毛 珍，江 潤，段 駿,張紅星

(1.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430100; 2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430000)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、伴或不伴關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為典型表現(xiàn)。本病發(fā)病率較高，超過60歲以上的患者發(fā)病率為50%，大于75歲的患者發(fā)病率為65%，本病已經(jīng)成為危害老年人身心疾病之一[1]。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病多為軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)參與骨質(zhì)代謝的酶合成和分泌失衡所致，加之超生理負(fù)荷的壓力作用于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、囊腔攣縮等[2]。目前本病多采用關(guān)節(jié)腔注射、康復(fù)理療等方法，但不良反應(yīng)較多，療效不持久[3]，病情易反復(fù)，如何提高本病的臨床有效率成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。熱敏灸為常規(guī)艾灸改良的一種新型艾灸方法，利用艾灸的溫?zé)嶂裕瑢w表敏感腧穴進(jìn)行局部施灸，其有效率及安全性已經(jīng)在膝骨關(guān)節(jié)中得到初步驗(yàn)證[4-5]。灸量影響療效在諸多文獻(xiàn)中得到證實(shí)[6-7]，本研究設(shè)置3組不同灸量旨在探討熱敏灸的最佳灸量，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均來自武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科、風(fēng)濕科就診患者，均滿足膝骨關(guān)節(jié)炎的納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男性46例，女性44例;年齡40～75歲，平均年齡(48.25±3.25)歲；根據(jù)中醫(yī)辨證分型，屬于陽虛寒凝型30例，痰瘀互結(jié)型28例，肝腎虧虛型32例。采用數(shù)字隨機(jī)分組法將所有患者分為A組(15 min熱敏灸)、B組(20 min熱敏灸)和C組(30 min熱敏灸)，每組30例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2001年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲，每次晨僵時(shí)間>30 min；②既往有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限等癥狀，且病程>3個(gè)月；③膝關(guān)節(jié)X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，伴骨質(zhì)增生或骨贅形成等；④關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年版本《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。①陽虛寒凝型：關(guān)節(jié)怕冷，冷痛感，遇寒則疼痛加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，舌淡，苔白，脈沉；②氣滯血瘀型：關(guān)節(jié)局部刺痛感，痛有定處，舌暗紅，苔白，脈澀；③腎精虧虛型：腰膝酸軟，關(guān)節(jié)喜按揉，時(shí)隱痛，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本研究，并愿意遵循試驗(yàn)方案，同時(shí)簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、腦血管系統(tǒng)疾病和血液系統(tǒng)疾病等疾病患者；②伴有膝關(guān)節(jié)骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤等疾病患者；③膝關(guān)節(jié)周圍皮膚局部潰爛或皮膚過敏患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤有嚴(yán)重精神疾病者，如精神分裂、重度抑郁癥等。

2 治療方法

2.1 A組

熱敏灸操作方法：患者全身放松，取仰臥體位，充分暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)周圍陰陵泉穴、陽陵泉穴、梁丘穴及血海穴組成的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行熱敏灸的探查，用點(diǎn)燃的艾條在距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)感受到透熱(熱感從淺層向深部組織擴(kuò)散)、擴(kuò)熱(以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散)和傳熱(熱感從某處向四周傳導(dǎo))時(shí)，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點(diǎn)為熱敏穴，在整個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行探查，總共選擇4個(gè)熱敏穴并做好記錄，每次治療時(shí)，均在同處施灸。艾灸時(shí)間15 min，1次/d，每周5次，共治療兩周。

2.2 B組

熱敏灸操作方法同A組。艾灸時(shí)間20 min，1次/d，每周5次，共治療兩周。

2.3 C組

熱敏灸操作方法同A組。艾灸時(shí)間30 min，1次/d，每周5次，共治療兩周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

3.1.1 西安大略麥馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎的評分標(biāo)準(zhǔn)(WOMAC) 此表共3個(gè)項(xiàng)目，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及膝關(guān)節(jié)日常活動(dòng)難度[9-10],總共96分，膝關(guān)節(jié)功能越差，得分值越高。

