劉施華，劉 巖

（廣東省中醫(yī)院骨科 廣東 廣州 510120）

小兒佝僂病是指由于鈣、磷或維生素D 缺乏或者利用障礙引起生長期骨組織礦化不全，致骨骼發(fā)育障礙的一類疾病。骺板又稱為生長板，能夠促進(jìn)兒童肢體生長，是兒童骨骼所特有的結(jié)構(gòu)。佝僂病患兒臨床常表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、步態(tài)異常等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)炎病變，從早期膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹笃陉P(guān)節(jié)僵直。臨床治療兒童膝關(guān)節(jié)畸形的方法非常多，保守治療以外固定矯正架為代表，而截骨矯形手術(shù)治療能將患側(cè)關(guān)節(jié)韌帶放松，進(jìn)一步降低韌帶對股骨造成的壓力，從而減輕關(guān)節(jié)部位的磨損，使得與脛骨近端相互契合并固定，另一方面，內(nèi)旋的脛骨遠(yuǎn)端可以將膝關(guān)節(jié)回復(fù)至符合生理要求的理想狀態(tài)，減少關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率，實現(xiàn)關(guān)節(jié)病癥的減輕，我國每年有不低于15%的患兒的膝關(guān)節(jié)畸形需要外科進(jìn)行手術(shù)治療。但截骨矯形手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大，會對截骨區(qū)血運(yùn)造成嚴(yán)重破壞，也易對神經(jīng)和血管造成嚴(yán)重的影響，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形發(fā)育、病菌感染、愈合速度過慢等一系列的并發(fā)癥。Stevens研制的“8”字鋼板半骺板暫時性阻滯術(shù)通過調(diào)節(jié)骨骺的生長活性來實現(xiàn)平衡骨縱向生長的目的。臨床一般要求對骨骺進(jìn)行可逆性阻滯，使用“8”字板進(jìn)行半骨骺阻滯療效顯著。“8”字鋼板半骺板暫時性阻滯術(shù)是基于對骺板的生長調(diào)節(jié)來實現(xiàn)長度和成角畸形的矯正，符合青少年骨骺生長發(fā)育特征，具有穩(wěn)定性好、不易脫出、不易折斷、張力持久等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)如今逐漸成為兒童膝關(guān)節(jié)成角畸形治療的首選。由于患兒普遍年齡較小，配合能力及依從性差，對手術(shù)常伴有恐懼心理，對疼痛耐受差，自我調(diào)節(jié)能力較弱，因此患兒圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。本研究總結(jié)了2013年3月—2020 年1 月于廣東省中醫(yī)院骨科行“8”字鋼板半骺板暫時性阻滯術(shù)的17 例患兒的臨床護(hù)理資料，患兒均順利手術(shù)并出院，出院后定期跟診隨訪，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組共17 例，其中男性9 例，女性8 例； 年齡3 ～6 歲6 例，＞6 歲且＜17 歲11 例，平均年齡（8.7±3.4）歲；平均病程（2.7±2.6）年。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻10 例，膝關(guān)節(jié)外翻7 例。患兒平均住院天數(shù)為（5.4±2.6）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合維生素D 性佝僂病及兒童先天性膝關(guān)節(jié)畸形西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒年齡2 ～12 歲，且骺板未閉合；③雙下肢標(biāo)準(zhǔn)站立位全長正位X 線片示膝內(nèi)翻或膝外翻畸形；④畸形位于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骺板水平；⑤實驗室檢查證實畸形為佝僂病所致；⑥采用“8”宇鋼板行臨時半骺阻滯術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷后骺板早閉、感染繼發(fā)骺板破壞所導(dǎo)致的膝內(nèi)、外翻畸形；②畸形位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，如關(guān)節(jié)松弛癥、關(guān)節(jié)內(nèi)骨性缺失等；③全身不明原因的綜合征所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形；④存在矢狀面畸形；⑤臨時半骺阻滯術(shù)采用非“8”字鋼板固定。

1.2 治療經(jīng)過

（1）患兒均采取全身麻醉，手術(shù)均于C 臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行。（2）空氣止血帶止血，在骺板附近置入細(xì)克氏針確定骨骺線位置，然后跨越骺板放入“8”字板。（3）C型臂透視下分別從正位和側(cè)位檢查8字板位置正常后，可吸收線縫合各層。（4）如膝內(nèi)翻則將“8”字板置于股骨下端或腔骨上端的外側(cè)。（5）術(shù)口用無菌敷料包扎，術(shù)后無需外固定。（6）術(shù)后第1 天即開始鼓勵患兒主動行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，第3 天開始鼓勵患兒逐漸負(fù)重及下地行走，2 ～4 周恢復(fù)正常生活。住院期間定期換藥，保證術(shù)口干潔，做好疼痛管理，預(yù)防感染，術(shù)前及術(shù)后每月復(fù)查下肢全長片測量術(shù)后初始矢狀位及冠狀位的成角畸形度數(shù)。

