張涵瑜，張星雨，郭欣，韓宇娟，林衛(wèi)紅，李光健

抗谷氨酸脫羧酶65(antibody against glutamic acid decarboxylase 65，GAD65)是合成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的一種限速酶，主要用于輔助基礎(chǔ)水平的神經(jīng)傳遞。其主要定位于神經(jīng)末梢，錨定在突觸囊泡面向細(xì)胞質(zhì)的一側(cè)。隨著抗體檢測(cè)在臨床的普及，對(duì)比1995-2005年和2006-2015年，自身免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加了2倍。因此，對(duì)于GAD65抗體病相關(guān)癲癇的認(rèn)識(shí)也逐漸增強(qiáng)，但由于其發(fā)病率較低，目前對(duì)其認(rèn)識(shí)仍不夠全面。2020年有專家提出將GAD65相關(guān)癲癇分為繼發(fā)于自身免疫性腦炎(limbic encephalitis，LE)的急性癥狀性發(fā)作和自身免疫相關(guān)癲癇(autoimmune associated epilepsy，AE)兩類。近年來(lái)，抗癌治療進(jìn)入免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)時(shí)代，ICI誘發(fā)的腦炎(encephalitis induced by ICI，ICI-iE)越來(lái)越多地被人們所關(guān)注。GAD65抗體病的致病機(jī)制目前仍未明確，有研究表明其在癲癇的發(fā)病機(jī)制中可能不具有直接的致病性，而是作為免疫反應(yīng)的副產(chǎn)物。同時(shí)，它與潛在癌癥之間的關(guān)聯(lián)也尚未明確。一般來(lái)說(shuō)，免疫治療對(duì)GAD65相關(guān)神經(jīng)綜合征的預(yù)后影響有限。本研究將針對(duì)這3種不同類型的GAD65抗體相關(guān)癲癇進(jìn)行臨床資料收集并分析其臨床特點(diǎn)、對(duì)免疫治療的反應(yīng)性以及預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2021年7月期間就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (門診、神經(jīng)內(nèi)科普通病房、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室)的11例GAD65抗體病患者的臨床資料，均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，且檢測(cè)到血清或腦脊液抗GAD65抗體陽(yáng)性，臨床資料包括人口學(xué)資料、臨床特征、輔助檢查、治療及預(yù)后。11例患者中,8例滿足2016年定義的可能的LE的標(biāo)準(zhǔn)，2例符合Velasco等提出的ICI-iE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例患者的診斷則采納了Steriade等對(duì)AE的新定義。癲癇發(fā)作的分類符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)2017年修訂版。

1.2 抗體檢測(cè)

所有病例均在進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療前采集血清及腦脊液樣本。商業(yè)GAD65抗體檢測(cè)方法分為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)(cell based assay，CBA)和蛋白免疫印跡法(Western blot)，根據(jù)相關(guān)研究，2種方法均能檢測(cè)到血清和腦脊液GAD65抗體濃度分別在10 000 IU/mL和100 IU/mL以上的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbentassay，ELISA)的濃度，即所得陽(yáng)性皆為高濃度組。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

本組11例患者中7例(64%)為女性，4例(36%)為男性；中位發(fā)病年齡為49歲，平均(18～76)歲；其中LE 8例(73%)，ICI-iE 2例(18%)，AE 1例(9%)?；颊呓詾樾掳l(fā)的癲癇發(fā)作，既往無(wú)癲癇病史。其中全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)7例，7例GTCS中伴癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus ，SE)2例；局灶性陣攣性發(fā)作1例，局灶性陣攣性發(fā)作伴知覺障礙1例，局灶性演變?yōu)殡p側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作(focal to bilateral tonic-clonic seizure，F(xiàn)BGTC)1例，全面性癲癇性肌陣攣(generalized epileptic spasm，GES)1例。其中9例患者發(fā)病前近一周內(nèi)有發(fā)熱、惡心嘔吐及頭痛頭暈等類似于感冒癥狀的前驅(qū)癥狀。11例中7例有認(rèn)知障礙，6例有精神癥狀，5例有意識(shí)水平下降，2例有睡眠障礙。臨床基線資料詳見表1。

