單純橈側(cè)分散穿針治療小兒肱骨髁上骨折

吳 敏,盧穎潔,曾群群,易申德

(1.江西省兒童醫(yī)院小兒骨科;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形科,南昌 330006)

肱骨髁上骨折發(fā)生率較高,占小兒肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%,發(fā)病年齡高峰在3～10歲,是小兒最常見的上肢骨折之一,發(fā)病率無明顯的性別差異[1]。無移位或者輕度移位的骨折只需要門診石膏固定,而移位較多的不穩(wěn)定性骨折需要在全身麻醉下行閉合手法復(fù)位＋克氏針內(nèi)固定治療,療效可靠[2]。但是,骨折克氏針固定的方法有很多種,而且存在爭(zhēng)議。本研究收集87例肱骨髁上骨折患者的病例資料并對(duì)其進(jìn)行隨訪,觀察并分析單純橈側(cè)分散克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016—2020年,南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒骨科收治的87例肱骨髁上骨折,均采用在全身麻醉下閉合手法復(fù)位＋單純橈側(cè)經(jīng)皮分散克氏針內(nèi)固定治療。其中,男48例,女39例;年齡1.5～12.0歲,平均(4.81±3.12)歲;受傷至手術(shù)的時(shí)間在1周以內(nèi)。所有病例均預(yù)防性靜脈使用頭孢呋辛鈉2次(術(shù)前、術(shù)后各1次)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):1)同時(shí)合并有神經(jīng)或血管損傷、肘關(guān)節(jié)脫位;2)陳舊骨折及病理性骨折;3)開放性骨折;4)多發(fā)骨折;5)合并內(nèi)科疾病等。

1.2 治療方法

全身麻醉成功后,患兒取仰臥位,患肢外展置于C臂機(jī)上,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者雙手握持前臂遠(yuǎn)端,保持前臂適當(dāng)?shù)男拔?助手握持肱骨近端,通過持續(xù)的牽引使得肘關(guān)節(jié)緩慢完全伸直,糾正骨折遠(yuǎn)端的尺偏或橈偏移位。復(fù)位前,如果骨折處軟組織有皮膚凹陷或者皮下即可觸及凸起骨折近端時(shí),考慮骨折端存在軟組織卡壓,應(yīng)先采取“擠牛奶法”先解除軟組織嵌頓。而對(duì)于完全移位的嚴(yán)重骨折,可適當(dāng)屈肘40°～50°再持續(xù)縱向牽引。復(fù)位時(shí),助手固定骨折近端,通過讓前臂旋前或旋后以矯正側(cè)位X線片上骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位成功,術(shù)者一手緩慢屈肘過程中,另外一手握持骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè),拇指頂住尺骨鷹嘴窩稍用力向前,將骨折遠(yuǎn)端后傾復(fù)位,同時(shí)預(yù)防屈肘過程中冠狀面復(fù)位的丟失。反復(fù)2次都達(dá)不到滿意的復(fù)位時(shí),則采用2.0、3.0 mm直徑克氏針經(jīng)肱三頭肌撬撥輔助復(fù)位[3]。以正位的Bauman角和側(cè)位X線片的肱前線作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)指征[4],復(fù)位成功后維持極度屈肘位固定,C型臂檢查骨折復(fù)位滿意。沿外髁經(jīng)皮鉆入3根克氏針過骨折線并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)分散固定,克氏針盡量呈最大扇形分布,剪短預(yù)留皮外針尾,無菌敷料包扎,石膏固定肘關(guān)節(jié)功能位,如果腫脹較為嚴(yán)重,可適當(dāng)固定于稍伸直位。術(shù)后4周來院復(fù)查行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查,并給予門診拆除石膏及拔除克氏針,并教授家屬對(duì)患兒患肢進(jìn)行屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察手術(shù)所用時(shí)間,術(shù)中患兒出血量,克氏針內(nèi)固定后有無神經(jīng)損傷,術(shù)后有無骨折復(fù)位丟失、骨感染、Volkmann攣縮、針尾激惹、肘內(nèi)外翻畸形及骨折愈合等情況,末次隨訪采用改良Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折預(yù)后[5]:以屈伸角度變化評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能,以提攜角變化評(píng)價(jià)肢體美觀。根據(jù)與正常一側(cè)肢體丟失的角度情況進(jìn)行分級(jí),其中,丟失0°～5°為優(yōu)秀,6°～10°為良好,11°～15°為可,＞15°為差。計(jì)算關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率:優(yōu)良率＝(優(yōu)秀＋良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有骨折均行閉合復(fù)位,無一例中轉(zhuǎn)切開。手術(shù)時(shí)間為25～75 min,平均(47.89±10.36)min。術(shù)中出血0～5 m L。隨訪時(shí)間為2～14個(gè)月,所有骨折于術(shù)后第4周在門診行X線檢查,在影像學(xué)上顯示愈合后,拆除石膏和拔除克氏針。手術(shù)后骨折復(fù)位無丟失、骨不連、感染、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等發(fā)生。術(shù)后有25例(28.73%)發(fā)生石膏松脫,給予更換石膏重新固定,無一例出現(xiàn)克氏針意外移位、拔出;31例(35.63%)發(fā)生針尾激惹,拔除克氏針后給予定期門診傷口換藥后全部愈合。

末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):優(yōu)秀60例,良好14例,可13例,差0例,優(yōu)良率為85.05%;患肢美觀學(xué)評(píng)價(jià):優(yōu)秀72例,良好12例,可3例,差0例,優(yōu)良率為96.55%。詳見表1。

