程菊云 馬廉亭 華 莎

脊髓血管病包括脊髓動(dòng)靜脈畸形（spinal arteriovenous malformation，SAVM）、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外動(dòng) 靜 脈 瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周圍動(dòng)靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母細(xì)胞瘤、Cobb 綜合征等。脊髓血管病以脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又稱椎管內(nèi)靜脈高壓綜合征為主要臨床表現(xiàn)，這部分病人誤診率高。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的研究，引起VHM的病因有多種，而目前常用的選擇性脊髓動(dòng)脈造影檢查僅涵蓋了脊髓動(dòng)脈供血引起的VHM，其他原因?qū)е碌腣HM常被誤診為脊髓炎、椎間盤脫出或椎管狹窄癥等。因此，臨床高度懷疑脊髓血管病，經(jīng)多家大醫(yī)院行選擇性脊髓動(dòng)脈造影而未發(fā)現(xiàn)病因的病人，轉(zhuǎn)入我院后檢查，明確了病因診斷，經(jīng)治療獲得了滿意療效?，F(xiàn)將這些誤診病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1995 年1 月至2018 年9 月，我科收治各種原因引起的VHM 共96 例，其中男81 例，女15例。因誤診從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院27例，占28.13%。

1.2 誤診病人脊髓非常規(guī)供血的動(dòng)、靜脈選擇性造影 我們?cè)谂R床實(shí)踐中，根據(jù)引起VHM 多種原因的理論，開展了脊髓非常規(guī)供血?jiǎng)?、靜脈選擇性造影的探索，從而發(fā)現(xiàn)了一些罕見病因引起的VHM：1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈腦膜支引起的DAVF 向脊髓靜脈引流致四肢癱瘓，5例頸外動(dòng)脈-枕動(dòng)脈供血的顱后窩DAVF 向脊髓靜脈引流，2 例髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺，1 例髂內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，3 例第三腰橫靜脈狹窄或閉塞，3例左腎靜脈狹窄或閉塞，9例供血?jiǎng)用}細(xì)長、距瘺口遙遠(yuǎn)的SDAVF，2例胸5水平SEDAVF，1倒胸12～腰4段SEDAVF。通過影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)所見、治療效果，反證了這些罕見病因的客觀存在。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 脊髓功能的評(píng)估 脊髓功能主要表現(xiàn)在肢體肌力、感覺障礙、大小便功能障及疼痛四個(gè)方面。準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估治療前、中、后變化及并發(fā)癥十分重要。病情評(píng)估包括是否急性起病，有無反復(fù)發(fā)作，疼痛的部位、性質(zhì)、程度，有無放射性和感覺障礙情況，有無肢體麻木、異常感覺；肌力評(píng)估及行走情況；排尿、排便情況。評(píng)估時(shí)，要注意有連續(xù)性、準(zhǔn)確性及對(duì)比性，并認(rèn)真做好交接記錄。

2.1.2 心理護(hù)理 因誤診久、病程長，導(dǎo)致脊髓功能受損較重，被迫臥床、雙下肢無力或四肢癱，大小便功能障礙等，病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、依賴心理，對(duì)診斷治療信心不足或懷疑，醫(yī)護(hù)人員多關(guān)心病人，指導(dǎo)家屬協(xié)助做好飲食、洗漱、穿衣、大小便等生活護(hù)理，介紹成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 由于疾病病程較長，脊髓受損程度較重，導(dǎo)致膀胱收縮功能較差甚至消失，尿潴留不能自主排尿。應(yīng)及時(shí)給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道粘膜。保持尿道口清潔，尿袋低于恥骨聯(lián)合并保持密閉狀態(tài)，夾閉尿管并定時(shí)放尿。多飲水，每日飲水量在1 500～2 000 ml，觀察尿液顏色、性狀，遵醫(yī)囑定期留取標(biāo)本送檢。

2.1.4 預(yù)防壓瘡 因癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)障礙與感覺障礙共存，應(yīng)勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單元的平整、清潔，臥床2 h 翻身一次，建立翻身吸痰卡；保護(hù)受壓部位，將軟枕墊于骨隆突處，關(guān)節(jié)保持功能位，使用有效的減壓工具如海綿墊、氣墊床或者專用減壓貼等，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚的抵抗力。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)，行碘過敏試驗(yàn)陰性方可進(jìn)行手術(shù)，有碘過敏史或過敏試驗(yàn)陽性者禁止手術(shù)。會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食、禁水6 h以上，更換病號(hào)服，手術(shù)當(dāng)日于左上肢行靜脈留置針穿刺建立靜脈輸液通道，測(cè)量生命體征。填寫介入手術(shù)病人交接單，與導(dǎo)管室護(hù)士交接。