3.1.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評定 該量表包括關(guān)節(jié)跛行、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、上下樓梯和起蹲等項(xiàng)目，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評估，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[11]。

3.1.3 中醫(yī)證候積分評定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]，主要臨床癥狀為0～9分，0分為無癥狀，9分為嚴(yán)重癥狀；次要臨床癥狀為0～6分，0分為無癥狀，6分為嚴(yán)重癥狀，統(tǒng)計(jì)患者癥狀總分。

3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

患者治療前后血清ADAMTS-4、MMPs-3含量。所有患者于空腹抽取靜脈血3～5 mL置于4 ℃恒溫冰箱內(nèi)24 h，3 000 r/min離心30 min，取上層血清，在-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA測定ADAMTS-4、MMPs-3水平，于治療前、治療后檢測兩次，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]制定。①治愈：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及相關(guān)體征消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；②顯效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及體征明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不受限；③有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及體征有所改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；④無效：患者臨床癥狀無任何改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

6 結(jié)果

6.1 各組治療前后 WOMAC各項(xiàng)目得分比較

治療前，各組膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬度和活動(dòng)度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過2周治療后，各組WOMAC各項(xiàng)目得分均明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組改善程度最大。表明20 min熱敏灸能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，療效顯著。見表2。

表2 各組治療前后 WOMAC各項(xiàng)目得分比較

6.2 各組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前，各組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組改善程度最大。表明20 min熱敏灸能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能評分，療效優(yōu)于15 min、30 min。見表3。

表3 各組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

6.3 各組治療前后ADAMTS-4、MMPs-3水平比較

治療前，各組ADAMTS-4、MMPs-3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組ADAMTS-4、MMPs-3水平均明顯下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組變化最明顯。表明20 min熱敏灸能調(diào)節(jié)血清ADAMTS-4、MMPs-3含量，其調(diào)節(jié)程度優(yōu)于其他組。見表4。

表4 各組治療前后ADAMTS-4、MMPs-3水平比較

6.4 各組臨床療效比較

A組總有效率為73.33%，B組總有效率為96.67%，C組總有效率為80%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組臨床療效比較 [例(%)]

6.5 不同證型治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，不同證型中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，不同證型中醫(yī)證候積分均明顯下降，其中陽虛寒凝型積分差值變化最大。表明熱敏灸對陽虛寒凝型患者效果更明顯。見表6。

表6 不同證型治療前后中醫(yī)證候積分比較

7 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于老年人群，隨著年齡的增加，本病的發(fā)病率呈遞增趨勢。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病外因與內(nèi)因均可導(dǎo)致發(fā)病，如果為外因，主要為膝關(guān)節(jié)感受寒濕之邪；若為內(nèi)因，多責(zé)之于素體陽虛，氣血運(yùn)行乏力，經(jīng)脈不通所致[13]。臨床所見患者多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)冷痛、重痛感，且以陽虛寒凝證型居多，故多以溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除痹為根本大法。灸法是一種將艾草點(diǎn)燃作用于病變部位的傳統(tǒng)療法，其借用了艾草的溫陽之性，達(dá)到溫陽補(bǔ)虛、疏通經(jīng)絡(luò)之效。熱敏灸是在傳統(tǒng)艾灸基礎(chǔ)上改良而來，熱敏化腧穴對艾灸刺激，呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”，通過熱敏穴，從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到循經(jīng)感傳、氣至病所，能有效地使“不通則痛”扭轉(zhuǎn)為“通則不痛”[14]?！夺t(yī)宗金鑒》云:“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈。”由此可知，“灸量”直接影響其療效。從臨床經(jīng)驗(yàn)而言，熱敏灸療效主要由艾灸的材質(zhì)、施灸的部位和施灸量3個(gè)部分組成，對熱敏灸而言，施灸量為影響療效的關(guān)鍵因素[15]。古語有“針?biāo)患?，灸之所宜”，表明艾灸在某些疾病的治療上，其療效可能?yōu)于傳統(tǒng)針刺[16]，故確定最佳的施灸量，不僅可以最大程度地利用艾灸耗材，又能達(dá)到立竿見影之效，對臨床大有裨益，故本研究旨在確定熱敏灸的最佳灸量。

