年宏蕾，顧紅燕，劉 敏，張 茉，曾蔚欣#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京100038； 2.臨床合理用藥評價北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100038)

近年來，中成藥與西藥聯(lián)合治療為臨床治療消化系統(tǒng)疾病的有效方式，聯(lián)合用藥可減少西藥的不良反應(yīng)，并降低疾病的復(fù)發(fā)率[1-3]。消化系統(tǒng)統(tǒng)疾病病程長、易復(fù)發(fā)，而中成藥所用的中藥材大多為天然藥品，且易于被患者接受，可長期應(yīng)用，符合疾病的特點(diǎn)，在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛[4-5]。中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，對于同一疾病的關(guān)注點(diǎn)不同，西醫(yī)更關(guān)注癥狀的共性，由此導(dǎo)出疾病診斷；中醫(yī)更關(guān)注癥狀的個性，認(rèn)為單個癥狀的出現(xiàn)是與其他癥狀相關(guān)聯(lián)的，對這些癥狀進(jìn)行總結(jié)，形成“證”，并根據(jù)辨證論治開具藥物。西醫(yī)師對中醫(yī)藥理論的掌握有限，而相關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床上中成藥多由西醫(yī)師開具[6-7]。脫離中醫(yī)理論使用中成藥，大大增加了不合理用藥情況，會延誤患者病情甚至造成不良反應(yīng)發(fā)生[8-10]。因此，開展中成藥處方點(diǎn)評十分必要。本研究抽取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診消化系統(tǒng)疾病中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取處方。2021年我院門診消化系統(tǒng)疾病中成藥處方數(shù)為17 607張，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》關(guān)于抽樣量的規(guī)定，“門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張”，確定抽樣量為每月500張，共6 000張(抽樣率為34.08%)，抽取的樣本量具有代表性。采用分層隨機(jī)化抽樣原則，抽樣日平均分布在周一至周五的5 d內(nèi)，且覆蓋每名開具處方的醫(yī)師，保證抽樣處方的代表性。參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：中藥成方制劑卷》(2015年版)等文件，結(jié)合中醫(yī)藥理論知識及藥品說明書中記載的成分、適應(yīng)證、用法與用量、禁忌證和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，規(guī)定處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。包括：(1)處方書寫的規(guī)范性；(2)適應(yīng)證的適宜性；(3)聯(lián)合用藥的適宜性；(4)用法與用量及用藥療程的適宜性；(5)藥品劑型及給藥途徑的適宜性；(6)是否存在“十八反”和“十九畏”等配伍禁忌；(7)特殊人群(包括老人、兒童、妊娠期婦女及肝腎功能異常者等人群)用藥的適宜性。對處方逐一進(jìn)行點(diǎn)評和分析，對不合理處方進(jìn)行記錄和歸納，并采用Excel 2016軟件的統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 消化系統(tǒng)疾病常用中成藥

6 000張消化系統(tǒng)疾病中成藥處方共涉及38個中成藥，病癥主要涉及慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍、腸功能紊亂、膽囊炎和便秘等。消化系統(tǒng)疾病常用中成藥見表1。

表1 消化系統(tǒng)疾病常用中成藥Tab 1 Commonly used Chinese patent medicine for digestive system disease

2.2 不合理處方類型分布

6 000張消化系統(tǒng)疾病中成藥處方中，不合理處方470張，處方不合理率為7.83%。470張不合理處方中，不規(guī)范處方26張(占5.53%)，不適宜處方420張(占89.36%)，超常處方24張(占5.11%)，見表2。

表2 不合理處方類型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

中醫(yī)學(xué)的診斷目的為辨證論治，即從整體觀念出發(fā)，結(jié)合四診獲得的各種資料，對疾病進(jìn)行綜合分析、歸納、推理和判斷，進(jìn)而作出對疾病某一階段病情的綜合認(rèn)識，是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的根本手段；而西醫(yī)學(xué)的診斷目的為“辨病論治”，將疾病按不同的系統(tǒng)和器官劃分，注重局部的器質(zhì)性改變及生理、生化指標(biāo)的異常[11-13]。中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)的診斷目的不同，整體局部觀念存在區(qū)別，導(dǎo)致西醫(yī)師使用中成藥時往往根據(jù)西醫(yī)學(xué)的辨病診斷結(jié)果，而不是中醫(yī)辨證診斷結(jié)果。而同一疾病往往對應(yīng)多種不同的證，應(yīng)選用不同的藥物進(jìn)行治療，這是辨證論治診療體系的一大特點(diǎn)——“同病異治”，如不進(jìn)行辨證，很容易造成適應(yīng)證不適宜的情況發(fā)生。臨床上僅辨病不辨證的現(xiàn)象十分常見，辨證結(jié)果的缺失導(dǎo)致難以判定用藥是否合理，此時藥師需根據(jù)疾病特定的病因特點(diǎn)及患病人群的不同進(jìn)行判斷。例如，1例85歲患者，臨床診斷為“心律失常、不完全腸梗阻”，醫(yī)師開具“生脈飲、養(yǎng)心定悸膠囊、木香順氣丸”，雖僅有病名沒有辨證，但處方中的生脈飲、養(yǎng)心定悸膠囊治療的心律失常均為氣陰兩虛型，而且老年人患病以虛證為主，可推測該患者為氣陰兩虛證，治療氣陰兩虛型不完全腸梗阻應(yīng)選用麻仁滋脾丸、麻仁潤腸丸，而處方開具的木香順氣丸的組方為香燥之品，陰虛患者服用會進(jìn)一步耗傷陰液加重病情，可判定為適應(yīng)證不適宜。如果中成藥處方的診斷項(xiàng)書寫中醫(yī)病名加辨證分型而不是西醫(yī)病名，則可以解決藥師審方困難的局面，同時可減少適應(yīng)證不適宜處方的產(chǎn)生。以下列舉消化系統(tǒng)常見疾病的辨證分型和指導(dǎo)用藥，以為臨床提供參考。