表1 11例GAD65抗體病患者的臨床基線資料比較

基本信息編號(hào)性別年齡診斷其他癥狀癲癇發(fā)作類型意識(shí)水平下降精神癥狀認(rèn)知障礙語(yǔ)言障礙睡眠障礙前驅(qū)癥狀既往史1男18LEGTCS、SE有有/有有低熱、惡心嘔吐、頭痛頭暈吸煙史2男23LE局灶性陣攣性及感覺性發(fā)作/有有有/低熱、頭痛/3女69LEFBGTC有有有有/頭痛頭暈吸煙史、MI4女48ICI-iEGTCS、SE//有//頭痛、嘔吐NSCLC、CI5女76LEGTCS//有//低熱DM、HBP6女48LE局灶性陣攣性發(fā)作/有///高熱、頭痛頭暈/7男49LEGTCS有/有//惡心嘔吐/8女61ICI-iEGES有/有/有低熱SCLC9女74LEGTCS有有/有/惡心嘔吐HBP10男49LEGTCS/有有///吸煙史11女27AEGTCS///////

注：LE為自身免疫性腦炎，AE為自身免疫相關(guān)癲癇，ICI為免疫檢查點(diǎn)抑制劑，ICI-iE為ICI誘發(fā)的腦炎，GTCS為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，SE為癲癇持續(xù)狀態(tài)，F(xiàn)BGTC為局灶性演變?yōu)殡p側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，GES為全面性癲癇性肌陣攣,MI為心肌梗死,CI為腦梗死,DM為糖尿病,SCLC為小細(xì)胞肺癌,HBP為高血壓,NSCLC為非小細(xì)胞肺癌。

2.2 輔助檢查

2.2.1 血清及腦脊液相關(guān)檢測(cè)

腦脊液壓力、常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果及GAD65抗體分布情況見表2。腦脊液壓力結(jié)果：腦脊液壓力升高4例，下降1例，壓力范圍為60～300 mmHO；腦脊液常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果：7例(64%)患者腦脊液蛋白升高[范圍(0.28～1.13)g/L]，6例(54%)患者白細(xì)胞增多，最高可達(dá)54×10/L，4例葡萄糖水平輕微升高，氯水平近乎全部正常。GAD65抗體分布結(jié)果：11例患者(100%)GAD65抗體陽(yáng)性，4例(36%)僅單項(xiàng)腦脊液或血清GAD65抗體陽(yáng)性。其中1例合并抗Hu抗體雙陽(yáng)性，該患者為女性，小細(xì)胞肺癌，接受阿替利珠單抗治療3個(gè)月。

表2 11例GAD65抗體病患者的腦脊液特點(diǎn)及抗體分布情況

編號(hào)腦脊液常規(guī)生化壓力(mmH2O)蛋白(g/L)WBC(106/L) 葡萄糖(mmol/L) 氯(mmol/L)檢測(cè)方法GAD65抗體腦脊液血清1300↑0.3822↑3.80129.0CBA1∶11∶322210↑0.83↑40↑4.30↑125.6Blot+++3230↑0.55↑54↑3.72116.6Blot++陰性4130 0.283 3.95119.6CBA陰性1∶10+5180 0.54↑5 3.94122.2CBA1∶321∶1 000+685 1.13↑22↑3.22121.2CBA1∶1++1∶320+7250↑0.4024↑4.20↑125.9CBA1∶100+1∶32+8170 0.81↑17↑4.14↑ 117.2↓Blot++960↓0.54↑6 4.33↑119.0CBA1∶1 000+1∶1 000+10160 0.48↑1 4.16↑120.7CBA1∶1+陰性11120 0.281 3.00127.0CBA陰性1∶100+

注：CBA(cell based assay)為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)，Blot(Western blot)為蛋白免疫印跡法。

