張 瑩，梁永超，冉 麗，谷 清，劉麗宏#，王華光#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100043； 2.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029)

在藥物治療過程中，患者獲得藥物治療收益的同時，也有可能獲得偏離預(yù)期結(jié)果的情況。藥物在使用過程中出現(xiàn)的偏離預(yù)期結(jié)果即為藥物相關(guān)問題(drug-related problem，DRP)，包括不合理藥物選擇、藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用等[1]。世界衛(wèi)生組織估計，在所有藥物的處方或使用中，有超過50%的藥物存在DRP[2]。由未優(yōu)化藥物治療導(dǎo)致的藥物相關(guān)發(fā)病率和死亡率年度成本估計為5 284億美元，相當(dāng)于2016年美國衛(wèi)生保健總支出的16%[3]。多項研究結(jié)果顯示，DRP導(dǎo)致患者治療效果不佳，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療資源浪費[4-5]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)為胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶抑制劑，可抑制胃酸分泌，在臨床上被廣泛用于治療消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病。近年來，對PPI不合理使用情況的研究報道較多，PPI不合理使用情況不僅出現(xiàn)在住院患者中[6]，也出現(xiàn)在門急診患者中[7-9]。本研究利用歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分類體系方法統(tǒng)計分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(西院)(以下簡稱“我院”)門急診PPI的DRP，實現(xiàn)對DRP的定性和定量分析研究，為規(guī)范門急診合理應(yīng)用PPI、改善藥學(xué)服務(wù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院藥品信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取2020年1—6月的門急診處方，通過處方前置審核軟件提取同期處方審核記錄和同期藥學(xué)服務(wù)干預(yù)記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：含有PPI的門急診處方；PPI處方中患者同日其他科室就診外延處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急診留觀和急診搶救室處方；患者合并精神疾病的處方；患者年齡<18歲的處方。

1.2 方法

1.2.1 評價標(biāo)準(zhǔn)：參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第18版)、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》[10]、《浙江省質(zhì)子泵抑制劑院內(nèi)合理應(yīng)用管控專家共識》[11]和《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識》[12]等。

1.2.2 評價方式：采用處方前置審核軟件與藥師人工藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合的方式進(jìn)行DRP評價與分析。在處方前置審核軟件中設(shè)置經(jīng)藥師及臨床專家同意的PPI使用精細(xì)化規(guī)則，包括用法與用量、適應(yīng)證和特殊人群用藥等情況。對于未能設(shè)置為規(guī)則或利用規(guī)則無法限定的情況，由藥師人工審核補充。評價過程由2名高年資藥師獨立完成，評價結(jié)果不一致時，由第3名高年資藥師評價。必要時需對患者進(jìn)行溝通隨訪，直至問題解決。

1.2.3 PCNE記錄：將確定的DRP按照PCNE統(tǒng)計表分類編碼對相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行勾選記錄，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫[13]。PCNE分類系統(tǒng)包括問題、原因、計劃介入、接受程度和狀態(tài)共5項，其中問題分類有3個主要方面6個次分組，原因分類有9個主要方面38個次分組，計劃介入分類有5個主要方面17個次分組，介入的接受程度有3個主要方面10個次分組，DRP狀態(tài)有4個主要方面7個次分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者和藥物使用基本情況

本研究共納入PPI處方6 044張，外延處方5 429張。涉及患者6 044例，其中男性患者3 317例(占54.88%)，女性患者2 727例(占45.12%)；患者年齡為18～100歲，平均年齡為(57.73±17.39)歲。PPI處方診斷名稱主要有胃食管反流、反流性食管炎、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染和咽喉反流等，主要的合并診斷依次為高血壓、冠心病、胃炎、腦血管病和肝炎等。藥品使用情況：我院門急診PPI的主要使用科室依次為消化內(nèi)科、心內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科、急診內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等；以片劑為主，如艾司奧美拉唑鎂腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片和泮托拉唑鈉腸溶片，注射劑型主要在急診科使用。PPI各藥品使用情況見表1。

表1 PPI各藥品使用情況Tab 1 Application of each drug of PPI

2.2 DRP的問題分布

6 044例使用PPI的門急診患者中，有426例患者(占7.05%)存在451例DRP。DRP主要分布在消化內(nèi)科、心內(nèi)科等科室，主要問題類別為“P1.2治療效果不佳”(123例，占27.27%)、“P2.1(可能)發(fā)生藥品不良事件”(135例，占29.93%)和“P3.1不必要的藥物治療”(193例，占42.79%)。各科室DRP發(fā)生情況和DRP問題分布見表2。

表2 各科室DRP發(fā)生情況和DRP的問題分布Tab 2 DRP occurrence and DRP problem distribution in different departments

2.3 DRP的原因分布

PCNE分類系統(tǒng)DRP原因方面所列的38個次分組中，本研究出現(xiàn)了16個，其中PPI在臨床使用中出現(xiàn)問題最主要的原因為藥物選擇，包括“C1.1不適當(dāng)用藥”“C1.2無藥品適應(yīng)證”和“C1.3不適當(dāng)?shù)乃幤仿?lián)合應(yīng)用”。DRP原因分布情況見表3。