3.1.1 慢性胃炎：該病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”和“痞滿”范疇，其辨證可分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀血證、脾胃氣虛證、胃陰不足證和脾胃虛寒證。屬肝胃不和證，可選用功效為舒肝理氣、和胃止痛的氣滯胃痛顆粒；屬肝胃郁熱證，可選用功效為清胃瀉火、柔肝止痛的清胃止痛微丸；屬脾胃濕熱證，可選用功效為清熱除濕化滯的楓蓼腸胃康顆粒；屬胃絡(luò)瘀血證，可選用功效為行氣止痛的心胃止痛膠囊；屬脾胃氣虛證，可選用功效為健脾益氣、活血解毒的胃復(fù)春片；屬胃陰不足證，可選用功效為滋陰養(yǎng)胃的養(yǎng)胃舒膠囊；屬脾胃虛寒證，可選用功效為溫胃止痛的溫胃舒膠囊。

3.1.2 上消化道出血：該病屬于中醫(yī)學(xué)“吐血”和“便血”范疇，其辨證可分為胃熱傷絡(luò)證、氣虛失攝證。屬胃熱傷絡(luò)證，可選用功效為清熱瀉火、涼血止血的十灰散、致康膠囊；屬氣虛失攝證，可選用功效為益氣攝血的歸脾丸、止血復(fù)脈顆粒。

3.1.3 慢性腹瀉：該病屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，其辨證可分為脾虛濕盛證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腸道濕熱證和中氣下陷證。屬脾虛濕盛證，可選用功效為健脾益氣、化濕止瀉的參苓白術(shù)散、人參健脾丸；屬肝郁脾虛證，可選用功效為抑肝緩急、扶脾止瀉的逍遙丸、四逆散；屬脾腎陽虛證，可選用功效為溫腎健脾、固澀止瀉的四神丸；屬腸道濕熱證，可選用功效為清熱解毒、化濕止瀉的葛根芩連丸；屬中氣下陷證，可選用功效為補(bǔ)中益氣、升陽止瀉的補(bǔ)中益氣丸。

3.1.4 便秘：該病的辨證可分為腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證、腎虛津虧證、脾虛氣弱證、脾腎陽虛證和陽虛腸燥證。屬腸道實(shí)熱證，可選用功效為瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通便的麻仁潤腸丸、復(fù)方蘆薈膠囊；屬腸道氣滯證，可選用功效為順氣導(dǎo)滯、攻下通便的木香理氣丸、木香檳榔丸；屬腎虛津虧證，可選用功效為補(bǔ)腎益精、補(bǔ)益氣血、潤腸通便的芪蓉潤腸口服液；屬脾虛氣弱證，可選用功效為益氣潤腸的便秘膠囊；屬脾腎陽虛證，可選用功效為溫陽通便的半硫丸；屬陽虛腸燥證，可選用功效為滋陰通便的五仁潤腸丸。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

3.2.1 中成藥聯(lián)合應(yīng)用：中醫(yī)有君臣佐使理論、七情配伍理論、傳統(tǒng)配伍禁忌理論等理論指導(dǎo)聯(lián)合用藥，可以說，配伍用藥是中藥治療疾病的重要方式，所謂的“相互作用”正是中醫(yī)治療的精髓。例如，治療口舌生瘡、胃火牙痛，以清胃散為主藥，配合一清膠囊以引火下行，可明顯增強(qiáng)清胃散的清胃瀉火、消腫止痛功效。然而，西醫(yī)師對于中醫(yī)理論的掌握程度有限，常造成中成藥聯(lián)合應(yīng)用不適宜的情況。例如，患者診斷為“便秘、腎虛”，醫(yī)師開具“麻仁潤腸丸、六味地黃丸”，麻仁潤腸丸主治大便秘結(jié)于腸道，屬于祛邪藥，而機(jī)體實(shí)邪未去就服用補(bǔ)虛藥，會壯大實(shí)邪，從而造成“閉門留寇”。又如，患者診斷為“慢性胃炎”，醫(yī)師開具“香砂養(yǎng)胃顆粒、三九胃泰顆?！保闵梆B(yǎng)胃顆粒溫中和胃，用于治療慢性胃炎脾胃虛寒證，而三九胃泰顆粒清熱燥濕，用于治療慢性胃炎脾胃濕熱證，兩藥聯(lián)合應(yīng)用造成寒熱沖突，影響藥效。