1.3 治療結(jié)果

出院后第1、3、6、12、18 個月復(fù)查下肢全長立位片，記錄成角度數(shù)。下肢全長立位平片拍攝方法：患兒行下肢全長正位平片，囑患兒直立，緊靠墻壁，雙膝關(guān)節(jié)伸直，使髕骨朝向正前方，雙腳尖朝前，兩腳向內(nèi)呈5°夾角。要求患兒家屬扶好患兒，防止其晃動。對于雙下肢不等長病例，在短一側(cè)下肢墊適當(dāng)高度腳墊，保持骨盆呈水平，患兒重要部位（睪丸或卵巢）給予適當(dāng)保護(hù)。在隨訪18 個月過程中，患兒下肢畸形逐漸矯正，下肢不等長逐漸改善，患肢力線趨近正常。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前心理護(hù)理：同患兒家屬進(jìn)行手術(shù)溝通，調(diào)查患兒家屬的心理狀況，了解他們關(guān)注點(diǎn)。術(shù)前宣教手術(shù)的必要性、麻醉可靠性及手術(shù)中安全措施，減少患兒家屬疑慮。因兒童心理情緒不穩(wěn)定，自制能力差，常伴有恐懼心理，因此要讓家長協(xié)助護(hù)士做好臨床護(hù)理工作，接受手術(shù)治療。日常生活中可以通過交流患兒感興趣的話題來消除患兒緊張感和陌生感，增加患兒的依從性。對于伴有自卑感的年齡稍長的患兒，多給予患兒信心與勇氣，消除患兒對手術(shù)的恐懼感，增加患兒對術(shù)后生活的預(yù)期。（2）術(shù)前飲食管理：單曉敏等在ERAS理念指導(dǎo)下提出術(shù)前2 ～4 h 各年齡段患兒均可喂飲清飲料，但清飲料總攝入量均≤5 mL/kg。為防止患兒術(shù)中發(fā)生胃反流引起的誤吸，術(shù)前要求禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前對患兒家長進(jìn)行飲食宣教，告知術(shù)中誤吸的危害，術(shù)前嚴(yán)格落實術(shù)前禁食禁飲要求，為患兒做禁食禁水標(biāo)識，為防止禁食導(dǎo)致患兒出現(xiàn)饑餓、口渴、低血糖等情況，可通過術(shù)前靜滴5%葡萄糖氯化鈉注射液，減少患兒不適。（3）術(shù)前準(zhǔn)備管理：術(shù)前常規(guī)留置靜脈通道，并固定通暢；術(shù)前與主刀醫(yī)生共同標(biāo)識手術(shù)部位，并對切口部位進(jìn)行備皮處理；術(shù)前1 d 指導(dǎo)患兒進(jìn)行床上大小便的鍛煉；為消除患兒對手術(shù)室這陌生環(huán)境的恐懼感，術(shù)前可以拿出手術(shù)室的卡通結(jié)構(gòu)圖向具有溝通能力的患兒講解手術(shù)室結(jié)構(gòu)，讓其對手術(shù)室具有一定的了解，從而消除緊張感及恐懼感。送手術(shù)前與麻醉科護(hù)士完成患者的交接及身份識別確認(rèn)，帶入抗生素及病例，影像學(xué)資料，根據(jù)畸形情況選擇平車運(yùn)送，保證手術(shù)安全。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）疼痛管理：隨著麻醉藥物代謝，患兒疼痛逐漸加重，1～2 d達(dá)到高峰，良好的疼痛管理可加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間和提高術(shù)后生活質(zhì)量。由于小兒肝腎功能不全，常規(guī)不首選非甾體類抗炎藥和阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物。唐維兵等指出，對于1 歲以上患兒建議非藥物：包括分散注意力、進(jìn)行催眠、引導(dǎo)想象等，但效果不持久。張麗華等及覃倩等等報道，全麻術(shù)后患兒提早進(jìn)食進(jìn)水可以改善患兒的低耐受狀態(tài)，緩解患兒疼痛感覺，術(shù)后4 h 可予飲水及流質(zhì)飲食。較小患兒可用玩具分散注意力，對認(rèn)知較好的患兒可應(yīng)用音樂療法，減輕患兒疼痛。（2）術(shù)口管理：術(shù)后監(jiān)測患者術(shù)口滲血滲液情況，每30 min 監(jiān)測1 次，告知患兒家屬進(jìn)行觀察。如有滲血滲液及時報告醫(yī)生并進(jìn)行重新包扎處理。指導(dǎo)患兒及家屬勿扯拉傷口敷料，保持傷口敷料包扎穩(wěn)固性。常規(guī)更換敷料1 次/d，觀察患兒切口的愈合情況。（3）術(shù)后監(jiān)護(hù)：患兒術(shù)后仍處于麻醉的恢復(fù)期，同時要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)行低流量吸氧，并持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，血壓30 min 測量1 次，必要時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)巡視，每30 min 巡視1 次，并及時記錄生命體征變化，及時報告給主刀醫(yī)生。對于術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐患兒，可以在基礎(chǔ)止嘔藥物治療外，配合穴位貼敷、檸檬芳香醒神、生姜降逆止嘔等特色療法。（4）安全防護(hù)及并發(fā)癥防護(hù)：術(shù)后返回病房后應(yīng)立即安裝床欄，防止患兒墜床。同時告知家屬避免患兒大幅度活動，避免造成術(shù)口滲血、疼痛。術(shù)后24 h 內(nèi)患兒暫時不能下床，指導(dǎo)患兒及家屬行主動或者被動雙側(cè)踝泵運(yùn)動，預(yù)防下肢深靜脈血栓、呼吸道感染、墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。護(hù)理人員要明確并發(fā)癥預(yù)防的重要性，熟知并發(fā)癥預(yù)防方法和處理方法。并與患兒家屬做好溝通，配合患兒術(shù)后監(jiān)測。（5）用藥護(hù)理：指導(dǎo)患兒家屬非藥物途徑補(bǔ)充進(jìn)食富含維生素D、磷、鈣與高蛋白食物；遵醫(yī)囑予患兒維生素D制劑，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)維生素D的中毒反應(yīng)，并對癥處理；日光浴補(bǔ)充維生素D 的方法，如多帶患兒外出，多曬太陽。（6）出院指導(dǎo)：對患兒及家屬普及維生素D 缺乏性佝僂病的相關(guān)知識，采用多種形式對患兒家屬進(jìn)行健康教育，使其熟悉合理用藥、正常飲食與日光浴對疾病康復(fù)的重要性；指導(dǎo)患兒及其家屬進(jìn)行戶外活動、維生素D 服用、日光浴和肌肉按摩矯正畸形的正確方法；患兒戶外活動時需要接受陽光照射，盡量多暴露皮膚。而夏季應(yīng)避免太陽直射，冬季不能隔玻璃窗照射。給予患兒富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)食物，在治療期間補(bǔ)充維生素同時服用鈣劑，并且在用藥期間監(jiān)測患兒25-（OH）D3，如果偏低，需要補(bǔ)充鈣劑、維生素AD，必要時可以注射維生素D2。常規(guī)術(shù)后2 ～4 周恢復(fù)正常生活，為患兒家屬講解盡早鍛煉的重要性，積極參與到患兒康復(fù)鍛煉中，鍛煉過程防止二次傷害。消極的患兒可以競爭的形式進(jìn)行鍛煉，根據(jù)患兒的自身情況，制定符合患兒的鍛煉方式。定期門診復(fù)診，觀察患兒雙下肢成角畸形改善程度及步行姿態(tài)，若患兒恢復(fù)良好可選擇取出內(nèi)固定裝置。

