黃偉峰 陳鑫藝 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：分析CT檢查對甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。方法：收集2019年1月～2021年1月經(jīng)病理檢查確診的78例甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者的CT表現(xiàn)，分析良性、惡性鈣化結(jié)節(jié)的征象差異。結(jié)果：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強掃描的動靜脈期密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，無包膜和遠處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：對甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷時，開展CT檢查通過對影像學(xué)的密度、形態(tài)、邊界和包膜等鑒別，具有關(guān)鍵意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)是當前頸部中最多見的一種腫塊性疾病[1]，及早發(fā)現(xiàn)病灶，鑒別良性亦或是惡性，對臨床干預(yù)和手術(shù)方法的實施具有十分重要的作用。目前在對甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)鈣化形成機制的深入分析下，影像診斷也為鈣化性病變的良惡性鑒別進行分析，為治療方案選擇提供關(guān)鍵依據(jù)，甲狀腺結(jié)節(jié)的CT影像表現(xiàn)存在較大的重疊性和交叉性特征，造成CT的定性診斷率較低，尤其是對甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別存在一定難度[2]，導(dǎo)致在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中，CT應(yīng)用受限?；诖?，本文將分析CT檢查對甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以回顧性分析的形式，納入2019年1月～2021年1月經(jīng)病理檢查確診的78例甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者。其中男性26例，女性52例，年齡22～75歲，平均（45.22±9.59）歲。本次研究均向患者提前告知并得到同意。

1.2 方法

應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的雙源CT（SOMATOM Definition CT）進行掃描，管電壓120kV，管電流100mA，矩陣設(shè)定512×512，層厚設(shè)定3.0mm，層間距設(shè)定3.0mm?；颊呷∑脚P位，雙臂自然放于軀干兩側(cè)，所有患者均開展頸部平掃+增強掃描，掃描區(qū)間上至顱底，下至主動脈弓。所用對比劑為碘普羅胺（優(yōu)維顯370mgl/mL），對比劑用量為體重（Kg）×（1.2～1.5）mL，高壓注射器注射流速3.0mL/s，增強掃描階段于開始注射后25s掃描動脈期，60s掃描靜脈期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

78例患者數(shù)據(jù)納入Excel SPSS18.0 for windows軟件中，對滿足正態(tài)分布（Normal distribution）的計量資料，用±s表達，執(zhí)行t檢驗；對計數(shù)資料用%的形式表達，執(zhí)行χ2檢驗。P＜0.05證實差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的CT圖像表現(xiàn)

對甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：單發(fā)結(jié)節(jié)形狀多為圓形/類圓形，屬于多發(fā)性的低密度結(jié)節(jié)，外形相對規(guī)律，直徑最短0.8cm，直徑最長5.1cm。通過平掃存在蛋殼形狀/斑塊形粗鈣化特征；實性/囊實性病變CT時，實質(zhì)位置存在程度不同的強化特征，囊性病變位置的壁厚薄程度均勻，囊壁存在環(huán)狀強化特征，中心位置無強化反應(yīng)；強化后區(qū)域相對清楚，少數(shù)無顯著變化。其中36例甲狀腺增大和變形，20例壓迫氣管局部結(jié)構(gòu)，全部病灶均未發(fā)生外侵征象，頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大1例。

對甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：單發(fā)結(jié)節(jié)形狀為葉狀，密度不均勻，主要為低密度，直徑最短0.6cm，直徑最長5.6cm。結(jié)節(jié)內(nèi)部存在細小的砂礫樣形狀，鈣化具有粗細/混合性，病變邊緣不規(guī)律，和局部組織分界不清楚，增強掃描后呈現(xiàn)為不均勻強化特征。

2.2 甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)大小和掃描密度的差異

甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強掃描的動靜脈期密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)大小和掃描密度的差異

2.3 甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT征象差異

甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，而無包膜和遠處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2.甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT征象差異[n(%)]

3.討論

甲狀腺疾病目前呈現(xiàn)為逐年提升的趨勢，所以目前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷成為關(guān)注重點[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種生長在甲狀腺內(nèi)的腫塊[4]，會隨著患者的吞咽導(dǎo)致甲狀腺不斷的移動，是目前臨床常見的疾病類型，甲狀腺結(jié)節(jié)因多種病因產(chǎn)生。目前甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等均可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)表現(xiàn)[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)為逐年提升的趨勢，所以對甲狀腺結(jié)節(jié)良性，惡性的鑒別成為目前研究關(guān)鍵。

超聲檢查目前是甲狀腺病變患者的首選影像學(xué)檢查方式，因?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)的檢出率相對較高[6]，因此對鈣化的敏感度較高，因此微鈣化被臨床認定為甲狀腺癌癥的明顯聲像學(xué)變化。但是考慮到超聲檢查具有較強的主觀性，因此可重復(fù)操作性較差。目前在CT技術(shù)的不斷發(fā)展中，密度分辨率以及空間分辨率的提升下，能夠分別出較小的鈣化灶，從而廣泛應(yīng)用CT對結(jié)節(jié)診斷[7]。鈣化的大小，形態(tài)和結(jié)節(jié)內(nèi)的分布狀態(tài)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良性，惡性鑒別診斷中，是目前關(guān)注的重點，本研究認為，鈣化處于結(jié)節(jié)的中間區(qū)域時，結(jié)節(jié)成為惡性的可能性相對較大，且鈣化的形態(tài)，鈣化大小，對于良性以及惡性的鑒別不具有顯著價值。有相關(guān)研究認為，甲狀腺結(jié)節(jié)合并微小鈣化患者應(yīng)高度警惕甲狀腺癌可能[8]。

