雙鏡聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎伴膽總管結(jié)石療效及對患者降鈣素原、超敏C-反應(yīng)蛋白、血淀粉酶及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭又僑,王 鋼,陳傳奇

(寶雞市中心醫(yī)院,陜西 寶雞 721000)

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)主要是由膽管疾病或結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致，其臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等，為臨床常見急腹癥，膽結(jié)石是該疾病發(fā)病的主要原因[1-2]。近些年來ABP發(fā)病率逐漸升高，研究表明該疾病發(fā)病的關(guān)鍵因素為炎性細胞浸潤，炎性反應(yīng)可累及其他臟器致使多臟器功能障礙，因此控制炎癥、去除致病因素對于治療ABP伴膽總管結(jié)石尤為重要[3]。臨床目前治療此類疾病主要是通過手術(shù)，常見術(shù)式包括開腹、內(nèi)鏡、腔鏡手術(shù)等。傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量大，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在膽總管結(jié)石治療中效果確切[4-5]。研究[6-7]顯示，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-protein，hs-CRP)可用來評估ABP患者病情嚴重程度，而氧化應(yīng)激反應(yīng)是評價術(shù)后機體恢復(fù)的重要指標。鑒于此，本研究主要探討腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石的療效及對患者PCT、hs-CR、血淀粉酶(Amylase，AMS)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年1月至2020年3月期間收治的72例ABP伴膽總管結(jié)石患者納入研究，依據(jù)治療方法的不同將患者分為開腹組(n=32)和雙鏡組(n=40)。病例納入標準：①患者均符合《急性胰腺炎診治指南》[8]、《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[9]中的相關(guān)診斷標準，且結(jié)合腹部B超等影像學(xué)資料確診；②均行手術(shù)治療；③發(fā)病至入院時間小于72 h。排除標準：①合并患有膽總管囊腫、膽管炎、膽胰管惡性腫瘤等疾??；②凝血功能障礙者；③合并患有心、肝、腎等重要器官功能障礙者。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其親屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后均進行胃腸減壓、抗生素等常規(guī)治療，符合手術(shù)指征后進行手術(shù)。開腹組患者經(jīng)喉罩全身麻醉后，在右肋緣下做切口，長度對應(yīng)13～18 cm，逐層切開腹壁進入腹腔，切除膽囊后，切開膽管，借助取石鉗或膽道鏡取石，并放置T管引流，最后關(guān)閉腹腔。雙鏡組經(jīng)氣管全身麻醉后，經(jīng)臍上切口建立人工氣腹，其壓力對應(yīng)12～13 mmHg，取劍突下右、右鎖骨中線肋緣下各行切口，將Trocar及腹腔鏡置入，探查全腹腔，切除膽囊，確定膽總管后切開前壁，對應(yīng)長度為1～2 cm，置入膽道鏡，依據(jù)患者實際情況擴張膜狀狹窄膽管，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗、網(wǎng)籃、取石鉗等方法取石，對于較大、粘連較重的結(jié)石，使用網(wǎng)籃取石后放置T管引流。胰腺的處理依據(jù)其病變程度決定，若水腫輕度且無滲液，可不進行干預(yù)；對于滲出較多、出血壞死者，需切開胰腺被膜，并將壞死及脫落組織清除，必要時可將十二指腸側(cè)腹膜切開，對滲液進行深度清潔，以0.9%氯化鈉溶液沖洗，并放置乳膠管引流。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：分為顯效、有效、無效;顯效：患者腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等臨床癥狀基本消失，且經(jīng)過影像學(xué)資料確認結(jié)石基本排出；有效：患者上述癥狀得到明顯緩解，且經(jīng)過影像學(xué)資料確認結(jié)石部分排出；無效：未達到上述標準，或病情進一步加重。②圍手術(shù)期指標：統(tǒng)計兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間等。③血清PCT、hs-CRP、AMS水平：取兩組患者手術(shù)前后空腹靜脈血5 ml，于離心機中以3000 r/min離心10 min，取上清液，借助酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PCT、AMS水平，以免疫透射比濁法檢測血清hs-CRP水平。④氧化應(yīng)激指標：取血、離心操作同上述，采用免疫熒光定量法檢測兩組患者術(shù)前術(shù)后血清丙二醛(MDA)、晚期蛋白氧化產(chǎn)物(AOPPs)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者切口感染、膽總管結(jié)石殘留、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 雙鏡組患者臨床有效率(95.00%)高于開腹組(78.12%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 雙鏡組患者術(shù)中失血量少于開腹組，術(shù)后住院時間、肛門排氣時間短于開腹組(均P<0.05)，兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較 術(shù)前兩組患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，術(shù)后7 d兩組患者上述血清指標均下降，且雙鏡組低于開腹組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比較

