神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷的預防護理專案

杜曉亮，余星，厲春林，陳紅，黃麗紅，蔡純

術(shù)中獲得性壓力性損傷(Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI)是指發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)，與體位有關(guān)的組織損傷[1-2]。神經(jīng)外科手術(shù)患者因手術(shù)體位限制、手術(shù)時間長、全身麻醉、潮濕和低溫，以及術(shù)中氣鉆、電鉆的震動操作等因素成為IAPI發(fā)生的高危人群[3-4]，臨床發(fā)生率可達9.8%～21.0%[5-6]。IAPI一旦發(fā)生，可增加并發(fā)癥發(fā)生風險，延長住院時間，增加患者的診療費用及護理工作量，嚴重影響患者的康復進程[7]。護理專案是指針對特定的問題或困難，應用科學的方法，有系統(tǒng)地加以分析控制，以達成特定目標的活動[8]。護理專案改善作為提升護理質(zhì)量的科學手段，越來越得到廣泛重視和運用。2020年1～12月我院神經(jīng)外科開展多學科協(xié)作護理專案以降低神經(jīng)外科IAPI的發(fā)生率，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經(jīng)外科共有7個病區(qū)，開放床位300張，年手術(shù)5 000余臺次。本研究以擇期手術(shù)患者為研究對象，納入標準：①擇期全麻手術(shù)；②年齡≥18歲；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①術(shù)前已有壓力性損傷發(fā)生；②術(shù)前存在皮膚外傷或并存各種皮膚疾病，影響術(shù)后觀察。選取2019年10～12月的1 378例作為對照組，2020年10～12月的1 551例作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采取常規(guī)護理措施預防IAPI，即手術(shù)室護士術(shù)前訪視評估患者，術(shù)中給予預防IAPI措施，術(shù)后與病區(qū)護士交接班等。觀察組開展多學科協(xié)作護理專案，具體如下。

1.2.1.1成立護理專案小組 在分管質(zhì)量與安全的護理部副主任的指導下，組建由神經(jīng)外科病區(qū)、手術(shù)室、麻醉科組成的IAPI多學科協(xié)作護理專案改善小組，建立微信工作群，便于溝通交流。護理部分管副主任擔任組長，負責協(xié)作組各?？崎g工作協(xié)調(diào)與項目進度，定期組織召開溝通協(xié)調(diào)會；手術(shù)室護士長3名及神經(jīng)外科病區(qū)護士長5名擔任小組核心成員，負責項目的具體實施流程和持續(xù)性質(zhì)量改進；病區(qū)傷口造口?？谱o士及手術(shù)室壓力性損傷管理專員各1人，負責IAPI相關(guān)知識的培訓，督導手術(shù)患者評估及防護措施落實，IAPI患者的術(shù)后回訪及換藥指導；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡員7名負責IAPI患者的追蹤治療以及數(shù)據(jù)收集。護理專案改善小組定期對發(fā)生的IAPI進行總結(jié)、分析、討論，圍繞患者圍術(shù)期各環(huán)節(jié)不斷修訂和完善整改措施。

1.2.1.2制訂預防IAPI安全指引 通過小組討論和回顧性分析神經(jīng)外科2017～2019年護理質(zhì)量管理系統(tǒng)中上報的擇期手術(shù)患者IAPI的發(fā)生情況，確立神經(jīng)外科IAPI的高發(fā)人群、手術(shù)體位、手術(shù)時間等高風險因素，經(jīng)過小組討論制訂神經(jīng)外科IAPI風險評估單。同時，為確保本項目的有效開展，小組成員積極發(fā)揮學科交叉和互動作用，運用失效模式與效應分析，圍繞患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個環(huán)節(jié)制訂《神經(jīng)外科預防IAPI安全指引》，包括預防IAPI集束化護理策略及實施細則、常見術(shù)中體位擺放圖譜、預防IAPI術(shù)前健康教育手冊、發(fā)生IAPI緊急處理預案與流程、IAPI護理措施追蹤表、預防IAPI質(zhì)量督查標準等，確保臨床護理人員在實踐工作中有章可循。

