劉雪琴 劉曉輝 張穎 聶亞杰 章曉菲

(1.河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

2020年國際疼痛學會對疼痛的定義是:疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷[1]。目前疼痛已成為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓后的第5大生命體征[2]。耳穴貼壓是中醫(yī)特色療法的主要組成部分之一，具有簡單易操作、安全性高及療效顯著等優(yōu)點，對疾病的治療與預防起著至關(guān)重要的作用[3]，被廣泛應用于圍手術(shù)期、婦科與肛腸科等方面[4]，其鎮(zhèn)痛效果已得到廣泛認可。了解耳穴鎮(zhèn)痛研究熱點有助于學者準確把握該領(lǐng)域研究進展，有助于發(fā)揮中醫(yī)自身優(yōu)勢，并為進一步的研究打下基礎(chǔ)。書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB)是一款用于文獻計量分析的基礎(chǔ)工具軟件，可對相關(guān)研究熱點進行聚類分析及結(jié)果的可視化呈現(xiàn)。目前國內(nèi)學者對耳穴鎮(zhèn)痛相關(guān)研究的把握缺少全面性和系統(tǒng)性，本文系統(tǒng)檢索了自建庫至2020年12月知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫收錄的耳穴貼壓鎮(zhèn)痛相關(guān)研究的文獻，運用文獻計量分析的方式，揭示耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀、熱點主題及發(fā)展態(tài)勢，以期為我國耳穴貼壓鎮(zhèn)痛療法的研究及發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索CNKI、VIP、萬方三大中文數(shù)據(jù)庫，檢索式為：“(耳穴壓豆OR耳穴埋豆OR耳穴貼壓OR耳穴壓籽OR耳穴埋籽OR耳穴壓丸OR王不留行籽)AND(疼痛)”。檢索年限設(shè)定為：自建庫至2020年12月31日。將從三個數(shù)據(jù)庫初步獲得的文獻導入EndNote X9進行查重，剔除報紙、著作、會議論文、碩博論文等，通過閱讀標題摘要剔除與主題不符、內(nèi)容無關(guān)文獻后，最終共納入耳穴貼壓鎮(zhèn)痛文獻854篇。

1.2信息提取 將納入的854篇文獻導入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)[6](BICOMB 2.0)，格式為“.txt”，之后將文獻的關(guān)鍵詞、發(fā)表年份、來源、作者信息等進行提取，提取關(guān)鍵詞前需要采用統(tǒng)一的映射規(guī)則對同一字段進行修改[7]，如將“癌性疼痛”“癌痛”“癌癥疼痛”合并為癌性疼痛，并除去廣義、無實質(zhì)意義的詞，如耳穴貼壓、疼痛等，合并和剔除完成后重新進行統(tǒng)計和分析。用BICOMB 2.0軟件生成高頻詞并最終生成“.txt”格式的詞篇矩陣，使用gCLUTO圖形聚類工具包[8]進行聚類生成樹狀圖和山丘圖。

1.3聚類分析 利用gCLUTO軟件生成詞篇矩陣的部分操作選項見表1，依此測試3～9個聚類團，達到類內(nèi)相似性盡量高的情況下類間相似性盡量低，確定最佳聚類數(shù)[9]。本研究最佳聚類團為5個。進一步對聚類結(jié)果生成可視化樹狀圖和山丘圖?？梢暬角饒D可以直觀呈現(xiàn)出聚類的數(shù)量(山丘的數(shù)量)、類內(nèi)文章量(山丘的體積)、類內(nèi)相似性(山丘的高度)和標準差(丘頂?shù)念伾?。按照類內(nèi)標準差由高到低的順序，丘頂顏色分別是深藍、淺藍、綠、黃、紅。聚類效果最好的丘頂顏色為紅色[10]。山丘圖的丘頂可顯示聚類團編號及本聚類最具代表性的3篇文章。

表1 gCLUTO軟件部分對話框選項

2 結(jié)果

2.1耳穴貼壓鎮(zhèn)痛相關(guān)文獻的基本信息 (1)發(fā)表年份：本研究結(jié)果顯示第一篇耳穴鎮(zhèn)痛相關(guān)的文獻發(fā)表于1987年，但1987-2008年文獻發(fā)表量少，22年來僅有95篇，從2009年開始文獻數(shù)量呈逐年遞增趨勢，2020年度發(fā)文量最多為126篇。(2)發(fā)表期刊：本研究納入853篇文獻發(fā)表在295種期刊上，載文量前三的期刊分別為《中國針灸》30篇、《中醫(yī)臨床研究》24篇和《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》20篇。(3)作者信息：發(fā)文量排前3名的作者分別是路永紅、黃玉湘、成磊，發(fā)文量均為12篇。1987-2020年有關(guān)耳穴貼壓鎮(zhèn)痛文獻量見圖1。

