音樂療法在慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)中的研究進(jìn)展

時明慧， 楊 汀

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，嚴(yán)重危害人類健康，影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國慢阻肺發(fā)病率仍呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，“中國成人肺部健康研究”調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國患者數(shù)近1億。慢阻肺以持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀為特征，同時在進(jìn)展過程中表現(xiàn)出廣泛的共病性，常合并外周肌肉功能障礙、心血管疾病、焦慮或抑郁、慢性呼吸疾病相關(guān)疲乏和認(rèn)知障礙。因此，慢阻肺的管理目標(biāo)是通過保持最佳肺功能來改善患者功能狀態(tài)，并通過減輕癥狀和并發(fā)癥來改善患者生活質(zhì)量。與之相對應(yīng)，呼吸康復(fù)強(qiáng)調(diào)全面評估患者病情后進(jìn)行個體化綜合干預(yù)，它包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理和心理狀況，同時促進(jìn)健康行為的長期堅(jiān)持。盡管呼吸康復(fù)在提高慢阻肺患者生活質(zhì)量、活動耐力、減少急性加重次數(shù)等方面的切實(shí)效果已被證實(shí)，并且慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)中也有明確的建議，但在世界范圍內(nèi)的實(shí)施率依然很低。來自美國和加拿大的數(shù)據(jù)表明，只有不到5%的符合條件的慢阻肺患者接受過呼吸康復(fù)治療。醫(yī)療體系層面，執(zhí)行情況不佳的原因包括缺乏相關(guān)診療程序以及有資格的衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量不足，特別是在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)問題更加突出；患者層面，原因包括擔(dān)憂自身的疾病無法從呼吸康復(fù)中獲益，交通不便或社會支持不足導(dǎo)致的依從性不佳。為了解決執(zhí)行不佳的問題，美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)于2015年發(fā)布的聲明中呼吁創(chuàng)建“基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、更容易被患者和付款人接受的新呼吸康復(fù)模式”。綜上所述，考慮到新冠肺炎疫情管控等現(xiàn)實(shí)阻礙，探索一種居家環(huán)境下即可完成的、安全有效、患者依從性高且節(jié)約醫(yī)療資源的干預(yù)方式對現(xiàn)有的傳統(tǒng)呼吸康復(fù)加以補(bǔ)充及改善是必要的。音樂，作為一種補(bǔ)充或替代療法，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)相關(guān)研究中受到越來越多的關(guān)注。它具有趣味性、低成本性，并且可以在社區(qū)或居家條件下實(shí)施。既往研究發(fā)現(xiàn)，被動音樂療法(即聽音樂)通過改善患者的情緒及心理狀態(tài)，減弱患者呼吸費(fèi)力的主觀感受，降低呼吸驅(qū)動力，進(jìn)而改善哮喘患者呼吸困難的癥狀。與之類似，音樂能有效緩解慢阻肺患者的呼吸困難和焦慮，提高其運(yùn)動耐力。

1 音樂療法的內(nèi)容

音樂療法屬于“身心醫(yī)學(xué)”范疇，因其具體內(nèi)容與呼吸康復(fù)有所交叉，故被作為一種補(bǔ)充或替代治療技術(shù)，越來越廣泛地應(yīng)用于呼吸康復(fù)的科學(xué)研究與臨床實(shí)踐中。音樂療法總體分為兩類，即通過主動或被動的方式改善臨床現(xiàn)狀。主動的音樂療法一般指唱歌或演奏樂器，其中唱歌的應(yīng)用更為普遍。被動的方式一般指于不同情境下聆聽音樂，包括在運(yùn)動訓(xùn)練過程中聆聽音樂或在靜息休息時聆聽音樂。