1.2.1.3開展全員專項培訓與考核 鑒于病區(qū)護理人員相關(guān)理論知識相對薄弱，相關(guān)知識儲備不夠，對圍術(shù)期IAPI重視程度不足，護理專案小組每月組織專項培訓2次(上下半月各1次)，對全科護士進行系統(tǒng)化的IAPI相關(guān)知識培訓。培訓內(nèi)容主要包括IAPI防治的研究進展，神經(jīng)外科各類手術(shù)體位的正確安置方法、IAPI評估流程，預防IAPI發(fā)生的集束化護理措施以及IAPI發(fā)生后的正確上報、應急處置及治療等相關(guān)內(nèi)容。采用線上與線下相結(jié)合的方式，通過課堂授課、工作坊、文獻閱讀分享、晨間小講課、小組會議討論及問卷星考核模式等培訓方式，提高護理人員對IAPI的認知和重視程度；各病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡員定期進行抽查反饋，了解護士對IAPI防治的掌握及執(zhí)行程度等。

1.2.1.4標準化管理流程的實施 ①術(shù)前評估管理。責任護士術(shù)前使用神經(jīng)外科IAPI風險評估單對擇期手術(shù)患者進行評估，識別高危風險因素，確立高危風險人群。對于IAPI高風險人群，責任護士通過發(fā)放預防IAPI術(shù)前健康教育手冊，針對性向患者說明IAPI的危險因素，告知術(shù)中將采取的預防措施等，減輕患者的焦慮抑郁情緒，取得患者理解與配合，指導患者術(shù)前進行體位適應性訓練；根據(jù)術(shù)中重點受壓部位準備防壓用具，如軟聚硅酮泡沫敷料等，使用防壓用具專用袋，標注清楚數(shù)量，準確錄入PDA系統(tǒng)，納入常規(guī)術(shù)前準備內(nèi)容并重點交接；皮膚異常時明確告知手術(shù)室護士異常部位及面積等，與手術(shù)室做好交接。②術(shù)中預防護理。手術(shù)室?？谱o士與病區(qū)責任護士充分溝通，了解患者基本情況和皮膚狀況，評估確認是否為高風險IAPI患者。使用PDA系統(tǒng)在轉(zhuǎn)運交接項中詳細記錄患者皮膚情況，IAPI高風險患者除了基礎(chǔ)預防外，選擇正確的防壓用具，結(jié)合手術(shù)患者體位，選取病區(qū)帶入的IAPI防護用物(如減壓貼)粘貼于患者術(shù)中皮膚受壓部位。手術(shù)專科護士長進行現(xiàn)場評估與指導，雙人確保體位擺放正確和防壓措施落實到位，做好術(shù)中低體溫的防護。③術(shù)后交接評價。術(shù)后認真檢查患者軟組織和全身皮膚情況，根據(jù)患者術(shù)中體位及手術(shù)時間，重點對受壓部位皮膚進行評估觀察。對于發(fā)生IAPI患者，首先由手術(shù)室護士進行預處理，如皮膚壓紅(1期)，局部涂抹壓瘡葆、賽膚潤等藥物，緩解局部皮膚狀況；同時與病區(qū)重點交接患者術(shù)中皮膚受壓情況，由病區(qū)責任護士跟進后續(xù)處理。病區(qū)護士規(guī)范拍照留取資料(注明日期、患者姓名、住院號)，在護理質(zhì)量管理平臺及時上報，根據(jù)患者IAPI情況及時采取對應措施，同時建立IAPI個案登記表，全程追蹤記錄IAPI轉(zhuǎn)歸情況；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡員、病區(qū)護士長及總護士長進行現(xiàn)場或電話追蹤，并填寫追蹤結(jié)果；小組成員全程追蹤直至痊愈，轉(zhuǎn)歸情況及時在護理管理系統(tǒng)平臺反饋。