2.2耳穴貼壓鎮(zhèn)痛相關(guān)文獻的研究熱點 將納入的854篇文獻導入BICOMB 2.0軟件，對關(guān)鍵詞進行合并、統(tǒng)計，最終獲得關(guān)鍵詞804個。高頻詞的計算公式為[11]：，(I1是出現(xiàn)次數(shù)為1的關(guān)鍵詞的個數(shù)；T為高頻關(guān)鍵詞出現(xiàn)的最少次數(shù))。根據(jù)公式計算出本研究出現(xiàn)頻次≥12的關(guān)鍵詞為高頻詞[12]，共得到28個高頻詞，累計頻次為30.07%，見表2。

2.3聚類結(jié)果 基于28個高頻詞生成詞篇矩陣，使用gCLUTO進行聚類生成山丘圖、樹狀圖。結(jié)合圖2和圖3可以看出聚類結(jié)果基本一致，根據(jù)相關(guān)專業(yè)知識[13]，總結(jié)出耳穴貼壓鎮(zhèn)痛相關(guān)研究共有5類研究熱點，見表2。掃二維碼見圖1～圖3。

表2 耳穴鎮(zhèn)痛研究相關(guān)高頻關(guān)鍵詞

(1)聚類0：山丘體積最大且陡峭，丘頂顏色為紅色。提示該聚類內(nèi)文章基數(shù)最大，研究主題類內(nèi)相似度極高[14]。高頻關(guān)鍵詞為護理措施、穴位貼敷、肛腸病、術(shù)后疼痛、混合痔術(shù)后、術(shù)后疼痛。該聚類的研究熱點集中在耳穴鎮(zhèn)痛在肛腸病術(shù)后的應用。(2)聚類1：山丘體積和陡峭程度均略低于聚類0，丘頂顏色為紅色，表明此聚類內(nèi)文章數(shù)量多，聚類內(nèi)文章主題較為一致[15]。高頻關(guān)鍵詞為艾灸、手術(shù)后、痔、腹腔鏡手術(shù)、鎮(zhèn)痛效果。該聚類研究主要集中耳穴貼壓治療術(shù)后疼痛。(3)聚類2：山丘體積等于聚類1，陡峭程度低于聚類1，丘頂為黃色。該聚類內(nèi)文章數(shù)量多，文章間研究內(nèi)容分布較為集中。高頻關(guān)鍵詞為癌性疼痛、生活質(zhì)量、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、肛腸病術(shù)后、疼痛程度。該聚類研究熱點主要集中在耳穴貼壓治療癌性疼痛。(4)聚類3：該聚類山丘體積大小等于聚類0，陡峭程度比聚類2略低，丘頂為綠色。該聚類內(nèi)文章數(shù)量最多，研究內(nèi)容較為離散。高頻關(guān)鍵詞為骨折、焦慮、穴位按壓、剖宮產(chǎn)術(shù)、圍手術(shù)期、腰椎間盤突出癥。該聚類研究主要集中在耳穴鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的應用。(5)聚類4：山丘體積雖最大但卻最為平坦，丘頂為藍色。提示該聚類內(nèi)文章數(shù)量雖然多，內(nèi)容非常離散。高頻關(guān)鍵詞為原發(fā)性痛經(jīng)、痛經(jīng)、臨床觀察、療效、中藥熏洗、肛腸病術(shù)后疼痛。該聚類研究內(nèi)容主要集中在耳穴鎮(zhèn)痛在原發(fā)性痛經(jīng)治療中的運用。

3 討論

本研究采用BICOMB 2.0、gCLUTO、EndNote X9軟件，分析耳穴鎮(zhèn)痛相關(guān)研究熱點。研究結(jié)果表明自2009年起相關(guān)文章發(fā)表量呈逐年上升的趨勢，分析其原因與近年來國家出臺多項政策大力發(fā)展中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)密切相關(guān)。聚類分析得出耳穴鎮(zhèn)痛的研究熱點主要集中在于耳穴貼壓在肛腸病術(shù)后、外科手術(shù)后、圍手術(shù)期、癌性疼痛及痛經(jīng)等方面。

