陳 昊，陳 飛，劉亞軍

（廣西醫(yī)科大學(xué) 人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院， 廣西 南寧 530021）

一、引言

20 世紀(jì)以來(lái)，不斷加劇老齡化，逐漸成為限制國(guó)家的發(fā)展的重要因素，并且隨著老年人人口數(shù)量的不斷增加，醫(yī)?；鹚惺艿膲毫σ苍谠龃蟆Ｍ瑫r(shí)人口政策的改變，促使我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，給醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)保基金制度和管理都產(chǎn)生了一定壓力和影響。因此如何促進(jìn)醫(yī)?；鹗罩胶猓岣呖癸L(fēng)險(xiǎn)能力和可持續(xù)性，成為醫(yī)保基金探索的重要方向。

二、人口老齡化、年齡結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)概況

在2000 年我國(guó)65 歲以上的人口數(shù)量就已經(jīng)達(dá)到了總?cè)丝诘?%，進(jìn)入了老齡化社會(huì)。自2009 年開(kāi)始，我國(guó)老年人口所占比重增速明顯提高，人口老齡化進(jìn)入加速狀態(tài)，到2020 年底，65 歲以上老年人的人口數(shù)量已達(dá)到了1.9 億，老年人人口數(shù)量在2020 年增加0.13 億，相比上一年0.1 億的增加量，人口老齡化程度在不斷加重。由于計(jì)劃生育政策的實(shí)施，0～14 歲人口比重持續(xù)下滑，到2016 年國(guó)家實(shí)施全面開(kāi)放二胎政策后，人口比重及人口數(shù)量開(kāi)始小幅度回升，但近幾年一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，2020年出現(xiàn)大幅度提升，人口數(shù)量增加了0.16 億。14～65 歲勞動(dòng)人口數(shù)量也在2013 年開(kāi)始減少，到2020 年，勞動(dòng)人口數(shù)量為9.69 億人，相比2013 年人口數(shù)量減少了4170萬(wàn)人，人口減少量逐年遞增。

在人口結(jié)構(gòu)中，老年人人口比重占總?cè)丝诘?3.5%，相比2000 年的7%，增加6.5%，2020 年內(nèi)提高0.9%，年增長(zhǎng)幅度加大。0～14 歲的人口比重自2010 年到達(dá)最低點(diǎn)16.6%后一直處于相對(duì)平穩(wěn)的水平，在2016 年開(kāi)始緩慢回升，到2020 年才出現(xiàn)較大幅度的增加，提高了1.1%，到達(dá)17.9%。14～65 歲勞動(dòng)人口比重在2010 年到達(dá)74.5%后開(kāi)始下降，2020 年勞動(dòng)人口比重占68.6%，減少了5.9%，比重降低幅度從一年0.1%增加到一年2%。撫養(yǎng)比值代表人口結(jié)構(gòu)的形態(tài)和勞動(dòng)力撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的大小。2020年總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比和老年撫養(yǎng)比都出現(xiàn)歷年來(lái)最大增幅，分別是4.4%、2.4%、1.9%，三者比值都呈現(xiàn)出加速上升趨勢(shì)，老年撫養(yǎng)比達(dá)到最高值19.7%。

綜上所述，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，老年人口數(shù)量巨大，老齡化發(fā)展速度逐年加快。我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)的縱向特點(diǎn)是少兒人口比重平穩(wěn)提升，勞動(dòng)力人口比重持續(xù)下降，老年人口比重逐年增加，出現(xiàn)明顯的高齡化趨勢(shì)，整體結(jié)構(gòu)由以往上窄下寬的“正金字塔”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹忓N形”結(jié)構(gòu)，人口紅利逐漸消失，人口結(jié)構(gòu)變?yōu)榘l(fā)展負(fù)擔(dān)，成為縮減型人口結(jié)構(gòu)。

三、年齡結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)保基金的影響

(一)年齡結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈龃?/h3>

我國(guó)年齡結(jié)構(gòu)變化中，人口老齡化的加劇，對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鲇兄苯佑绊?。老年人由于受身體機(jī)能退化等因素影響，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源需求巨大，因此老年人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用同樣巨大，對(duì)醫(yī)保基金的消耗也隨人口老齡化的發(fā)展，逐年遞增。張海鵬以我國(guó)31 省市自治區(qū)單位的面板數(shù)據(jù)為樣本，構(gòu)建固體效應(yīng)模式，分析后認(rèn)為人口老齡化人均職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出水平顯著上升，各地區(qū)職工醫(yī)保基金支出水平受人口老齡化影響嚴(yán)重。付曉光認(rèn)為人口老齡化對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用也存在一定影響，通過(guò)對(duì)1081 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)的建模，發(fā)現(xiàn)老年人口比重的增加會(huì)促使地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用的提高，為分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的增加，醫(yī)?；鸬闹С鲆餐瑯釉龃?。人口老齡化與醫(yī)?；鸬闹С龃嬖谙嚓P(guān)性，伴隨人口老齡化發(fā)展，醫(yī)保基金支出逐年增多，將成為國(guó)家財(cái)政運(yùn)轉(zhuǎn)的負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。