1.2.1.5質(zhì)量持續(xù)改進控制 責任護士每日在護理質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤反饋IAPI患者的皮膚轉(zhuǎn)歸情況；傷口?？谱o士負責疑難皮膚傷口的現(xiàn)場會診及個體化換藥指導；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡員全程一對一進行個案追蹤，并做好個案登記，全程追蹤記錄傷口轉(zhuǎn)歸情況直至痊愈；病區(qū)護士長使用管理小組制訂的IAPI管理質(zhì)量追蹤表定期抽查患者轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)場查看落實效果，評估和追蹤防護措施落實情況；護理專案小組定期組織召開小組溝通協(xié)調(diào)會，分析和總結(jié)當月IAPI防治效果，對發(fā)生IAPI患者進行根本原因分析，梳理管理過程中各個環(huán)節(jié)存在的問題，針對性進行改進，結(jié)合不定期開展專項督查，督促干預措施的有效落實，確保IAPI護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.2評價方法 ①IAPI發(fā)生率。統(tǒng)計兩組IAPI情況，由2名經(jīng)過培訓的傷口造口?？谱o士根據(jù)2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)推薦的壓力性損傷分期標準[9]，于術(shù)后4 h內(nèi)共同評定，護士長進行審核確認。②觀察組預防IAPI關(guān)鍵指標的落實情況。包括術(shù)前責任護士對IAPI高風險評估落實率、術(shù)前責任護士對IAPI高風險評估準確率、IAPI防護用具準備落實率(術(shù)前宣教、敷料等準備)、術(shù)前規(guī)范交接班落實率(防壓物品專用袋，交接簽字)、術(shù)后規(guī)范交接班落實率、IAPI防護措施規(guī)范執(zhí)行率。責任護士術(shù)前使用神經(jīng)外科IAPI風險評估單對擇期手術(shù)患者進行評估，IAPI高風險人群當班落實預防措施并完成神經(jīng)外科IAPI風險評估查檢單填寫，納入重點交接，班班進行核查，術(shù)后責任護士與手術(shù)室認真交接，重點關(guān)注術(shù)中皮膚受壓情況，發(fā)生IAPI患者，由當班護士報告護理組長或護士長，4 h內(nèi)填寫IAPI報告表上報并采取正確的護理措施，以上指標由病區(qū)護士長、責任組長及IAPI管理員根據(jù)自制的神經(jīng)外科IAPI風險評估查檢單收集并統(tǒng)計，一項不符合即為未落實，視為不達標。③IAPI治愈率。采用護理質(zhì)量管理系統(tǒng)平臺填報的追蹤反饋結(jié)果，包括未愈、好轉(zhuǎn)、治愈3個選項，按照轉(zhuǎn)科或出院時反饋結(jié)果進行統(tǒng)計。

1.2.3統(tǒng)計學方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行χ2檢驗及Fisher精確概率法，計量資料行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組IAPI發(fā)生情況及治愈率比較 見表2。

表2 兩組IAPI發(fā)生情況及治愈率比較 例(%)

2.2觀察組預防IAPI關(guān)鍵指標落實率 術(shù)前對IAPI高風險評估落實1 425例(91.88%)，術(shù)前對IAPI高風險評估準確1 346例(94.46%)，防護用具規(guī)范準備1 258例(88.28%)，術(shù)前規(guī)范交接班1 258例(88.28%)，術(shù)后規(guī)范交接班875例(61.40%)，IAPI防護措施規(guī)范執(zhí)行1 440例(92.84%)。

