 展，馬成志，吳洪曉，韓曉川

鎖骨近端骨折是指發(fā)生在鎖骨內側1/3部分的骨折，臨床少見，僅占鎖骨骨折的2%～3%[1]。鎖骨近端骨折常采用Edinburgh分型，其中EdinburghⅠB 型骨折為有3 cm明顯移位的鎖骨近端骨折，其治療方式現(xiàn)仍存在爭議[2]。2018年7月～2019年11月，我們采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板、雙微型鋼板與記憶合金環(huán)抱器治療34例Edinburgh ⅠB型鎖骨近端骨折患者，本研究比較3種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，按照內固定方式不同將患者分為反置組(采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板固定，9例)、微型組(采用雙微型鋼板固定，12 例)、環(huán)抱器組(采用記憶合金環(huán)抱器固定，13 例)。① 反置組: 男7例，女2例，年齡22～64(43.34±23.21)歲。左側2例，右側7例。Edinburgh分型：ⅠB1型3例，ⅠB2型6例。致傷原因:交通事故傷6例，墜落傷2例，其他傷1例。傷后至手術時間2～9 d。② 微型組：男9例，女3例，年齡21～62(43.87±22.67)歲。左側2例，右側10例。Edinburgh分型：ⅠB1型4例，ⅠB2型8例。致傷原因:交通事故傷7例，墜落傷3 例，其他傷2例。傷后至手術時間2～8 d。③ 環(huán)抱器組：男11例，女2例，年齡19～65(45.76±23.31)歲。左側3例，右側10例。Edinburgh分型：ⅠB1型4例，ⅠB2型9例。致傷原因:交通事故傷6例，墜落傷5例，其他傷2例。傷后至手術時間2～9 d。3組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)東營市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呱碁┮误w位。沿鎖骨表面以骨折端為中心逐層切開至骨膜，由外向內至鎖骨內側端并顯露胸鎖關節(jié)，骨膜下剝離，充分顯露骨折斷端。清理斷端軟組織后,直視下復位骨折端，必要時采用可吸收縫線進行捆扎或使用克氏針進行臨時固定。① 反置組:將同側鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板反轉180°后置于鎖骨近端上方，遠端及近端骨塊予以3～4枚螺釘固定，使用可吸收縫線將小骨塊進行捆綁。② 微型組：復位骨折后于鎖骨上方及前方根據(jù)近端骨塊長度置入2塊厚度為1.5 mm或1.8 mm的T形或L形微型鋼板，注意螺釘不能進入胸鎖關節(jié)間隙。③ 環(huán)抱器組：選用比鎖骨直徑小約10%、長度至少超過鎖骨骨干直徑4倍規(guī)格的環(huán)抱器，其中環(huán)抱臂固定的范圍約為鎖骨周長的2/3。將環(huán)抱器置于無菌冰鹽水中浸泡約5 min，待每個環(huán)抱臂充分撐開后將環(huán)抱器置入骨折斷端，實現(xiàn)環(huán)抱臂的均勻固定，固定滿意后用40～50 ℃溫熱無菌鹽水濕敷使環(huán)抱臂升溫，以加速環(huán)抱器記憶并復原。

1.3 術后處理3組均常規(guī)頸腕帶懸吊肩關節(jié)制動。3組術后鍛煉方向相同：術后1～2 d無明顯疼痛時即行患肢手指、肘關節(jié)屈伸、前臂旋轉及患肢肩關節(jié)鐘擺樣功能鍛煉；術后3周開始行上肢外展及聳肩等功能鍛煉；術后4～6周可適當行抬、舉活動鍛煉；當X線片顯示有連續(xù)性骨痂形成、骨折線模糊時，患者可逐漸恢復正常的肩關節(jié)負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價① 術后并發(fā)癥發(fā)生情況,骨折愈合情況(術后開始工作時間、骨折愈合時間)。② 采用肩關節(jié)Constant-Murley評分、疼痛VAS評分、臂肩手功能障礙(DASH)評分、肩關節(jié)活動度評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18 個月。

2.1 3組術后并發(fā)癥發(fā)生情況微型組1例出現(xiàn)螺釘退釘現(xiàn)象，因未影響生活，故未作特殊處理。3組均無神經(jīng)血管損傷、感染、內固定斷裂和失效等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 3組骨折愈合情況比較① 術后開始工作時間：反置組、微型組、環(huán)抱器組分別為 7～9(8.26±1.20)、7～10(8.44±1.28)、7～10(8.38±1.48)周，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② 骨折愈合時間：反置組、微型組、環(huán)抱器組分別為 16～28(23.02±6.22)、17～28(23.82±7.66)、18～29(24.47±6.07)周，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 3組療效評價指標比較見表1。Constant-Murley評分、肩關節(jié)活動度、疼痛VAS評分、DASH評分：① 術后2周：反置組均明顯優(yōu)于微型組和環(huán)抱器組(P<0.05)。② 術后6個月：3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 3組典型病例見圖1～9。

