基于分類(lèi)樹(shù)模型分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力及影響因素

李美曼，郭浩乾，寧艷花，張琳，姜婷，呂兄兄，郭亞紅，孔維娟，劉海燕

近年來(lái)，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)[1]。醫(yī)務(wù)人員是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要人力資源[2]，其中護(hù)理行業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)高水平、高素質(zhì)的護(hù)理人才[3]。護(hù)理繼續(xù)教育是護(hù)士保持與時(shí)俱進(jìn)和高水平專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力的基石[4]，護(hù)士核心能力則是護(hù)理人員必備的重要能力，是護(hù)士知識(shí)、技能和態(tài)度3個(gè)基本屬性的綜合體現(xiàn)[5-6]，可以有效反映護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體水平。研究表明，護(hù)士核心能力普遍不高且由多種因素共同作用[7-8]。因此，本研究對(duì)寧夏地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解其核心能力現(xiàn)狀，并建立分類(lèi)樹(shù)模型分析護(hù)士核心能力的影響因素，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 以寧夏地區(qū)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得注冊(cè)護(hù)士資格證；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站從事護(hù)理工作≥1年；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士，休假(產(chǎn)假、病假等)護(hù)士。共調(diào)查護(hù)士1 845人，男15人，女1 830人；年齡19～60(32.39±8.73)歲；未婚485人，已婚1 308人，離異或喪偶52人；護(hù)士907人，護(hù)師469人，主管護(hù)師344人，副主任或主任護(hù)師125人。承擔(dān)臨床教學(xué)254人；經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療投訴或糾紛130人；月收入<3 000元865人，≥3 000元980人。來(lái)自寧夏固原市、石嘴山市、吳忠市、銀川市、中衛(wèi)市的388個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及164個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①基本情況調(diào)查表，自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、月收入、職稱(chēng)、從事護(hù)理工作年限、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、工作壓力(輕松=應(yīng)對(duì)自如；一般=可以應(yīng)對(duì)；較大=有時(shí)感覺(jué)疲倦或知識(shí)、技能欠缺；非常大=經(jīng)常感覺(jué)疲倦或知識(shí)、技能欠缺)等。②社區(qū)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)問(wèn)卷，由渠利霞[3]編制，由6個(gè)維度共50個(gè)條目組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“沒(méi)有能力”至“很有能力”依次計(jì)0～4分，總分0～200分，得分越高說(shuō)明護(hù)士核心能力越強(qiáng)。核心能力總分<100分為能力較弱，100～150分為能力中等，>150分為能力較強(qiáng)。問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.954，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.732～0.887。

1.2.2調(diào)查方法 由寧夏護(hù)理學(xué)會(huì)工作人員通過(guò)微信分享二維碼的方式，統(tǒng)一向所調(diào)查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者發(fā)送問(wèn)卷鏈接，確保問(wèn)卷發(fā)放到位。問(wèn)卷中所有問(wèn)題均設(shè)置為必答題，以確保填寫(xiě)資料的完整性；個(gè)別題目設(shè)置為跳轉(zhuǎn)題，確保問(wèn)卷的邏輯性。在問(wèn)卷網(wǎng)頁(yè)后臺(tái)設(shè)置每個(gè)IP地址只能回答1次，避免重復(fù)答題。通過(guò)前期預(yù)調(diào)查確定完成所有題目最少6 min，答卷時(shí)間<6 min的問(wèn)卷剔除。本次共收回問(wèn)卷1 900份，剔除填寫(xiě)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、錯(cuò)填等問(wèn)題問(wèn)卷55份，有效問(wèn)卷1 845份，有效率為97.1%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析和分類(lèi)樹(shù)模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力得分情況 護(hù)士核心能力總分33～200分，總分及各維度得分、條目均分，見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力得分(n=1845)

2.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力單因素分析 不同性別、婚姻狀況、月收入、有無(wú)承擔(dān)帶教任務(wù)、是否經(jīng)歷醫(yī)療投訴或糾紛的護(hù)士核心能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目見(jiàn)表2。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力得分單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力影響因素的分類(lèi)樹(shù)模型 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)變量選入分類(lèi)樹(shù)模型，結(jié)果共篩選出3個(gè)層次共4個(gè)解釋變量，見(jiàn)圖1。第1層為工作壓力，由此可知護(hù)士的工作壓力對(duì)核心能力的影響最大，其中感覺(jué)工作輕松的護(hù)士核心能力顯著高于其他壓力程度護(hù)士(P<0.05)。第2層為外出學(xué)習(xí)或進(jìn)修計(jì)劃，有學(xué)習(xí)進(jìn)修計(jì)劃的護(hù)士核心能力顯著高于無(wú)計(jì)劃的護(hù)士(P<0.05)。第3層為學(xué)歷和夜班，本科及以上學(xué)歷的護(hù)士核心能力顯著高于中專(zhuān)、大專(zhuān)學(xué)歷護(hù)士(P<0.05)；每月夜班次數(shù)≤4次的護(hù)士核心能力顯著高于每月夜班次數(shù)>5次的護(hù)士(P<0.05)。