2 音樂療法在呼吸康復(fù)中的應(yīng)用

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緩解呼吸困難癥狀，提高慢阻肺患者的體力水平 慢阻肺患者體力活動水平的降低與疾病進(jìn)展、住院率和病死率的增加有關(guān)，促進(jìn)體力活動是慢阻肺患者康復(fù)的重要目標(biāo)之一。而在呼吸康復(fù)尤其是運(yùn)動訓(xùn)練過程中，產(chǎn)生的以痛苦和不愉快為特征的呼吸困難、疲勞癥狀，是造成康復(fù)依從性不佳及訓(xùn)練強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)的重要原因之一，故亟需尋求一種緩解癥狀以使康復(fù)效果最大化的輔助治療方式，音樂療法便應(yīng)運(yùn)而生。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)運(yùn)動過程中播放音樂能夠通過轉(zhuǎn)移注意力等方式，減輕患者呼吸困難的主觀感受，使其更易堅(jiān)持運(yùn)動，從而促進(jìn)呼吸康復(fù)效果，提高患者體力水平。在最初的研究中，研究者在患者徒步行走或進(jìn)行上肢阻抗運(yùn)動時播放音樂，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時間的鍛煉，可以顯著提高患者的6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)或上肢肌力。我國臺灣學(xué)者Liu等對上述音樂療法進(jìn)行了改進(jìn)，對運(yùn)動中播放的音樂節(jié)奏進(jìn)行了更加具體的要求。遞增往返步行測試(incremental shuttle walk test,ISWT)是除6分鐘步行測試(6-minute walk test,6MWT)之外常用的場地步行測試。測試中，患者跟隨外界提示音以遞增步速行走，最終測定患者所能達(dá)到的最大步速以及總步行距離。根據(jù)ISWT發(fā)明者提供的說明，可以通過每例患者的總步行距離大致計(jì)算其峰值耗氧量故研究者先通過ISWT總步行距離來推算患者囑患者以徒步步行作為康復(fù)訓(xùn)練方式，步行速度設(shè)定為80%對應(yīng)的速度。同時，用該速度及相應(yīng)公式推算出和步速一致的音樂節(jié)奏，囑患者訓(xùn)練過程中播放音樂并跟隨節(jié)奏行走。經(jīng)過12周訓(xùn)練后患者的ISWT步行距離及Borg氣促評分均得到顯著改善，且效果持續(xù)到12個月隨訪期結(jié)束。該研究不僅進(jìn)一步證實(shí)了音樂作為一種分散注意力的聽覺刺激可以緩解患者運(yùn)動過程中呼吸困難的癥狀，還巧妙地利用音樂節(jié)奏使患者保持運(yùn)動強(qiáng)度，使患者康復(fù)受益最大化。近年來亦有越來越多的研究關(guān)注唱歌對于體力水平的影響。McNaughton等針對已經(jīng)完成3個月呼吸康復(fù)的慢阻肺人群進(jìn)行合唱訓(xùn)練。研究者組織28例慢阻肺患者每周在1名音樂治療師和康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行1 h的合唱訓(xùn)練，包括唱歌前后各5 min熱身或整理時間，35 min的唱歌時間和15 min喝茶交談時間。該研究進(jìn)行了長達(dá)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，1年后6MWD較前增加了65 m。

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改善慢阻肺患者呼吸肌肌力和肺過度通氣 探索音樂輔助呼吸康復(fù)對于慢阻肺患者肺功能影響的研究較少。目前研究表明，主動或被動的音樂療法可以改善慢阻肺患者呼吸肌肌力和過度通氣的狀態(tài)，而對于其阻塞性通氣障礙的影響仍需進(jìn)一步探索。目前僅有1項(xiàng)慢阻肺相關(guān)的唱歌研究將呼吸肌肌力納入結(jié)局指標(biāo)。Bonilha等將30例中至重度慢阻肺門診患者隨機(jī)分配至持續(xù)30周的唱歌或手工課程。唱歌訓(xùn)練包括唱歌前的呼吸訓(xùn)練，即練習(xí)快速吸氣和緩慢呼氣。結(jié)果顯示，只有唱歌組的最大呼氣壓(maximal expiratory pressure,MEP)有所改善，而手工組的MEP有所下降。第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV)是評價慢阻肺患者阻塞性通氣障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)。除此之外，近年來，殘氣量(residual volume,RV)、肺總量(total lung capacity,TLC)及深吸氣量(inspiratory capacity,IC)常用來評價肺過度通氣狀況。Liu等和Ho等研究發(fā)現(xiàn)，從基線調(diào)查到干預(yù)12周結(jié)束，與對照組相比，干預(yù)組FEV無顯著變化，而運(yùn)動后IC的降低程度顯著小于對照組[干預(yù)組(0.21±0.03)L，對照組(0.33±0.02)L，

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<0.001]，代表干預(yù)組的肺過度通氣有明顯改善。與之相似的是，上述提及的McNaughton等的研究亦記錄了慢阻肺患者參與合唱活動后肺功能的動態(tài)變化情況，研究發(fā)現(xiàn)，4個月及12個月后，F(xiàn)EV均無明顯變化；而4個月后，RV及TLC顯著減少，但是該變化沒有維持至12個月。Bonilha等通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，唱歌組和手工組慢阻肺患者治療后的肺功能無明顯差異，包括FEV/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和IC。