通過本文數(shù)據(jù)證實：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強掃描的動靜脈期密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由相關(guān)數(shù)據(jù)說明，CT檢查記錄甲狀腺惡性腫瘤的鈣化，多發(fā)生于結(jié)節(jié)內(nèi)部中心的位置，且邊緣相對毛躁，但是有部分數(shù)據(jù)證實，粗鈣化有利于惡性結(jié)節(jié)的相應(yīng)診斷，考慮有關(guān)因素在于可能和腫瘤病理類型的分布有所差異。惡性結(jié)節(jié)中的鈣化灶出現(xiàn)因素，可能是惡性腫瘤的細胞生長速度較快，且組織呈現(xiàn)為過度的增生，鈣鹽積累，少數(shù)癌細胞還會對鈣化物分泌，所以鈣化多屬于細顆粒，同時在中心區(qū)域。良性結(jié)節(jié)的鈣化多屬于粗顆粒的形狀，并在中心區(qū)域。粗顆粒鈣化以及邊緣區(qū)域，在良性結(jié)節(jié)以及惡性結(jié)節(jié)中占比相對有差異，本數(shù)據(jù)說明，粗鈣化可能更多發(fā)于良性病變，其中良性結(jié)節(jié)的鈣化灶出現(xiàn)因素，可能是因增生以及退變交換階段，出現(xiàn)的纖維組織增生，導(dǎo)致的甲狀腺出血，壞死和囊性病變，從而出現(xiàn)結(jié)節(jié)壁以及纖維間隔的鈣化，所以鈣化多屬于粗顆粒形狀，同時在邊緣區(qū)域。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)因腫瘤呈現(xiàn)為浸潤性的生長，容易對局部正常生長的組織侵犯，從而導(dǎo)致和周圍的正常腺體結(jié)構(gòu)，分界不清楚，造成在突破甲狀腺包膜階段，和周圍組織界限不明，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的情況[9]。一旦發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移則可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，但良性的甲狀腺結(jié)節(jié)不具有上述特征，因此對結(jié)節(jié)的形狀、邊界、是否存在包膜和是否存在遠處轉(zhuǎn)移時，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良性、惡性鑒別診斷，存在十分關(guān)鍵的效果。通過本文結(jié)果證實：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強掃描的動靜脈期密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)果說明結(jié)節(jié)CT影像學(xué)的密度，形態(tài)，邊界，包膜以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判定十分關(guān)鍵。

因甲狀腺惡性腫瘤細胞，生長相對較快，腫瘤內(nèi)部的血管和顯微組織呈現(xiàn)為過度增生趨勢，容易發(fā)生鈣鹽沉積造成鈣化反應(yīng)出現(xiàn)，因此目前關(guān)于鈣化對辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)受到更廣泛的關(guān)注，已經(jīng)大量應(yīng)用于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中。通過本文數(shù)據(jù)分析：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，而無包膜和遠處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），同時對甲狀腺良性和惡性的CT圖像分析：單發(fā)結(jié)節(jié)形狀多為圓形/類圓形，外形規(guī)律，直徑0.8～5.1cm，蛋殼形狀；實性/囊實性病變CT時，強化特征出現(xiàn)，囊性病變壁厚薄程度均勻。對甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：單發(fā)結(jié)節(jié)形狀為葉狀，密度不均勻，主要為低密度，直徑0.6～5.6cm。結(jié)節(jié)內(nèi)部存在細小的砂礫樣形狀，鈣化具有粗細/混合性。由上述結(jié)果說明，良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均具有各自的典型征象。

CT平掃的檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)是基本處于相同狀態(tài)的，對良性和惡性質(zhì)的區(qū)分相對模糊；所以甲狀腺組織因結(jié)節(jié)造成的儲碘結(jié)構(gòu)被損傷，加之甲狀腺組織的血運較為豐富，增強掃描注入到造影劑以后，甲狀腺組織存在相對明顯的均勻強化特征，腫瘤則呈現(xiàn)為較低密度的不均勻強化情況，臨床醫(yī)師可通過上述的影像學(xué)特征，對腫瘤性質(zhì)進行判定，有相關(guān)學(xué)者證實[10]，上述特征是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征，良性結(jié)節(jié)增強掃描后，多處于均勻強化和完整的環(huán)形強化，甲狀腺腺瘤的不同類型表現(xiàn)有所區(qū)別，其中濾泡性腺瘤較為多見，患者的甲狀腺功能和正常人較為接近，組織分化接近正常的甲狀腺組織，增強后的結(jié)節(jié)多處于均勻強化反應(yīng)。而乳頭狀腺瘤多呈現(xiàn)為囊性結(jié)節(jié)，相對少見，且惡性的占比較大，增強掃描多處于環(huán)形強化趨勢；結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫瘤增強后，邊界更為清楚，結(jié)節(jié)局部的正常甲狀腺組織受到壓膨隆性變化，少數(shù)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)為囊變不強化特征。結(jié)節(jié)內(nèi)包括鈣化，細顆粒形狀，以及細點狀鈣化，多疑似為惡性特征。少數(shù)惡性結(jié)節(jié)也存在弧形和片狀鈣化特征，因此臨床特征性顯著。良性甲狀腺囊腫鑒別的診斷難度較大，誤診幾率較高。頸部淋巴結(jié)增打，是輔助判定甲狀腺癌的主要特征。惡性結(jié)節(jié)會對甲狀腺組織浸潤，且因腫瘤生長區(qū)域差異，存在相對轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

綜合上述結(jié)論，CT檢查對甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷鮮明，可根據(jù)形態(tài)、形狀、密度、邊界、包膜、鈣化以及遠處轉(zhuǎn)移情況分析，從而達到最佳的診斷價值。