3.2.2 中西藥聯(lián)合應(yīng)用：中西醫(yī)分屬不同的醫(yī)學(xué)體系，形成了各自的治療學(xué)原理和理論，診療用藥思路的差異常導(dǎo)致中西藥聯(lián)合應(yīng)用不適宜的情況發(fā)生。例如，患者診斷為“感冒、消化不良”，醫(yī)師開具“阿司匹林泡騰片、胃寧散”，而胃寧散屬于抗酸類中成藥，可通過改變胃液pH而減少阿司匹林的吸收。又如，患者診斷為“腹瀉、細(xì)菌性腸炎”，醫(yī)師開具“磺胺脒片、四神片”，而四神片中的五味子與磺胺類藥物同用時，可能引起尿閉或尿血的不良反應(yīng)。再如，患者診斷為“消化不良、心絞痛”，醫(yī)師開具“大山楂丸、阿司匹林腸溶片”，而山楂含有機(jī)酸，可通過酸化尿液而增加阿司匹林在腎小管的重吸收，導(dǎo)致阿司匹林的血藥濃度升高從而加重對腎臟的毒性。

3.3 用法與用量不適宜

合理的藥物劑量應(yīng)在治療的下限劑量(有效劑量)和上限劑量(安全劑量)之間，消化系統(tǒng)疾病中成藥常含附子、朱砂、全蝎和蜈蚣等毒性或峻烈成分，長期或大量應(yīng)用容易引起不良反應(yīng)，臨床使用時易造成風(fēng)險[14]。例如，仙蟾片的用量為1次4片，1日3次，而臨床醫(yī)師為患者開具的單次用量為6片，仙蟾片的主要成分為馬錢子粉，馬錢子含番木鱉堿，毒性大，過量應(yīng)用可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。又如，參蓮膠囊的用量為1次6粒，1日3次，而臨床醫(yī)師為患者開具的單次用量為8粒，參蓮膠囊含有山豆根，大量應(yīng)用可有神經(jīng)毒性反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。

3.4 遴選藥品不適宜

在為特殊人群選擇治療藥物時，要考慮其體質(zhì)和病證的特點(diǎn)，避免藥物加重原有病證或損害臟腑功能。例如，患者診斷為“食管上皮增生，慢性肝功能不全”，醫(yī)師開具“增生平片”，該藥含有黃藥子，肝功能異常者禁用。又如，患者診斷為“胃下垂，高血壓”，醫(yī)師開具“補(bǔ)中益氣丸、牛黃降壓丸”，而補(bǔ)中益氣丸重用人參、黃芪，上述兩藥有升壓作用，高血壓患者禁用。

3.5 有配伍禁忌或不良相互作用

中成藥配伍禁忌主要表現(xiàn)在“十八反”和“十九畏”。例如，患者臨床診斷為“慢性胃炎”，醫(yī)師開具“溫胃舒膠囊(附子)、香砂養(yǎng)胃丸(半夏)”；患者臨床診斷為“嘔吐”，醫(yī)師開具“參桂理中丸(人參)、健胃十味丸(五靈脂)”；患者臨床診斷為“胃痛”，醫(yī)師開具“疏肝和胃丸(郁金)、十香定痛丸(丁香)”。

3.6 對策

藥品說明書是醫(yī)師開具中成藥的重要依據(jù)[7]。然而，目前已上市中成藥的藥品說明書中，“功效主治”為中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)注的藥品說明書所占比例并不高[15-16]。中成藥的使用須辨證用藥，有許多“同病異治”和“異病同治”的情況。部分中成藥的藥品說明書中對于辨證的描述并不明確，如通竅鼻炎顆粒的藥品說明書中“功效主治”為“散風(fēng)消炎，宣通鼻竅。用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過敏性鼻炎”。這容易使得西醫(yī)師認(rèn)為中成藥的藥理作用和適應(yīng)證就等于功效主治，從而產(chǎn)生適應(yīng)證不適宜處方。部分中成藥的藥品說明書過于簡單，使得西醫(yī)師盲目使用，將病等同于證，如簡單地將2型糖尿病與消渴癥對等起來，很容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。應(yīng)積極開展符合中醫(yī)特色的基礎(chǔ)研究和臨床研究，以促進(jìn)中成藥藥品說明書的完善，這是促進(jìn)臨床合理用藥的有效方式。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期開展處方點(diǎn)評，并根據(jù)回顧性處方點(diǎn)評的結(jié)果指導(dǎo)處方前置審核規(guī)則的優(yōu)化，將已經(jīng)點(diǎn)評出的不合理內(nèi)容加入前置審核規(guī)則中，可持續(xù)地改進(jìn)院內(nèi)處方點(diǎn)評制度，使發(fā)生過的不合理用藥在第一時間被攔截，不再次發(fā)生，逐步提高合理用藥水平。