中日俄三國醫(yī)療保險制度比較及其啟示

郝子健

（首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院，北京 100070）

引言

近年來，我國老年人口不斷增加，老年人平均預(yù)期壽命不斷延長，伴隨而來的是各種慢性病的發(fā)生，人們的醫(yī)療保障需求逐漸呈現(xiàn)出多層次和多樣化的特點?，F(xiàn)階段，我國雖然已經(jīng)初步建立了保障城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療體系，但還存在著一些問題。醫(yī)療保險制度是關(guān)乎全體國民身體健康和生活幸福的重要保險制度，對于提高勞動生產(chǎn)率、促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展，縮小由于不同群體之間的收入差距帶來的醫(yī)療不公平問題具有不可替代的作用。2021 年4 月7 日，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議上提出，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，社會保障進(jìn)程要不斷推進(jìn)，重點是要減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。會議強調(diào)，要以建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制為切口，不斷探索積累經(jīng)驗，進(jìn)一步鞏固基本醫(yī)療保險的基本保障作用，更好保障人民群眾的健康。

如今，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，都面臨人口不斷老齡化以及人們?nèi)罕姷尼t(yī)療服務(wù)需求不斷擴大等問題。在基本醫(yī)療保險體系改革和發(fā)展方面，有很多發(fā)達(dá)國家發(fā)展較早、經(jīng)驗豐富，也有很多與我國類似的地方值得我國參考和借鑒。本文通過考察分析日俄兩國的醫(yī)療保險制度的建立和改革經(jīng)驗，并結(jié)合我國的國情和實際需要，提出適合我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體系改革建設(shè)的方向與建議。

一、我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險制度解析

雖然我國的基本醫(yī)療保險制度發(fā)展已經(jīng)取得了一定的成效，但仍然存在提高統(tǒng)籌層次難度大、醫(yī)療資源分配不均，以及醫(yī)療保障可持續(xù)性不足等方面的問題。統(tǒng)籌層次越高、醫(yī)療保險能覆蓋的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的居民越多，制度設(shè)立越要符合公平性的原則，同時對社會醫(yī)療風(fēng)險的的抵御和化解能力也要越強。經(jīng)過幾年的不斷試點和改革，目前我國部分省市已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以省級為單位的統(tǒng)籌。但在資金征繳和發(fā)放上還沒有完全實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，各省市統(tǒng)籌進(jìn)度不一，當(dāng)居民跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)時，系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移比較混亂，這不利于統(tǒng)籌層次的進(jìn)一步提高。此外，我國的醫(yī)療資源在地區(qū)和不同醫(yī)院之間分配不均，經(jīng)濟發(fā)展較好地區(qū)醫(yī)療資源較經(jīng)濟較不發(fā)達(dá)地區(qū)集中，且醫(yī)療資源大多集中在三甲醫(yī)院，本來應(yīng)該承擔(dān)更多基本醫(yī)療病患的社區(qū)和基層醫(yī)院卻出現(xiàn)了床位空缺的現(xiàn)象，再加上三甲醫(yī)院醫(yī)療費用也相應(yīng)較高，因此形成了居民“看病難，看病貴”的惡性循環(huán)。最后，由于我國的基本醫(yī)療保險制度在設(shè)立之初考慮到自由選擇、自愿參保的制度條件，即符合投保要求的居民可以根據(jù)需要以及現(xiàn)實的經(jīng)濟情況自主進(jìn)行投保，導(dǎo)致在實際操作過程中投保人員大多集中在中老年年齡層；而其他人群認(rèn)為自己暫時不需要醫(yī)療或者住院方面的保險而選擇不投保，或出于經(jīng)濟方面的原因而選擇不投保，這類人群主要是由兒童、低收入人群、在校學(xué)生以及流動人口等組成。因此，為完善我國基本醫(yī)療保險制度，需要適當(dāng)借鑒國外優(yōu)秀發(fā)展成果，促進(jìn)我國基本醫(yī)療保險的全覆蓋和穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

二、日本和俄國的醫(yī)療保險制度解析

（一）日本的醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險制度雖然建立的時間較一些歐洲發(fā)達(dá)國家晚，但卻由于其獨特的制度設(shè)計獲得了很大的收益。日本一直致力于實現(xiàn)全民皆保險。經(jīng)過十幾年的不斷修訂和完善，1961 年其醫(yī)療保險制度使得全體國民都可以以某種形式加入政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險。日本醫(yī)療保險制度主要包括職工醫(yī)療保險制度、國民健康保險制度和后期高齡者制度這三大體系，分別對應(yīng)不同的受益人群。作為日本社會保障的重要支柱之一的職工醫(yī)療保險制度，被保險人主要是產(chǎn)業(yè)工人、公共事業(yè)從業(yè)者等在職職工及其家屬，繳費標(biāo)準(zhǔn)為雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50%。國民健康保險主要覆蓋人群是地區(qū)內(nèi)居民、農(nóng)民、自由業(yè)者等，高齡者被排除在國民健康保險之外，保險費來源主要由國家、地方或各級政府和個人負(fù)擔(dān)，這一保險由基層地方政府市區(qū)町村來組織管理。后期高齡者醫(yī)療制度主要是針對滿足年齡條件限制的老年人，由兩部分組成，即低于75 歲的老年殘障者和75 歲以上的高齡老年人。為保證制度的可持續(xù)運行，日本政府設(shè)立了多渠道籌集資金的方式，其中各醫(yī)療保險者的援助占40%，參保人承擔(dān)10%，一定收入程度的居民負(fù)擔(dān)20%，公共財政等負(fù)擔(dān)50%。這種征繳機制既保證了高齡者的權(quán)利，又有利于促進(jìn)再分配的公平性。需要注意的是，雖然日本醫(yī)療保險制度規(guī)定不同年齡或就業(yè)狀況的國民支付的醫(yī)療保險數(shù)額不等，但是都平等地享受醫(yī)療保險服務(wù)。此外，日本政府給醫(yī)生和患者很大的自主選擇權(quán)利。一方面，持有合格執(zhí)照的醫(yī)生可以自由選擇開設(shè)私人醫(yī)療機構(gòu)，自負(fù)盈虧，政府給予一定的政策和資金支持；另一方面，對于患者來說，他們可以自由選擇信任的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診療，并且只需要支付自己負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費，有效節(jié)省了患者的醫(yī)療費用。這種醫(yī)生自由開業(yè)、患者自由選擇診療機構(gòu)的醫(yī)療制度，使得民間資本的活力大大提升。由于存在競爭，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)會不斷提升設(shè)施和服務(wù)水平，有利于為國民提供更好的健康保障。