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較 雙鏡組術(shù)前術(shù)后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，開腹組血清MDA、AOPPs水平較術(shù)前均升高，GSH-Px、SOD水平較術(shù)前均下降(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，膽總管結(jié)石殘留2例、膽漏1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%(5/32)；雙鏡組術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石殘留1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.09，P<0.05)。

3 討 論

ABP是臨床常見急腹癥，膽總管結(jié)石是其發(fā)病的主要原因；結(jié)石堵塞膽胰壺腹部或刺激膽管可引起括約肌炎癥性水腫，繼而誘發(fā)胰管梗阻，從而出現(xiàn)急性胰腺炎，因此ABP治療需要兼顧胰腺炎和膽道疾病兩個方面[10]。據(jù)文獻報道，膽道梗阻時間與胰腺炎性改變呈正相關(guān)[11]。ABP在保守治療后腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀會得到有效緩解，但體內(nèi)結(jié)石未清除完全，會導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。對于出現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻者，需要及時通過內(nèi)鏡或手術(shù)治療，避免延誤病情，造成并發(fā)癥與病死率升高。

目前臨床上腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合療法主要集中于膽石癥的治療，而對于ABP伴膽總管結(jié)石的治療效果研究較少。本研究將上述雙鏡療法應(yīng)用于ABP伴膽總管結(jié)石中，研究結(jié)果顯示，雙鏡組患者臨床有效率(95.00%)高于開腹組(78.12%)；雙鏡組患者術(shù)中失血量少于開腹組，術(shù)后住院時間、肛門排氣時間短于開腹組(均P<0.05)，兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明相較于開腹手術(shù)，雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石療效顯著，可減少失血量，促進術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是通過開腹切除膽囊，切開膽管并膽道鏡探查，用取石鉗或取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，以達到糾正膽汁代謝、恢復(fù)膽道通暢的目的，切口的選擇多沿右肋緣下進腹，創(chuàng)傷大易引起副損傷，且術(shù)后切口瘢痕重大、易造成感染[12]。在王荇等[13]研究證實，超高齡膽總管結(jié)石患者應(yīng)用雙鏡聯(lián)合治療是安全、有效等。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展可有效避免切口大、易感染等問題，雙鏡聯(lián)合具有放大功能，術(shù)者在進行手術(shù)操作時，視野清晰，有利于觀察膽管及周圍解剖結(jié)情況，減少膽管腸管等副損傷；同時腹腔鏡手術(shù)時手術(shù)操作更為精細，能有效減少術(shù)中出血及腸道損傷，繼而縮短患者恢復(fù)進程[14]；另一方面，由于切口小，腹腔不與外界直接接觸，也可以減少手套、紗布等異物刺激，能有效減小對胃腸道的干擾，對改善患者預(yù)后有積極意義[15]。炎性反應(yīng)在ABP發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，血清PCT是機體全身炎性反應(yīng)的特異性指標，當患者出現(xiàn)胰腺感染或壞死時，其水平明顯升高；血清hs-CRP在機體出現(xiàn)炎癥、損傷、感染等情況時，其水平會快速升高[16]。張舒等[17]研究結(jié)果表明，血清AMS在ABP發(fā)病后12 h內(nèi)會顯著升高，可作為ABP的診斷指標。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平均下降，且雙鏡組低于開腹組，提示雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石，可降低PCT、hs-CRP、AMS水平。氧化應(yīng)激反應(yīng)是評價術(shù)后機體狀態(tài)的重要指標，手術(shù)對患者產(chǎn)生刺激，從而導(dǎo)致大量活性氧生成，而活性氧可引起胰腺組織的脂質(zhì)過氧化損害，加重胰腺組織壞死程度[18-19]。本次研究中，雙鏡組術(shù)前術(shù)后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，開腹組血清MDA、AOPPs水平較術(shù)前均升高，GSH-Px、SOD水平較術(shù)前均下降(均P<0.05)，說明雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小。方超等[20]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，雙鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)低于開腹組(15.63%)，說明雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石，安全性良好。

綜上所述，相較于開腹手術(shù)，雙鏡聯(lián)合治療ABP伴膽總管結(jié)石療效顯著，可減少失血量，促進術(shù)后恢復(fù)，降低PCT、hs-CRP、AMS水平，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，且安全性良好。