2.2.2 影像學(xué)及腦電圖檢查

本組11例患者中6例顱腦MRI顯示不同部位雙側(cè)T2加權(quán)和FLAIR高強(qiáng)度，4例海馬受累，4例顳葉受累，3例島葉受累。其中2例同時(shí)行正電子發(fā)射斷層掃描，MRI示炎性改變的顳葉和海馬呈高代謝，與先前的報(bào)道呈低代謝不一致。11例患者中僅3例MRI未見腦炎炎性病變。1例AE患者頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)海馬硬化。

11例患者腦電圖均未監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作，4例患者監(jiān)測(cè)到臨床下發(fā)作，主要為額區(qū)或顳區(qū)局灶性放電；10例患者腦電圖監(jiān)測(cè)到發(fā)作間期以顳區(qū)、額區(qū)為主的尖波、尖慢波或慢波發(fā)放。其中1例患者監(jiān)測(cè)到頻繁臨床下發(fā)作，為部分性發(fā)作(右側(cè)枕-后顳區(qū)、左側(cè)顳區(qū))，考慮為非驚厥持續(xù)狀態(tài)。腦電圖示局灶性放電部位與MRI的炎癥部位基本一致。

表3 11例GAD65抗體病患者的MRI、PET、腦電圖及其他檢查結(jié)果比較

編號(hào)影像學(xué)頭顱MRI 頭顱PET其他腦電圖1雙側(cè)島葉炎性改變N/A肺CT增強(qiáng):胸腺退化不全發(fā)作間期雙側(cè)額區(qū)尖波、尖慢波+顳區(qū)尖慢波、慢波,右側(cè)顳區(qū)局限性腦功能下降2左側(cè)額葉、顳葉、島葉炎性改變N/A肺CT平掃:胸腺退化不全發(fā)作間期左顳稍多量尖波、尖慢波發(fā)放3左側(cè)顳葉、海馬炎性改變左側(cè)顳葉、海馬高代謝PET:左肺中心型肺癌,左肺門淋巴轉(zhuǎn)移頻繁臨床下腦電發(fā)作,部分性發(fā)作(右側(cè)枕-后顳區(qū),左側(cè)顳區(qū)),不除外非驚厥持續(xù)狀態(tài)可能4陳舊性腦梗死N/A肺CT:左肺中心型肺癌,左肺門淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)作間期雙側(cè)額、中央、顳區(qū)尖波、尖慢波發(fā)放5左側(cè)顳葉、海馬炎性改變左側(cè)顳葉、海馬高代謝正常發(fā)作間期雙側(cè)顳區(qū)尖波、尖慢波發(fā)放,監(jiān)測(cè)到1次腦電發(fā)作6正常N/A正常正常7雙側(cè)顳葉,右側(cè)海馬炎性改變N/A正常監(jiān)測(cè)到數(shù)次臨床及腦電發(fā)作(額區(qū)起始可能性大)8雙側(cè)海馬、島葉炎性改變,右側(cè)額葉異常強(qiáng)化右側(cè)額葉考慮腦轉(zhuǎn)移PET:左肺周圍型肺癌,外基底段支氣管、左肺門、縱膈淋巴轉(zhuǎn)移背景α節(jié)律不明顯,發(fā)作間期雙側(cè)額、頂、枕、顳區(qū)大量中-高波幅尖波、尖慢波發(fā)放,右側(cè)著,監(jiān)測(cè)到頻繁的腦電發(fā)作,考慮左側(cè)額區(qū)起始可能性大9中腦萎縮雙側(cè)大腦皮質(zhì)代謝低PET:左前縱膈局限性良性腫塊背景活動(dòng)差,雙側(cè)額、中央、顳區(qū)稍少量間斷性發(fā)放不規(guī)律中波幅慢波10胼胝體異常信號(hào),無(wú)增強(qiáng)N/A正常背景腦電圖兼有多量快活動(dòng),發(fā)作間期雙側(cè)顳區(qū)尖波、尖慢波不同步發(fā)放11雙側(cè)海馬硬化N/A正常發(fā)作間期雙額少量尖波發(fā)放