3 討論

3.1多學科協(xié)作護理專案改善可降低IAPI發(fā)生率 IAPI是評價臨床護理工作質(zhì)量的核心指標，有效降低IAPI發(fā)生率和發(fā)生程度是臨床醫(yī)護人員努力追求的目標，其預防一直是圍術(shù)期護理的重點和難點。IAPI是由多因素造成的組織損傷，單一預防措施干預效果有限。傳統(tǒng)的IAPI管理往往被認為是手術(shù)室護理人員的工作，病區(qū)、手術(shù)室之間相互獨立，病區(qū)醫(yī)生、護士對其重視不夠，且很少參與進來，導致IAPI預防主要集中在手術(shù)室這一環(huán)節(jié)，且整個過程缺乏安全有效的監(jiān)管。病區(qū)護理人員作為圍術(shù)期患者直接護理者，對圍術(shù)期壓力性損傷的預防具有重要意義[10]。IAPI的預防重點應由病區(qū)、手術(shù)室協(xié)同合作、連續(xù)管理，手術(shù)室護理人員需要加強與病區(qū)護理人員的溝通聯(lián)系，通過科室間協(xié)作來預防IAPI的發(fā)生[11-12]。護理專案改善的核心在于組織一個團隊，對存在的問題進行科學、系統(tǒng)分析，找出根本原因，抓住問題的關(guān)鍵，發(fā)揮團隊的作用，有針對性地擬定對策，解決問題，實現(xiàn)特定的目標，提升護理品質(zhì)[13]。本研究將降低IAPI發(fā)生率作為護理專案改善重點，通過開展多學科協(xié)作，專注于過程質(zhì)量控制，充分運用關(guān)鍵質(zhì)量指標管理，實現(xiàn)預防IAPI的預防評估、實時上報、規(guī)范處理、持續(xù)追蹤改善、標準化維持的持續(xù)質(zhì)量改進。表2顯示，觀察組IAPI發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明基于多學科協(xié)作的IAPI護理專案改善能夠降低IAPI發(fā)生率。多學科協(xié)作護理專案改善是對傳統(tǒng)IAPI管理方案的進一步改進[14-15]，本研究通過建立微信群、定期組織小組會議，整合科室現(xiàn)有IAPI管理經(jīng)驗，充分發(fā)揮各自?？铺攸c與優(yōu)勢，既保證自身環(huán)節(jié)干預的有效性，又保證各個環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性，不斷提升IAPI管理質(zhì)量，降低IAPI的發(fā)生，使患者獲益。

3.2多學科協(xié)作護理專案改善有助于IAPI護理質(zhì)量的持續(xù)改進 本研究通過成立預防IAPI護理專案小組，明確工作職責和目標，編寫《預防IAPI規(guī)范化管理指引》，開展全員規(guī)范化培訓，組織護士現(xiàn)場觀摩?？剖中g(shù)體位的擺放，了解IAPI的防護重點與難點，提高了神經(jīng)外科護士對IAPI預防的重視程度，為護理質(zhì)量的改善奠定了基礎(chǔ)；病區(qū)壓力性損傷聯(lián)絡員配合傷口?？谱o士進行相關(guān)專業(yè)知識的培訓，提高了護士對IAPI的認知和防范能力；通過定期溝通聯(lián)絡，每月集中進行個案分析，及時發(fā)現(xiàn)運行過程中存在的問題，小組成員共同探討并針對性改進，實施過程監(jiān)測與動態(tài)反饋，不斷細化執(zhí)行標準。從術(shù)前就開始進行風險評估，篩查出IAPI高危人群，及時采取干預措施，將IAPI預防管理環(huán)節(jié)從術(shù)中轉(zhuǎn)移至術(shù)前，由重點關(guān)注IAPI發(fā)生率逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂?，關(guān)注高風險人群，關(guān)注過程管理。對已發(fā)生的IAPI從評估到處理措施、觀察記錄等方面進行根因分析，查找不足環(huán)節(jié)，有目的地進行質(zhì)量改進，并通過現(xiàn)場追蹤以確認整改效果。本研究結(jié)果顯示，通過多學科協(xié)作護理專案改善實施后，觀察組各項評價指標落實率(除術(shù)后規(guī)范交接班落實率外)較好，提示多學科團隊協(xié)作護理專案改善能提升IAPI的管理質(zhì)量，促進圍術(shù)期IAPI預防措施的落實，提升IAPI管理效能。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者IAPI臨床治愈率方面無顯著差異，究其原因可能是：對于已經(jīng)發(fā)生IAPI的患者，臨床護士普遍較為重視，能夠積極落實各項治療措施，同時IAPI多為1～2期，局部受壓解除后，對癥處理易于恢復。

4 小結(jié)

基于多學科協(xié)作的IAPI護理專案改善，能夠顯著提升圍術(shù)期IAPI管理效能，保障預防措施的有效落實，從而降低IAPI發(fā)生率。但本研究缺少麻醉方式、手術(shù)風險等級、手術(shù)時間等因素對IAPI發(fā)生的影響研究，需進一步探索和深入研究；同時需進一步加強多協(xié)作部門的監(jiān)督機制，完善各部門在專案改善中執(zhí)行標準的同質(zhì)化。