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力影響因素分類(lèi)樹(shù)模型

3 討論

本研究結(jié)果顯示，寧夏地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力總分為(123.23±34.53)分，處于中等水平，與渠利霞[3]的研究結(jié)果較為一致，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士具備一定的護(hù)理能力，但仍需進(jìn)一步提升。其中倫理法律實(shí)踐能力在6個(gè)維度中得分最高，與馬智慧等[9]的研究結(jié)果相同，可能與護(hù)理課程已經(jīng)普及倫理法律知識(shí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重對(duì)護(hù)士進(jìn)行法律法規(guī)方面的培訓(xùn)有關(guān)。而評(píng)判性思維能力、評(píng)估和干預(yù)能力得分較低，與已有的研究結(jié)果大致相同[10]，可能與長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)護(hù)理工作的性質(zhì)有關(guān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作相對(duì)簡(jiǎn)單，相關(guān)決策往往由醫(yī)生決定[11]，護(hù)理人員沒(méi)有意識(shí)到思考、評(píng)估及干預(yù)的重要性[12]。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療的切入點(diǎn)，肩負(fù)著改善民生的重大責(zé)任，在落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位的基礎(chǔ)上，要積極開(kāi)展護(hù)士在崗培訓(xùn)與繼續(xù)教育，注重培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)護(hù)士核心能力全面提升。

分類(lèi)樹(shù)模型結(jié)果顯示，工作壓力、有無(wú)外出學(xué)習(xí)進(jìn)修計(jì)劃、學(xué)歷及夜班次數(shù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力的影響因素。適度的壓力可以激發(fā)個(gè)體的工作積極性，但難以應(yīng)對(duì)的職業(yè)壓力會(huì)引起負(fù)性情緒及健康問(wèn)題，進(jìn)而影響日常工作狀態(tài)[13]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的工作雖然與醫(yī)院的護(hù)理工作不同，但基層護(hù)士也存在工作量超負(fù)荷、護(hù)患關(guān)系復(fù)雜、心理健康被忽視等問(wèn)題，導(dǎo)致其承受較重的心理負(fù)擔(dān)。且護(hù)理隊(duì)伍趨向年輕化，在本研究中，45.7%的護(hù)士年齡<30歲，年齡較小的護(hù)士在面對(duì)護(hù)理工作及溝通難題時(shí)難以應(yīng)對(duì)，工作壓力較大。因此，護(hù)理管理者要合理安排人員、彈性排班；機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立心理輔導(dǎo)站，定期開(kāi)展心理健康相關(guān)的教育培訓(xùn)課程。有學(xué)習(xí)進(jìn)修計(jì)劃的護(hù)士核心能力較強(qiáng)，說(shuō)明護(hù)士的學(xué)習(xí)意愿及自我效能影響其核心能力，因此，要激發(fā)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)動(dòng)力，建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)士外出學(xué)習(xí)和參加培訓(xùn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，從而提升個(gè)人能力。不同學(xué)歷基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的核心能力存在差異，學(xué)歷越高的護(hù)士核心能力得分越高，與楊芳等[14]的研究結(jié)果一致，可能與不同層次護(hù)理教育在培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置上的差異有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大專(zhuān)及下學(xué)歷者占比達(dá)61.6%，與李長(zhǎng)安等[15]研究結(jié)果較為一致，因此要對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍的質(zhì)量。每月上夜班次數(shù)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力也存在影響，夜班頻次越多的護(hù)士其核心能力得分越低，可能與較多的夜班頻次，導(dǎo)致護(hù)士生物鐘紊亂而易出現(xiàn)睡眠障礙、精神不佳、疲倦等，影響了護(hù)士的核心能力有關(guān)，與有關(guān)報(bào)道[16]相一致。因此要建立合理的排班制度，減少護(hù)士上夜班的頻次，并合理安排護(hù)士下夜班后的休息時(shí)間，以保證護(hù)士充足的睡眠。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士核心能力處于中等水平，其能力仍需進(jìn)一步提升，且主要受工作壓力、學(xué)習(xí)進(jìn)修計(jì)劃、學(xué)歷及夜班次數(shù)的影響?？赏ㄟ^(guò)合理排班、重視護(hù)士心理健康、積極開(kāi)展護(hù)理人員培訓(xùn)、鼓勵(lì)護(hù)士參加繼續(xù)教育、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉到基層、減少護(hù)士上夜班的頻次等措施，切實(shí)提高基層護(hù)理人員的核心能力，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。