表3 DRP的原因分布情況Tab 3 Distribution of DRP causes

2.4 DRP的干預(yù)情況

本研究中，藥師介入進(jìn)行干預(yù)的覆蓋率為100%。在藥師的介入干預(yù)中，71.49%為對醫(yī)師層面的介入，主要是“I1.1僅知會醫(yī)師”和“I1.3提供介入方案給醫(yī)師”；26.27%為對患者層面的介入；無藥物層面的介入；2.24%為其他介入或行為，為上報PPI的不良反應(yīng)，見表4。

表4 DRP干預(yù)情況Tab 4 Distribution of DRP intervention

2.5 DRP介入方案接受情況與DRP解決情況

處方前置審核軟件及藥師對451例DRP進(jìn)行了介入，其中，介入方案被接受的有421例，接受率為93.35%；未被接受的有27例，分別為不贊同18例、取消開具問題處方9例，未接受率為5.99%；未知是否被接受的有3例，占0.66%，見表5。

表5 DRP介入方案接受情況Tab 5 Acceptance of DRP intervention

3 討論

在藥學(xué)服務(wù)工作中，將DRP進(jìn)行分類有助于理解DRP的外延與內(nèi)涵，并且利用已建立的有效分類系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地監(jiān)控DRP，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施并及時處理。DRP的內(nèi)涵廣泛，不僅包括藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件，還包含了藥物使用過程中更多其他類型的問題。目前，國際上DRP分類系統(tǒng)版本很多，暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)較為常用的分類系統(tǒng)有PCNE分類系統(tǒng)、Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)等[1]。

本研究采用的是PCNE分類系統(tǒng)。PCNE分類系統(tǒng)可用于研究DRP的性質(zhì)、流行率和發(fā)生率，也可作為研究藥學(xué)服務(wù)成果過程中的一個指標(biāo)。其可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員在藥學(xué)服務(wù)過程中將DRP的信息做成記錄，分類方式是依據(jù)藥學(xué)服務(wù)中相似的工作情境作為基礎(chǔ)，更貼合藥師的工作內(nèi)容。與現(xiàn)行的其他系統(tǒng)的主要不同之處在于，其將DRP的“問題(problems)”從“原因(causes)”中分離出來[13]。PCNE分類系統(tǒng)版本不斷更新，現(xiàn)為9.1版，子分類非常全面，涵蓋DRP的分類、誘因、干預(yù)措施和干預(yù)結(jié)果，適用范圍廣泛，涉及門診、住院部和社區(qū)[1]。目前，關(guān)于DRP的研究中，分析某科住院患者或藥學(xué)門診個案DRP的研究較多[4-5,14-17]；而分析全部門急診患者使用某類藥物出現(xiàn)DRP的研究極少。本研究旨在利用PCNE分類系統(tǒng)分析門急診PPI的DRP，以規(guī)范PPI的使用，通過干預(yù)結(jié)果分析，完善藥師工作模式，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，我院門急診PPI的使用以艾司奧美拉唑鎂腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片為主，其用藥頻度分別占PPI總用藥頻度的44.05%、31.79%。PPI的主要使用科室為消化科、心內(nèi)科，上述2個科室也是發(fā)生DRP的主要科室。6 044例使用PPI的患者中，426例患者發(fā)生了DRP，發(fā)生率為7.05%，相當(dāng)于14.18例使用PPI的門急診患者中至少有1例次出現(xiàn)DRP。與同類研究相比[14-15,18]，本研究中DRP發(fā)生率較低，與研究對象不同有關(guān)，本研究對象為門急診患者且研究中涉及病例數(shù)較多，其他研究對象為住院患者。本研究中，DRP的主要問題為“P3.1不必要的藥物治療”(占42.79%)、“P2.1(可能)發(fā)生藥品不良事件”(占29.93%)和“P1.2治療效果不佳”(占27.27%)，與國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相似[19-20]。其中，不必要的藥物治療占比較大，值得注意，應(yīng)在保證藥物治療安全性及有效性的前提下，減少不必要的藥物使用，達(dá)到藥物治療經(jīng)濟(jì)最優(yōu)化。

本研究的DRP原因類別分析發(fā)現(xiàn)，占比最大的是藥物選擇方面，與李慧馨等[20]的研究結(jié)果相同，但其中“C1.2無藥品適應(yīng)證”及“C1.3不適當(dāng)?shù)乃幤仿?lián)合應(yīng)用(或藥品與中草藥；或藥品與膳食補充劑)”占比較高。本研究發(fā)現(xiàn)，在無藥品適應(yīng)證方面，常出現(xiàn)的不適宜診斷有冠心病、支架植入術(shù)后、膽囊結(jié)石膽囊炎、胃腸炎、惡心、嘔吐、腹痛、納差和不能進(jìn)食等，皆為使用PPI的常見誤區(qū)[7,21]。在不適當(dāng)?shù)乃幤仿?lián)合應(yīng)用方面，常見情況為艾司奧美拉唑鎂腸溶片與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用。艾司美拉唑能夠抑制CYP2C19活性，從而影響氯吡格雷轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物。聯(lián)合應(yīng)用艾司美拉唑會降低氯吡格雷的藥理學(xué)活性，因此，在使用艾司奧美拉唑時應(yīng)考慮其他抗血小板治療，或更換為其他PPI[22]。