(二)基金運(yùn)營(yíng)與收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)加大

我國(guó)勞動(dòng)力人口數(shù)量自2013 年開(kāi)始逐漸減少，人口比重也是逐年下降，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和稅收收入產(chǎn)生一定影響，同時(shí)我國(guó)存在未富先老的特點(diǎn)，國(guó)家財(cái)政在面對(duì)人口老齡化帶來(lái)的危機(jī)時(shí)，并沒(méi)有足夠的資源儲(chǔ)備來(lái)解決人口問(wèn)題帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，所能給予醫(yī)?；鸬呢?cái)政支持十分有限，基金運(yùn)營(yíng)壓力巨大，風(fēng)險(xiǎn)加大。在繳費(fèi)比例一定的情況下，工資水平與繳費(fèi)人員數(shù)量在很大程度上影響醫(yī)保基金的收入。勞動(dòng)力人口數(shù)量的減少，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人員的數(shù)量及比重也在降低，繳費(fèi)金額減少，同時(shí)我國(guó)的工資水平在2015 年后，增速放緩，2020 年受到新冠疫情的影響，經(jīng)濟(jì)發(fā)展收到?jīng)_擊，工資水平收到影響，醫(yī)?；鹗杖雺毫υ龃?。在人口老齡化加劇情況下，醫(yī)?；鹬С霾粩嘣黾樱罩胶鈱⒚媾R巨大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)將出現(xiàn)入不敷出等財(cái)務(wù)問(wèn)題，醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性與可持續(xù)性受到巨大挑戰(zhàn)。

(三)醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)加大

我國(guó)主要通過(guò)醫(yī)藥物品、醫(yī)療器械和醫(yī)學(xué)診斷來(lái)限制報(bào)銷(xiāo)范圍，通過(guò)人工審核相關(guān)資料確定報(bào)銷(xiāo)的真實(shí)性和合理性，最后以不同的支付方式進(jìn)行支出管理，確定醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂?。伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和參與人群不斷擴(kuò)大，具有報(bào)銷(xiāo)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和單位不斷增加，同時(shí)人口老齡化給醫(yī)保基金帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和龐大的患病人群，各單位醫(yī)保行政部門(mén)人員需要進(jìn)行的審核工作不斷增加，難以滿(mǎn)足全部需求，同時(shí)缺少人員監(jiān)管和約束力，容易發(fā)生醫(yī)保詐騙等不良行為。而醫(yī)療本身具有剛需性和信息不對(duì)稱(chēng)等特點(diǎn)，信息監(jiān)管體系不完善，患病人群缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，引發(fā)誘導(dǎo)行為，出現(xiàn)過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)加大，易出現(xiàn)基金流失等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生了極大的損害，破壞了醫(yī)保制度的公平性和法制性，影響醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂?，導(dǎo)致基金管理壓力和管理風(fēng)險(xiǎn)不斷提高。

四、對(duì)策與建議

醫(yī)保基金的正常運(yùn)營(yíng)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康運(yùn)行的根本保障，通過(guò)科學(xué)有效的管理，促進(jìn)醫(yī)?；鹗罩胶馐蔷S持醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的必要前提。改革支付機(jī)制，提高資金利用率，伴隨人口老齡化的發(fā)展，擴(kuò)大籌資范圍，構(gòu)建多層次籌資結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，降低法律風(fēng)險(xiǎn)是維護(hù)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵舉措。

(一)控制醫(yī)療成本，完善長(zhǎng)護(hù)機(jī)制

2017 年，中央十九大報(bào)告中提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，而提升老年人的健康水平是減少醫(yī)療資源消耗和控制醫(yī)療成本最直接的方式。增強(qiáng)老年人預(yù)防疾病預(yù)防和日常保健意識(shí)，根據(jù)老年人容易患有慢性病的特殊性，構(gòu)建適合老年人的疾病防控機(jī)制。加強(qiáng)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，以社區(qū)為單位加大健康知識(shí)宣傳力度，增強(qiáng)老年人健康意識(shí)，為老年人提供預(yù)防、控制、護(hù)理等多種服務(wù)，構(gòu)建科學(xué)合理健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量，減少慢性病的發(fā)病率和住院率，降低醫(yī)療資源的消耗，控制醫(yī)?；鸬闹С?。