2.2 術(shù)中配合①查看各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，肝、腎功能指標(biāo)是術(shù)中造影劑、麻醉藥物等多種藥物使用的依據(jù)；凝血功能情況，預(yù)防術(shù)中血液高凝引起血栓的發(fā)生。②檢查病人全身皮膚情況，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷；觀察病人有無排尿及排便障礙，備好大、小便器，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿；觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)及肌力情況，與術(shù)后比較。③給予四肢保護(hù)性約束，觀察病情變化及靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑及時(shí)給藥，備好搶救藥品器材，及時(shí)處理藥物變態(tài)反應(yīng)及病情變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 全麻術(shù)后去枕平臥4 h，術(shù)后禁食6 h；持續(xù)低流量吸氧；監(jiān)測(cè)生命體征、肢體活動(dòng)、意識(shí)及瞳孔變化；囑病人多飲水，盡早排出造影劑，減少造影劑對(duì)腎臟的損害；觀察穿刺點(diǎn)情況：右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處給予壓迫止血器壓迫8 h，右下肢伸髖靜臥24 h，觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、穿刺點(diǎn)滲血情況、有無血腫等，避免劇烈咳嗽、保持大便通暢。術(shù)后可以翻身，但右下肢保持伸直，保持壓迫止血器垂直壓迫穿刺點(diǎn)，避免壓迫止血器移位，術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)無異常可逐漸下床活動(dòng)，避免負(fù)重、上下樓梯等。

2.3.2 病情觀察 密切觀察脊髓神經(jīng)功能的變化，密切觀察生命體征及神經(jīng)功能情況，包括四肢活動(dòng)、感覺平面變化、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能等，耐心傾聽病人的主訴，如病人訴肢體不能活動(dòng)、感覺異常、疼痛劇烈或查體時(shí)出現(xiàn)肌力下降、感覺障礙平面上升等情況。

2.3.3 抗凝藥護(hù)理 術(shù)后由于病情需要使用抗凝藥物，用藥期間及時(shí)查看凝血功能相關(guān)指標(biāo)，觀察病人有無口腔粘膜、牙齦、皮膚出血點(diǎn)，皮下、靜脈給藥拔針后延長按壓時(shí)間，避免穿刺部位皮下出血引起淤青及出血點(diǎn)，觀察意識(shí)及生命體征變化，警惕顱內(nèi)出血；加強(qiáng)安全護(hù)理，避免磕傷、碰傷等意外事情發(fā)生。

2.3.4 膀胱功能護(hù)理 小便功能的恢復(fù)對(duì)病人意義重大。對(duì)病人施行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練可以幫助病人建立脊髓膀胱自主排尿功能，提高病人生活質(zhì)量，降低病死率。膀胱功能的康復(fù)過程分為留置導(dǎo)尿、一次性導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三階段術(shù)后留置導(dǎo)尿病人夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)開放導(dǎo)尿管，根據(jù)病人耐受程度適當(dāng)延長夾管時(shí)間，訓(xùn)練膀胱肌肉的收縮功能。指導(dǎo)病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動(dòng)作，訓(xùn)練排尿肌，促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)。尿潴留者可指導(dǎo)家屬熱敷下腹部、聽流水聲、自上而下按摩、壓迫膀胱區(qū)引起排尿。

2.3.5 康復(fù)訓(xùn)練 病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，包括初期鍛煉和恢復(fù)期鍛煉。初期鍛煉：適用于臥床期病人，包括被動(dòng)功能鍛煉、良姿位擺放、肢體按摩等。將肢體擺放于良姿位，按摩四肢促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。床上鍛煉包括翻身訓(xùn)練、上肢主動(dòng)訓(xùn)練、床上體操、下肢被動(dòng)功能鍛煉、起坐訓(xùn)練。恢復(fù)期鍛煉：在床上鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行離床鍛煉，包括起坐自由后練習(xí)上下輪椅；站立訓(xùn)練順序是扶床—協(xié)助靠墻站立—自己站立，依靠上肢支撐力進(jìn)行下肢活動(dòng)，包括膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)，踢腿、擺腿等。

總之，VHM 誤診病人病程相對(duì)較長，導(dǎo)致脊髓功能不同程度受損，做好術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后做好病情觀察，正確及時(shí)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能明顯改善病人的運(yùn)動(dòng)功能、自理能力、大小便功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。