3.小結(jié)

對維生素D 缺乏導(dǎo)致的佝僂病進(jìn)行治療時，除給予患兒補(bǔ)充維生素D 及治療原發(fā)病的措施外，可通過手術(shù)矯形處理改良畸形，提高患兒生活質(zhì)量。對于進(jìn)行手術(shù)矯正的患兒，圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要，尤其是后期的康復(fù)指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)。本研究通過對小兒整個圍手術(shù)期護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患兒家屬的執(zhí)行力及依從性對患兒康復(fù)的影響較大，如何更加細(xì)致的挖掘措施，評價患兒家屬依從性及效果需要進(jìn)一步探討，且需要進(jìn)一步制定并完善行8字鋼板骨骺阻滯術(shù)的佝僂病致下肢畸形患兒整個圍手術(shù)期的針對性護(hù)理方案，并在院內(nèi)推行使用。在制定方案的過程中需要充分考慮小兒的依從性及參與度，積極挖掘?qū)で蟾雍侠韺嵱玫闹嗅t(yī)特色護(hù)理技術(shù)，緩解小兒的術(shù)前焦慮，術(shù)后疼痛，并在后期康復(fù)過程中給予患兒合理有效的中醫(yī)干預(yù)手段，加快康復(fù)進(jìn)程。采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理手段能夠促進(jìn)患兒的恢復(fù)，提升小兒專業(yè)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，更好地促進(jìn)?？瓢l(fā)展，上述問題及方案需要臨床一線的工作者們更多地去挖掘及后期的不斷優(yōu)化與探討。