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是國(guó)家為應(yīng)對(duì)人口老齡化所進(jìn)行的制度探索，張昀羿通過(guò)對(duì)上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)失能老人在接受服務(wù)后，人均醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，未接受服務(wù)的同年齡段老人醫(yī)療費(fèi)用增加。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是針對(duì)失能老人設(shè)定的保障制度，作為慢性病高發(fā)人群的失能老人，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的治療、護(hù)理有效的降低了失能老人的發(fā)病率，維持健康水平，減少醫(yī)療資源的消耗。擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，增加人員覆蓋率，完善制度發(fā)展，有效的減少醫(yī)保基金的支出，同時(shí)提高國(guó)家健康水平。

(二)增加繳費(fèi)年限，探索投資運(yùn)營(yíng)渠道

醫(yī)?；瓞F(xiàn)有的資金籌集渠道主要有：國(guó)家稅收撥款、個(gè)人及用人單位繳費(fèi)和基金投資運(yùn)營(yíng)。勞動(dòng)力人口繳費(fèi)是醫(yī)?；鹬匾I資渠道之一。在2021 年3 月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》明確提出，逐步推遲法定退休年齡，勞動(dòng)力工作年限增加。我國(guó)運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)機(jī)制中，個(gè)人承擔(dān)比例較輕，責(zé)任分配不合理，單位承受主要責(zé)任。在繳費(fèi)人員適減少的背景下，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，均衡責(zé)任主體，適度提高個(gè)人繳費(fèi)比例，對(duì)提高醫(yī)保基金收入，降低收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)有著直接影響。

在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確提到，“社會(huì)保險(xiǎn)基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值”。2021 年6 月國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告中也明確提到醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值。目前基本醫(yī)保結(jié)存基金仍執(zhí)行1998 年的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。鄭秉文認(rèn)為將基金存入銀行，并依靠利率來(lái)獲得收益的這種方式不可行，依照人民銀行現(xiàn)行的人民幣存款基準(zhǔn)利率來(lái)進(jìn)行計(jì)算可知，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展等原因影響，存在通貨膨脹現(xiàn)象，存入銀行的基本醫(yī)保結(jié)余資金將難以實(shí)現(xiàn)保值增值的目標(biāo)，還處于貶值狀態(tài)，探索投資運(yùn)營(yíng)渠道，是促進(jìn)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋档谋亟?jīng)之路。將基金結(jié)余歸集起來(lái)，部分基金進(jìn)行投資經(jīng)營(yíng)，同時(shí)將部分基金結(jié)余在安全的基礎(chǔ)上，交由專(zhuān)業(yè)的投資機(jī)構(gòu)或企業(yè)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，分散風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營(yíng)效率，拓寬投資渠道，構(gòu)建具有科學(xué)性專(zhuān)業(yè)性的多層次經(jīng)營(yíng)模式。

(三)加快法律體系建設(shè)，建立多方監(jiān)管體系，完善信息監(jiān)督系統(tǒng)

立法先行，落實(shí)監(jiān)管法律，是完善監(jiān)管體系的首要條件。通過(guò)出臺(tái)醫(yī)保監(jiān)管法律和條例，確定公民和醫(yī)保行政人員的權(quán)利與義務(wù)、獎(jiǎng)懲制度、執(zhí)法主體等重要監(jiān)管內(nèi)容，并與其他法律體系相互銜接，相互配合，減少不必要的矛盾，共同維護(hù)基金安全。在現(xiàn)存的監(jiān)管體系中，僅依靠原有的行政人員不足以滿(mǎn)足由老齡化引發(fā)的需求暴漲，且醫(yī)報(bào)基金報(bào)銷(xiāo)涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)和財(cái)務(wù)等多方面專(zhuān)業(yè)知識(shí)，因此需要構(gòu)建多層多方共同合作的監(jiān)管體系，設(shè)立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，提供具有特定專(zhuān)業(yè)性和針對(duì)性的人才進(jìn)行監(jiān)督管理，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，積極宣傳政府政策和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)群眾保護(hù)意識(shí)，確保基金使用的公平性和有效性。在2019 年國(guó)家醫(yī)保局選擇32 個(gè)地區(qū)作為醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)，進(jìn)行信息智能監(jiān)控，通過(guò)分析基金使用數(shù)據(jù)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行監(jiān)管，提高工作效率同時(shí)避免出現(xiàn)失誤，但仍需要繼續(xù)擴(kuò)大智能監(jiān)管覆蓋面，完善監(jiān)管規(guī)則和數(shù)據(jù)資料，并根據(jù)全國(guó)的基金使用情況建立大數(shù)據(jù)庫(kù)和誠(chéng)信系統(tǒng)，提高基金使用效率并降低醫(yī)保詐騙犯罪率，對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展具有重要意義。