前期研究[17]中發(fā)現(xiàn)，熱敏灸起效最低灸量為10 min，而不引起患者局部皮膚出現(xiàn)水泡等的最大灸量為30 min[18]，故本研究設(shè)置3個(gè)組來觀察。研究結(jié)果顯示，各組在治療前，WOMAC各項(xiàng)目得分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過2周治療后，各觀察指標(biāo)均明顯改善，其中B組(20 min熱敏灸組)變化程度更大。表明并非熱敏灸時(shí)間越長，療效越佳。采用20 min熱敏灸在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬度與活動(dòng)度等癥狀方面，療效優(yōu)于艾灸10 min、30 min，不僅能節(jié)約醫(yī)生及患者時(shí)間，又能節(jié)省艾灸材料，具有簡、便、效和廉的優(yōu)勢。研究過程中，大多數(shù)A組受試者反映熱感持續(xù)時(shí)間稍短，或熱感未完全滲透；C組有受試者艾灸停止后局部有灼傷感；而B組未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。將所有受試者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示熱敏灸對陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎效果較佳，因熱敏灸能溫經(jīng)散寒、調(diào)和陰陽，通過改善經(jīng)絡(luò)的通暢性，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的效果，而陽虛寒凝型屬陰證，為素體陽虛、寒凝經(jīng)脈所致，正合其適應(yīng)癥，故療效更佳。

ADAMTS-4是一類存在關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞基質(zhì)外的酶類。研究顯示，當(dāng)人體膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外力撞擊或摩擦過度時(shí)，轉(zhuǎn)化因子β激活激酶1(TAK1)會(huì)大量增生，激活人體ADAMTS系統(tǒng)，加速ADAMTS-4的表達(dá)，從而加速軟骨破壞[19]?；|(zhì)金屬蛋白酶-3(MMPs-3)是一種存在于細(xì)胞外基質(zhì)的重塑內(nèi)肽酶，其在血管生成、炎性反應(yīng)等疾病中發(fā)揮重要作用。MMPs-3直接參與關(guān)節(jié)軟骨的降解。當(dāng)MMPs-3激活時(shí)，產(chǎn)生的Ⅱ型膠原蛋白能進(jìn)一步誘導(dǎo)滑膜成纖維樣細(xì)胞過表達(dá)，從而加劇軟骨破壞[20]。本研究將ADAMTS-4、MMPs-3作為客觀指標(biāo)，能客觀反映不同灸量的療效差異，與主觀指標(biāo)結(jié)合，使研究結(jié)果可信度更高。研究顯示，熱敏灸治療后，受試者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬度與活動(dòng)度等指標(biāo)均明顯改善，說明熱敏灸對膝骨關(guān)節(jié)炎有較佳療效。采用不同灸量進(jìn)行干預(yù)得出20 min熱敏灸對ADAMTS-4、MMPs-3調(diào)節(jié)程度最大，改善度明顯優(yōu)于15 min熱敏灸、30 min熱敏灸。由此可知，熱敏灸可能是通過抑制ADAMTS-4、MMPs-3水平表達(dá)，減少關(guān)節(jié)軟骨的降解，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；當(dāng)熱敏灸20 min時(shí)，其對ADAMTS-4、MMPs-3的作用最明顯，能達(dá)到最大效應(yīng)。

綜上所述， 20 min熱敏灸能明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的不適癥狀，不僅減少了針刺等侵入療法對患者帶來的恐懼感，且無創(chuàng)無毒副作用，安全性高，值得臨床推廣使用。但當(dāng)前熱敏灸的灸量與療效的關(guān)系研究較少，另本研究灸量組別設(shè)置較少，樣本量較小及施灸部位等因素，后期還需要多中心、大樣本和多組別的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)果。