3 討論

3.1 鎖骨近端解剖結構特點鎖骨近端與胸骨柄形成鞍狀的胸鎖關節(jié)，位置表淺，周圍軟組織較少，后側緣與胸骨柄后側緣相連續(xù)，同時與第 1 肋形成較小面積的吻合關系。另外，內側有與胸鎖關節(jié)囊緊密相連并且?guī)缀醺采w了關節(jié)外鎖骨近端范圍的肋鎖韌帶，鎖骨近端在冠狀位上的穩(wěn)定主要依賴于肋鎖韌帶的結構完整。當發(fā)生骨折時，鎖骨近端在胸鎖乳突肌的牽拉作用向后上移位，而又因為上肢重量和胸大肌的作用使其遠端向內下移位，鎖骨下肌的痙攣收縮使骨折斷端重疊。這些特殊的局部解剖特點使鎖骨的生物力學環(huán)境復雜，導致發(fā)生移位的骨折斷端的生物力學極不穩(wěn)定[3]。而且胸鎖關節(jié)的后部有臂叢神經(jīng)、無名動靜脈、頸前靜脈、氣管及食管、胸膜、肺等組織結構，這也增加了鎖骨近端骨折后神經(jīng)和血管損傷的風險[4]。

表1 3組療效評價指標比較

3.2 鎖骨近端骨折內固定物的選擇對于有明顯移位的鎖骨近端骨折，非手術治療難以實現(xiàn)骨折的良好復位和固定，且非手術治療并發(fā)癥較多[5]。因此，對移位明顯或不穩(wěn)定的鎖骨近端骨折臨床上一般多采用早期手術治療，但目前還沒有一種針對鎖骨近端解剖結構特點而設計的可實現(xiàn)術后可靠內固定物。因此，鎖骨近端骨折手術固定的方法繁多。① 反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板固定：將同側鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板反轉180°后置于鎖骨近端上方，無需廣泛剝離骨膜，且鋼板與鎖骨近端匹配性更好，即使再小的近端骨塊也可以利用不同鎖釘?shù)姆较蛑萌胫辽?～3枚不同方向的鎖定螺釘[6]，避免了內固定跨胸鎖關節(jié)固定，也避免了內側端螺釘對胸鎖關節(jié)及跨關節(jié)固定的干擾[7]。因為胸鎖關節(jié)屬于微動關節(jié)，當內固定跨胸鎖關節(jié)固定時，患者術后早期功能鍛煉可能造成內固定的松脫、斷裂[8]。另外，鎖定鋼板螺釘與鋼板作為一個整體,鋼板無需與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定,使縱向的應力直接傳導到骨折兩端，應力分布得以更加均勻，骨折端固定更加牢固，有利于骨折的愈合。蔣建農(nóng) 等[9]報道，反置鎖定鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板治療鎖骨骨折具有固定可靠、穩(wěn)定性好、患者術后能早期功能鍛煉等優(yōu)點。② 雙微型鋼板固定：雙微型鋼板雖薄但可提供較大的固定強度，在鎖骨近端可保證有2塊互成90°的垂直平面上安放鋼板構建梁性結構，利用不同方向的螺釘提供了可靠固定，能有效降低內固定失敗及復位丟失率[10]。而且，螺釘固定時不涉及胸鎖關節(jié)，不會影響胸鎖關節(jié)的活動，患者術后早期可行肩關節(jié)功能鍛煉[11]。在胸骨和鎖骨進行鉆孔時需要使用限位器以避免損傷骨質后方的神經(jīng)、血管以及臟器等[12]。③ 環(huán)抱器固定：記憶合金環(huán)抱器的鋸齒狀凸起可以有效地控制骨折端的旋轉活動,產(chǎn)生持續(xù)的加壓作用，更利于促進骨折愈合和減少固定后的骨質疏松,使骨折固定變得更加穩(wěn)定，而且固定同樣不涉及胸鎖關節(jié)，患者術后早期可行肩關節(jié)功能鍛煉。本研究中，3組均無神經(jīng)血管損傷、感染、內固定斷裂和失效等并發(fā)癥發(fā)生。術后2周時，反置組各項療效評價指標均明顯優(yōu)于微型組和環(huán)抱器組(P<0.05)，說明反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板更利于患者的早期功能恢復；術后6個月3組各項療效評價指標及骨折愈合情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明3種內固定方式長期觀察臨床效果確切。

綜上所述，采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板、雙微型鋼板與記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨近端骨折均可獲得滿意的臨床效果，但反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板治療更具早期優(yōu)勢。

圖1 患者，男，39歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖2 患者，男，62歲，右側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖3 患者，男，32歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖4 患者，男，32歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用雙微型鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖5 患者，男，46歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用雙微型鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖6 患者，男，53歲，右側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用雙微型鋼板固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖7 患者，男，45歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用記憶合金環(huán)抱器固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖8 患者，男，48歲，右側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用記憶合金環(huán)抱器固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好 圖9 患者，男，42歲，左側鎖骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用記憶合金環(huán)抱器固定 A.術前CT三維重建，顯示鎖骨近端骨折、移位；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定位置良好