注：MRI為核磁共振成像，PET為正電子發(fā)射掃描，CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描，N/A為未做。

2.2.3 腫瘤及免疫相關(guān)疾病篩查

本組11例GAD65抗體病患者均進(jìn)行了全面的腫瘤和免疫相關(guān)疾病篩查。除2例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前已診斷為肺癌，余9例無(wú)腫瘤既往史的患者中2例腫瘤標(biāo)志物異常，其中1例確診為小細(xì)胞肺癌。

6例患者甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體升高，游離T3、 T4和TSH未見異常，彩超和PET也未見甲狀腺異常。其中甲狀腺相關(guān)抗體升高最明顯的2例合并胸腺退化不全。ANA、ANCA、PNCA、抗心磷脂抗體、風(fēng)濕3項(xiàng)及免疫5項(xiàng)等皆未見明顯異常。

2.3 治療及預(yù)后

10例患者接受了免疫治療，主要為靜脈注射免疫球蛋白和大劑量皮質(zhì)激素沖擊，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕了免疫治療。免疫治療的反應(yīng)性不一致，6例(54%)患者免疫治療后再無(wú)癲癇發(fā)作，且后期隨訪中無(wú)論是否繼續(xù)口服抗癲癇藥物都無(wú)癲癇發(fā)作，其他伴隨癥狀也隨之消失，6例中僅1例腫瘤患者6個(gè)月后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。其余5例免疫治療效果不佳的患者因腫瘤的存在、意識(shí)水平下降或癲癇持續(xù)狀態(tài)而死亡。抗癲癇藥及鎮(zhèn)靜藥物在患者急性期未見明顯效果，往往都是免疫治療開始后發(fā)作頻率或程度才較前減輕。僅1例NSCLC患者出現(xiàn)了慢性復(fù)發(fā)，且9個(gè)月后死于肺癌。2例ICI-iE患者皆在確診后停止了免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，只采用化療藥物抗癌。

3 討論

本研究旨在探討以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的GAD65抗體病相關(guān)癲癇患者的臨床特點(diǎn)，并評(píng)估其對(duì)免疫治療的反應(yīng)及預(yù)后?；仡櫺苑治隽?1例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的GAD65抗體病患者的臨床資料，分為L(zhǎng)E、ICI-iE及AE 3類，以LE多見，中年女性為主，急性病程，主要以GTCS為首發(fā)癥狀，以顳葉癲癇為主，海馬、島葉多為其攻擊靶點(diǎn)，對(duì)于伴有認(rèn)知障礙或精神障礙癥狀的患者，往往因?yàn)橐庾R(shí)水平的下降或癲癇持續(xù)狀態(tài)收治于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果相似。本研究11例中AE只有1例，可見在慢性癲癇患者中檢測(cè)到GAD65抗體的頻率較低，有研究報(bào)道，270例慢性癲癇患者中也僅有2例(0.7%)存在GAD65抗體。臨床工作中，決定是否對(duì)不明原因癲癇患者進(jìn)行抗體檢測(cè)，對(duì)于門診慢性癲癇患者可采用導(dǎo)致局灶性癲癇體征和癥狀的抗體評(píng)分(antibodies contributing to focal epilepsy signs and symptoms score，ACES)來(lái)評(píng)估，對(duì)于急性癲癇發(fā)作的患者可采用癲癇和腦病抗體流行率(antibody prevalence in epilepsy and encephalopathy score，APE2)及癲癇和腦病免疫治療反應(yīng)(response to immunotherapy in epilepsy and encephalopathy,RITE2)評(píng)分來(lái)評(píng)估。有學(xué)者研究認(rèn)為GAD65抗體陽(yáng)性患者中有8%的患者對(duì)抗癲癇藥物有反應(yīng)，且在抗癲癇藥物的選擇上優(yōu)先選擇左乙拉西坦或Na通道阻斷劑(如奧卡西平等)。本研究結(jié)果與之一致，抗癲癇藥物的作用非常有限，病情好轉(zhuǎn)多發(fā)生于免疫治療后。Langenbruch等認(rèn)為這是由于GAD65抗原引起顳葉表達(dá)HLA-DR的CD8+ T淋巴細(xì)胞和2/3型寡克隆帶的增加所導(dǎo)致的。