3.1熱點1(聚類0)：耳穴貼壓鎮(zhèn)痛在肛腸病術(shù)后的應用研究 該熱點是耳穴貼壓鎮(zhèn)痛核心研究熱點，從可視化山丘圖可以看出，該類研究熱點類內(nèi)相似性極高，研究主題高度一致。肛腸病術(shù)后疼痛被稱為“天下第一痛”，由于肛管皮膚受脊神經(jīng)的支配，神經(jīng)分布豐富，所以感覺敏銳[16]，再加上手術(shù)刺激、創(chuàng)面水腫或感染、排便刺激肛門括約肌而引發(fā)劇烈疼痛，增加患者的恐懼感[17]。因此，對于肛腸病術(shù)后疼痛的治療護理就顯得尤為重要。肛腸病的發(fā)病在中醫(yī)上多認為是脾胃濕熱下注所致[18]，再加外科手術(shù)，臟腑筋絡(luò)受損。對癥治療宜行氣化瘀，通絡(luò)止痛[19]。肛腸病術(shù)后疼痛的根本是耳穴位點與經(jīng)絡(luò)臟腑的絡(luò)屬關(guān)系。聚類0的1篇代表性文獻表明，幾乎所有肛腸疾病患者術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的疼痛，且肛腸疾病術(shù)后所引起的劇烈疼痛通常是患者不愿意主動進行治療的原因之一[20]。研究表明，耳穴埋豆能夠有效緩解肛腸手病術(shù)后疼痛，使患者感到舒適的基礎(chǔ)上提高其生活質(zhì)量。劉嘉等[21]使用耳穴埋籽治療肛腸術(shù)后疼痛，取穴神門、大腸、肛門，每日3次，兩耳輪流進行，同時聯(lián)合穴位貼敷，結(jié)果顯示，對照組總有效率為61.8%，干預組總有效率為88.2%，且術(shù)后不良反應發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相關(guān)動物試驗研究結(jié)果[22]也表明，在損傷性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療(超前鎮(zhèn)痛)的治療效果優(yōu)于刺激發(fā)生后。上述研究結(jié)果均表明最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療應在術(shù)前提前干預，未來學者應更多關(guān)注此類鎮(zhèn)痛方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

3.2熱點2(聚類1、聚類3)：耳穴貼壓鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的應用研究 聚類1的主題詞為手術(shù)后，聚類3主題詞為圍手術(shù)期，將兩個主題合并為耳穴貼壓鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的應用研究。該熱點同熱點1均為耳穴貼壓鎮(zhèn)痛研究熱點。外科手術(shù)屬于有創(chuàng)損傷，創(chuàng)傷較大，術(shù)后常伴有一定程度的疼痛，加之對手術(shù)結(jié)果的不確定性及恐懼，易滋生負性情緒。對此，在患者圍手術(shù)期開展積極有效的干預就顯得尤為重要。聚類1的1篇代表性文獻是針對婦科腹腔鏡術(shù)后患者，觀察組于術(shù)前1 h、術(shù)后1、24、48 h給予耳穴按壓療法，對照組給予假耳穴法，結(jié)果顯示，耳穴貼壓可有效緩解全麻腹腔鏡患者術(shù)后疼痛，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率低于對照組[26]。劉偉等[27]的研究對剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦術(shù)前1 h和術(shù)后3 h、6 h、12 h及24 h分別予耳穴貼壓干預聯(lián)合音樂療法，結(jié)果表明耳穴貼壓聯(lián)合音樂療法在減輕分娩疼痛程度、減少分娩應激反應方面優(yōu)于單用音樂療法。中醫(yī)學認為，耳穴貼壓發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制可能與減弱疼痛信號傳導、增加釋放內(nèi)源性阿片肽等有關(guān)[28]。耳穴貼壓鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的應用相對來說文獻較多，文獻質(zhì)量較高，但對于穴位的選擇、穴位的數(shù)量、按壓時間及頻率等均缺乏標準[29]，需要進一步的研究與探討。