表1 改良Flynn標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)n＝87

典型病例治療前后X線片及功能外觀見圖1。

圖1 左肱骨髁上骨折X線片及功能外觀照(患兒男,6歲,單純外側(cè)克氏針分散固定)

3 討論

小兒肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特,骨干圓而遠(yuǎn)端寬扁。中間有一薄薄的骨片形成的尺骨鷹嘴窩將肱骨遠(yuǎn)端分為內(nèi)外兩柱。加之該部位為近端骨皮質(zhì)逐漸向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬少|(zhì)的交界區(qū),結(jié)構(gòu)非常脆弱。低能量的暴力損傷就容易導(dǎo)致上肢骨折的發(fā)生。治療不當(dāng),早期易引起骨筋膜室綜合征,嚴(yán)重影響上肢功能,最終致殘,后期可出現(xiàn)肢體畸形導(dǎo)致肘內(nèi)翻,造成不良肢體外觀,給治療帶來困難[6]。按照Gartland分型,移位的Ⅱ、Ⅲ型需要手術(shù)治療。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定獲得絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可,但是關(guān)于克氏針的數(shù)量及置針的方法仍沒有明確。袁斌等[7]研究表明對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折,增加第3根克氏針固定獲得的穩(wěn)定性要優(yōu)于單純2根克氏針固定,否則容易發(fā)生術(shù)后復(fù)位的丟失。SANKAR等[8]回顧性分析了279例肱骨髁上骨折手術(shù)治療的患兒,發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折復(fù)位丟失主要發(fā)生在2根克氏針固定的患者中,而3根克氏針固定的患者中,未出現(xiàn)一例復(fù)位丟失。LIU等[9]認(rèn)為3根克氏針固定可以給骨折提供最好的穩(wěn)定性。本研究亦全部采用3根克氏針固定,減少了因克氏針數(shù)量影響骨折復(fù)位丟失的可能。在置針方法上,不同的生物力學(xué)研究顯示了不同的結(jié)果。LEE等[10]的研究結(jié)果表明單純橈側(cè)分散克氏針和內(nèi)外側(cè)交叉克氏針在應(yīng)力穩(wěn)定性方面是相同的。但是內(nèi)外側(cè)交叉組在抗旋轉(zhuǎn)扭力方面,尤其是在內(nèi)側(cè)柱粉碎時(shí),穩(wěn)定性要大于單純橈側(cè)分散組。JI等[11]認(rèn)為,單純橈側(cè)分散穿針可以更容易鉆入高于肱骨干骺交界線近端的骨皮質(zhì),而且分散分布的克氏針能提供更好的穩(wěn)定性。WANG等[12]的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨折線為橫行時(shí),單純橈側(cè)分散克氏針與內(nèi)外交叉的克氏針固定穩(wěn)定性相同,但是當(dāng)骨折線由橈側(cè)遠(yuǎn)端斜上延伸向尺側(cè)近端時(shí),前者提供的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯要高于后者。雖然生物力學(xué)的研究證實(shí)了不同克氏針固定方法在不同情況下各存在一定的優(yōu)勢(shì),但實(shí)際的臨床研究[13]結(jié)果表明單純橈側(cè)與內(nèi)外交叉克氏針固定在影像學(xué)和疾病預(yù)后方面比較,差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且內(nèi)外交叉穿針被證實(shí)了有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)[14]指出,內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定損傷尺神經(jīng)的概率在1.4%～15.6%,且與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)。

內(nèi)外交叉穿針容易發(fā)生尺神經(jīng)損傷原因在于內(nèi)側(cè)穿針。內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨內(nèi)上髁,而其緊鄰的就是尺神經(jīng)溝,尺神經(jīng)就在此處表淺的位置經(jīng)過。進(jìn)針點(diǎn)的稍微偏移就會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)直接的損傷,或者克氏針在旋轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)容易引起軟組織的卷繞,從而卡壓尺神經(jīng)導(dǎo)致間接的損傷。而單純的橈側(cè)分散穿針完全避免了這一過程,從而避免尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),因此受到不少學(xué)者的認(rèn)可。為此,GOPINATHAN等[15]還專門研究出了一種單純橈側(cè)分散置針的方法,獲得的穩(wěn)定性與內(nèi)側(cè)分散克氏針固定在生物力學(xué)上無明顯差異。他們將骨折線平均分為4個(gè)區(qū)域,穿針時(shí)只要將3根克氏針分別經(jīng)過其中3個(gè)區(qū)域即可。本研究納入的患者全部采用單純橈側(cè)穿針治療,并且穿針時(shí)注意讓克氏針呈最大的扇形分布,術(shù)后無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骨折再移位,亦表明此方法比較安全、可靠。部分病例出現(xiàn)石膏松動(dòng)、針尾激惹也只需要門診的簡(jiǎn)單處理,對(duì)預(yù)后未產(chǎn)生不良影響。末次隨訪關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)85.05%,未出現(xiàn)一例肘內(nèi)翻畸形,療效滿意。

綜上所述,筆者認(rèn)為小兒肱骨髁上骨折采用閉合手法復(fù)位＋克氏針內(nèi)固定治療簡(jiǎn)單,術(shù)后無嚴(yán)重的并發(fā)癥,預(yù)后良好。臨床上采用單純橈側(cè)經(jīng)皮分散克氏針固定安全、可靠,無損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但是,本研究也存在一定的局限性,單一的回顧性分析可靠性一般,樣本容量不夠大,術(shù)后隨訪的時(shí)間比較短。進(jìn)一步的研究還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、可靠的生物力學(xué)試驗(yàn)及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以獲得更多的詢證醫(yī)學(xué)支持。