有研究認(rèn)為GAD65抗體陽(yáng)性患者存在潛在腫瘤的概率較小，僅4%(9/212例)的患者在癥狀出現(xiàn)5年內(nèi)診斷為癌癥。最常發(fā)生的腫瘤是肺和胸腺腫瘤。本研究的11例患者中2例既往有肺癌病史，既往無(wú)腫瘤史的患者中11%(1/9例)篩查到NSCLC，22%(2/9例)篩查到胸腺異常，數(shù)值明顯高于既往報(bào)道。這一觀察結(jié)果支持了GAD65可能作為腫瘤抗原的可能性，從而在一些患者中引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦炎的發(fā)展。Budhram等報(bào)道59% (125/212例)的抗GAD65病患者并發(fā)全身自身免疫性疾病，最常見的是甲狀腺疾病、1型糖尿病和(或)惡性貧血。本研究中54%(6/11例)的患者存在甲狀腺相關(guān)抗體升高，其中2例患者合并存在胸腺異常。

對(duì)于免疫治療的效果，本研究與Kuo等的結(jié)果一致，疾病嚴(yán)重程度與GAD65抗體濃度無(wú)相關(guān)性，且通常不能預(yù)測(cè)免疫治療的反應(yīng)。有研究表明，在抗GAD65相關(guān)癲癇患者的治療方面，免疫治療具有重要意義，早期給予免疫治療，有助于防止永久性腦組織損傷，且相對(duì)是有效的。本研究中1例患者只選擇抗癲癇藥物治療后病情惡化，2例患者僅選擇了免疫治療，未進(jìn)行抗癲癇藥物治療，治療效果良好。免疫治療優(yōu)先選擇靜脈注射免疫球蛋白或大劑量皮質(zhì)激素沖擊，若患者有應(yīng)答，一般發(fā)生在給予免疫治療1周左右，患者病情會(huì)出現(xiàn)改善。對(duì)于ICI-iE患者，不應(yīng)過(guò)分顧慮免疫治療對(duì)腫瘤的影響，應(yīng)盡早開始免疫治療，有研究表明GAD65相關(guān)ICI-iE患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。本研究中的2例ICI-iE患者給予免疫治療效果良好。但是否需要停止ICI抗癌治療，有待商榷。

以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的GAD65抗體病好發(fā)于中年女性，可表現(xiàn)為L(zhǎng)E、ICI-iE及AE。常伴有前驅(qū)癥狀、認(rèn)知障礙及精神障礙等。顱腦MRI顯示海馬和顳葉T2加權(quán)和FLAIR高強(qiáng)度；腦脊液異常主要表現(xiàn)為白細(xì)胞增多和(或)蛋白水平升高；腦電圖無(wú)特異性改變。腫瘤及免疫相關(guān)疾病篩查必不可少，同時(shí)隨著癌癥治療進(jìn)入ICI時(shí)代，由此誘發(fā)的ICI-iE的相關(guān)診斷、治療及預(yù)后等一系列問題也是需要密切關(guān)注的?？贵w滴度與病情嚴(yán)重程度及免疫治療效果無(wú)關(guān)，免疫治療效果差異較大，腫瘤的存在對(duì)預(yù)后影響較大。早期免疫治療相比延遲治療可獲得更好的治療結(jié)果。因此，在等待抗體測(cè)試(高度可疑病例)或癌癥測(cè)試(如適用)結(jié)果時(shí)，不應(yīng)拖延啟動(dòng)免疫治療。