本研究的DRP原因類別分析中，占比較大的為劑量選擇方面。(1)給藥頻次過多。主要情況有診斷為胃潰瘍，給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片1次20 mg，1日3次；診斷為胃潰瘍、反流性食管炎，給予雷貝拉唑鈉腸溶片1次20 mg，1日2次。根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》[10]、《質(zhì)子泵抑制劑審方規(guī)則專家共識》[23]及藥品說明書，治療消化性潰瘍應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1日1次，早餐前服藥；雷貝拉唑鈉腸溶片治療反流性食管炎應(yīng)1次10 mg，1日1次，根據(jù)病情可增至20 mg，1日1次。(2)單一成分藥物劑量過高。例如，診斷為應(yīng)激性潰瘍出血(低危)、胃食管反流，給予注射用奧美拉唑鈉1次80 mg。根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》[10]中上消化道出血的治療方案，上消化道出血低?；颊邞?yīng)在出血發(fā)生后盡早應(yīng)用PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量40 mg，1日2次靜脈輸注。

不同PPI治療各種酸相關(guān)性胃腸道疾病的適應(yīng)證有所差異，同一品種不同劑型PPI的適應(yīng)證也有所差異。應(yīng)根據(jù)疾病的治療目標(biāo)及PPI各藥品的作用特點，選擇合理的治療方案[10]。此外，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選用合理的用法、用量及療程，定期評估疾病嚴(yán)重程度。對于使用PPI超過6個月的患者，應(yīng)考慮逐漸減量至停藥，藥物劑量過高、給藥頻次過多以及療程過長會增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

通過科室全覆蓋式的門急診藥學(xué)服務(wù)，大多數(shù)DRP是可以被識別并干預(yù)的。本研究中，藥師介入干預(yù)的方式有2種，一是藥師利用處方審核軟件進(jìn)行提示或攔截，必要時即時溝通；二是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)人工干預(yù)。本研究中，DRP的干預(yù)類別分布與其他文獻(xiàn)[19]相似，干預(yù)類別主要在醫(yī)師層面(占71.49%)，其次為患者層面(占26.27%)，提示我院應(yīng)加強醫(yī)師PPI合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)。對患者層面的干預(yù)主要是告知患者服藥注意事項，如在口服藥物時，不可將藥物咀嚼或壓碎，必須將藥物整粒吞服；對于不能吞咽的患者，宜選用可分散于液體中的腸溶制劑，口服或鼻飼給藥。

本研究中，藥師介入干預(yù)最終被接受的有421例，干預(yù)接受率為93.35%，比同類研究稍高一些[18-19]。主要因為大部分為軟件干預(yù)，對于明顯的錯誤問題設(shè)置強制攔截級別，醫(yī)師必須更改問題后方可完成處方開具。藥師介入干預(yù)未被接受的有27例(占5.99%)，主要為用法與用量問題，給予醫(yī)師提示后，醫(yī)師未接受。本研究結(jié)果顯示，藥師在進(jìn)行干預(yù)時，多數(shù)醫(yī)師愿意接受。同時也說明審核軟件及人工藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，可減少門急診DRP的發(fā)生，提高治療效果，降低治療成本，藥學(xué)服務(wù)在診療中是必不可少的環(huán)節(jié)，與其他研究結(jié)果相同[4,24]。

利用PCNE系統(tǒng)對DRP進(jìn)行統(tǒng)計分析與傳統(tǒng)處方點評不同，處方點評只是識別處方上出現(xiàn)的問題，一張合格的處方并不代表不存在DRP，DRP可能出現(xiàn)在藥品調(diào)配、藥品使用等環(huán)節(jié)中。利用PCNE分類系統(tǒng)處理，涵蓋了DRP識別、預(yù)防和解決的過程，可更全面體現(xiàn)藥師的多維度工作內(nèi)容及成效，更適合進(jìn)行分析歸納。本研究雖然統(tǒng)計分析了門急診PPI的DRP，但也存在一定的局限性，如觀察期較短，僅局限于我院門急診患者就診期間，未能對所有患者進(jìn)行長期連續(xù)的藥物治療監(jiān)測。

總之，面對門急診PPI臨床應(yīng)用中存在的DRP統(tǒng)計分析結(jié)果，審核藥師要制定完善的用藥規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作流程，協(xié)助醫(yī)院加強PPI應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全，為提升藥物治療管理質(zhì)量指明方向。