3.3熱點3(聚類2)：耳穴貼壓治療癌性疼痛的相關(guān)研究 癌性疼痛是惡性腫瘤發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛，規(guī)范化三階梯止痛方案是一種有效鎮(zhèn)痛方法[30]，但仍有10%～15%患者癌性疼痛不能解除[31]。中醫(yī)認為，癌痛發(fā)生的病理機制主要為機體陰陽失衡，邪毒聚積，正氣虛虧，致使氣血痰凝瘀阻[32]。耳穴壓豆可通過刺激耳廓上對應穴位，達到調(diào)理臟腑陰陽、止痛活血，有效減輕癌性疼痛[33]。聚類2的1篇代表性文獻采用耳穴貼壓神門、交感、皮質(zhì)下緩解胃癌晚期患者癌性疼痛及負性情緒。在本研究中，神門穴、皮質(zhì)下穴能調(diào)節(jié)大腦，有效寧心安神、鎮(zhèn)靜止痛，緩解不良情緒;交感穴可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，滋陰清熱、抑制平滑肌痙攣，從而緩解疼痛。該研究顯示，觀察組抑郁評分(SDS)、焦慮評分(SAS)及疼痛數(shù)字評分(NRS)均低于對照組(P< 0.05)，生活質(zhì)量評分(SF-36)高于對照組(P<0.05)，結(jié)果表明耳穴貼壓可有效緩解胃癌晚期癌性疼痛。耳穴貼壓已被證實對術(shù)后疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)等均具有較好的治療效果[34]，但在癌痛干預方面，受疾病或個人因素影響，療效差異性較大，缺乏可靠依據(jù)[35]，這同時也是未來耳穴貼壓鎮(zhèn)痛相關(guān)研究的突破點。

3.4熱點4(聚類4)：耳穴貼壓治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究 熱點5的高頻關(guān)鍵詞為原發(fā)性痛經(jīng)、痛經(jīng)、臨床觀察、療效、中藥熏洗、肛腸病術(shù)后疼痛。痛經(jīng)指的是月經(jīng)期間出現(xiàn)腹痛、同時伴有下腹墜脹感，輕者疼痛時間長，重者伴有胃腸道反應、腹瀉、頭暈頭痛，嚴重困擾患者身心健康[36]。原發(fā)性痛經(jīng)病位在子宮、沖任，因氣滯寒凝、濕熱瘀阻或氣血肝腎虧虛、情志郁結(jié)等導致子宮氣血運行失調(diào)、失于濡養(yǎng)。通過按壓相應耳部穴位，能激發(fā)人體經(jīng)氣，促進氣血運行有道，調(diào)節(jié)陰陽平衡，從而起到活血化瘀通絡(luò)、緩急止痛的功效[38]。聚類4的1篇代表性文獻采用耳穴貼壓聯(lián)合少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，研究選用的穴位為子宮、內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)生殖器、交感、肝、腎穴，可更有效地緩解疼痛，改善各種中醫(yī)證候，且無明顯不良反應。然而,耳穴貼壓治療原發(fā)性痛經(jīng)正處于初步發(fā)展階段,臨床研究類文獻數(shù)量不多[39],且由于原發(fā)性痛經(jīng)具有多種中醫(yī)分型、人體個體體質(zhì)具有差異性，目前治療方法尚不能統(tǒng)一[40]，缺少各種治療方法治療效果的直接對比。對此，應積極探索耳穴貼壓治療原發(fā)性痛經(jīng)機理,統(tǒng)一治療標準,使其更加科學、規(guī)范、高效,充分發(fā)揮中醫(yī)防治優(yōu)勢，進一步促進耳穴貼壓的臨床應用與推廣。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，本研究經(jīng)過綜合分析總結(jié)出耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的4個研究熱點，耳穴貼壓在治療疼痛性疾病中有著獨特的優(yōu)勢，從年度發(fā)文量來看耳穴鎮(zhèn)痛研究前景廣闊，通過聚類結(jié)果可知4個研究熱點中有3個是關(guān)于手術(shù)護理，研究熱點較為局限，有待開發(fā)、探索更多方面及領(lǐng)域。分析文章可知耳穴貼壓止痛多為輔助療法，且多需進行中醫(yī)辨證取穴。對于耳穴鎮(zhèn)痛機制的研究及穴位的選取相關(guān)研究不足，有待進一步加強及規(guī)范化。耳穴貼壓療法簡便易行，止痛效果好，但仍存在不足，如在即時30 min 內(nèi)止痛效果還不夠理想，個別疼痛劇烈、痛閾低的患者仍需配合藥物緩解，這尚需我們在以后的工作實踐中做進一步的觀察和探索。