（二）俄國的醫(yī)療保險制度

俄羅斯的醫(yī)療保險制度建設(shè)也取得了一定的成績。1991 年，俄羅斯開始實行自愿醫(yī)療保險和國家強制醫(yī)療保險相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。俄羅斯強制醫(yī)療保險設(shè)立之初就是以為全體俄羅斯公民提供平等的享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利為目標(biāo)的，并且全部免費享受。自愿醫(yī)療保險作為一種補充性的醫(yī)療保險，由被保險人按照保險機構(gòu)的規(guī)則簽訂保險合同，在患病或遭遇不幸的情況下由保險機構(gòu)提供給被保險人所遭受的損失補償。俄羅斯的強制養(yǎng)老保險繳費的費率為工資總額的3.6%，主要用來維持聯(lián)邦政府和地區(qū)政府的醫(yī)療保險基金充足。為保證政府的有效管理和運行，2012 年俄羅斯將這一強制醫(yī)療征繳的保險費率提高到5.1%。俄羅斯政府在闡述基金會時宣布其是非營利性自治機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與管理。2010 年11 月29 日，俄羅斯政府頒布《俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》，自此社會資本進(jìn)入強制醫(yī)療保險體系更加自由，使得私人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場的積極性得到了有效刺激，醫(yī)療保險市場的活力得到激發(fā)。同時，俄羅斯聯(lián)邦政府還對醫(yī)療保險準(zhǔn)入制度進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以有效防范不合理的市場行為。俄羅斯對醫(yī)療保障制度進(jìn)行的一系列發(fā)展與完善，在促進(jìn)全體俄羅斯國民的健康水平提升的過程中充當(dāng)重要的角色。

三、日俄兩國醫(yī)療保險制度發(fā)展對我國的啟示

（一）加強和完善政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險制度

通過對比世界主流國家醫(yī)療保障制度可以看出，其醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多樣化特征，但大多數(shù)國家都強調(diào)在醫(yī)療市場上堅持政府的主導(dǎo)作用。加強和完善政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險制度，對于提升全體國民的醫(yī)療保障水平具有不可忽視的效果。首先，醫(yī)療健康保障對于全體國民來說都是必不可少的，而政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保險在覆蓋范圍上追求全面覆蓋、人人享有，如日本和俄羅斯都以某種方式實行全民皆保險的制度。其次，在保障水平上，政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度的建立有利于實現(xiàn)社會公平和穩(wěn)定，如日本的后期高齡者醫(yī)療保險制度中公共財政負(fù)擔(dān)50%。而私營或商業(yè)醫(yī)療保險相對于國家主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險制度處于從屬地位，作為補充保險的地位而存在。

（二）注重引入醫(yī)療保險領(lǐng)域的競爭機制

很多國家在醫(yī)療保險領(lǐng)域都適當(dāng)引入了競爭機制，即允許私人保險機構(gòu)加入到公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，從而有效提高醫(yī)療服務(wù)市場的競爭力。目前，我國對于商業(yè)醫(yī)療保險的限制仍然比較大，醫(yī)療保險市場缺乏活力，社會資本投資比較缺乏。因此，我國需要在醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域引入更多競爭機制，吸引私人社會資本投資；并要加大商業(yè)醫(yī)療保險的支持和宣傳力度，為全體國民更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。同時，還要劃分法定基本醫(yī)療保險和補充性商業(yè)醫(yī)療保險的適用范圍，商業(yè)醫(yī)療保險由社會資本自主進(jìn)行管理和經(jīng)營，并為這些醫(yī)療保險機構(gòu)制定更加優(yōu)惠的稅收政策以增加社會力量的進(jìn)入；并要制定統(tǒng)一完善的市場準(zhǔn)入制度，對商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的行為進(jìn)行規(guī)范。

（三）加強醫(yī)療保險制度法規(guī)和監(jiān)管機制

日本的健康保險制度，從開始實施就有相關(guān)的法律法規(guī)指導(dǎo)以及配套的監(jiān)督管理機制，對照這一點我國目前的相關(guān)法律法規(guī)還比較欠缺。有鑒于此，首先，應(yīng)進(jìn)行資源整合，把力量集中起來，讓醫(yī)療保險管理的相關(guān)部門加強部門之間的功能有效劃分并加強合作；在管理上采取聯(lián)合協(xié)同管理的方式，加強監(jiān)管和對于考核的執(zhí)行。其次，我國還應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，建立科學(xué)合理的監(jiān)管機制，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的投入進(jìn)行嚴(yán)格的審查管理，定期審核其收支情況，并根據(jù)支出確定財政補助金額。最后，要建立失信懲戒制度，加大對不合理收費情況的懲處力度，保證將醫(yī)療費用的增加控制在合理有效的區(qū)間。