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改善焦慮、抑郁情緒及認(rèn)知功能 既往對于健康人群的研究表明，音樂具有使人心情更愉悅、精力更充沛的特點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用音樂療法聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后抑郁，可明顯改善患者抑郁情緒。而基于大部分慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者存在焦慮癥或抑郁癥，目前亦有研究將音樂療法應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，并發(fā)現(xiàn)了音樂療法對于患者心理狀態(tài)的積極影響。Lord等的研究發(fā)現(xiàn)，為期6周，每周2次1 h的歌唱課程能夠改善慢阻肺患者的焦慮情緒，此結(jié)果在被動音樂療法即聽音樂的研究中亦得到驗(yàn)證。梁苗苗的研究表明，以蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)為評估指標(biāo)，為期12周的音樂運(yùn)動療法能夠改善穩(wěn)定期慢阻肺患者的認(rèn)知功能，且優(yōu)于單獨(dú)的運(yùn)動療法。

3 音樂療法的作用機(jī)制

康復(fù)訓(xùn)練中播放音樂，可以作為一種“分散注意力的聽覺刺激”，從生理和心理兩方面對慢阻肺患者產(chǎn)生作用。首先，研究表明負(fù)責(zé)感知呼吸困難和聽覺刺激的中樞區(qū)域有所重疊，故音樂可以減輕患者運(yùn)動過程中呼吸困難的主觀感受，緩解康復(fù)鍛煉過程中的不愉快及畏難情緒，從而增強(qiáng)患者的運(yùn)動耐受性，使康復(fù)訓(xùn)練在長期干預(yù)隨訪中更好地發(fā)揮積極作用。Lee等設(shè)計(jì)的研究證明了這一原理，在該研究中，19例慢阻肺患者進(jìn)行了2次耐力步行測試，一次在聆聽自己喜好的音樂下進(jìn)行，另一次在沒有音樂下進(jìn)行。結(jié)果表明，聽音樂條件下的耐力步行時間顯著增加，且測試結(jié)束時的呼吸困難程度顯著降低。在健康受試者進(jìn)行極量運(yùn)動測試時，播放某種聽覺刺激音以轉(zhuǎn)移注意力，可減小受試者肌肉收縮程度并降低乳酸分泌，該生理過程亦有可能發(fā)生于慢阻肺患者中。此外，音樂輔助呼吸康復(fù)帶給慢阻肺患者的獲益可能取決于音樂類型及節(jié)奏，是否喜好播放的音樂以及音樂類型與運(yùn)動模式和強(qiáng)度之間的關(guān)系。對于唱歌，唱歌過程中對呼吸控制的要求與慢阻肺患者呼吸訓(xùn)練的要求十分相似。唱歌時需快而深的吸氣和延長的呼氣，吸氣過程中要求膈肌收縮，呼氣過程中要求呼氣肌持續(xù)性收縮。其作用機(jī)制與腹式呼吸、縮唇呼吸相似，而腹式呼吸、縮唇呼吸對于慢阻肺患者的意義已得到明確。而且這種呼吸控制不僅限于專業(yè)的唱歌訓(xùn)練，在業(yè)余人士唱歌過程中，亦發(fā)現(xiàn)了此類呼吸控制，這為將唱歌應(yīng)用于大部分慢阻肺患者的康復(fù)提供了依據(jù)。值得一提的是，由于大部分慢阻肺研究都在正式唱歌前對患者進(jìn)行了明確的呼吸指導(dǎo)，因此尚不清楚是否必須要呼吸指導(dǎo)來使唱歌發(fā)揮治療作用。除了呼吸訓(xùn)練的角度，唱歌使慢阻肺患者獲得不同功能改善的機(jī)制可能是多方面的，包括心理學(xué)角度，即唱歌尤其是以社區(qū)為單位的合唱活動，以其獨(dú)有的趣味性及群體性，可以增強(qiáng)患者的歸屬感、幸福感及目標(biāo)感，比起做乏味、單調(diào)的腹式呼吸、縮唇呼吸，患者更易堅(jiān)持。Bonilha等還認(rèn)為，唱歌會使慢阻肺患者對唱歌時可能出現(xiàn)的呼吸困難感受脫敏，從而減輕其焦慮。音樂療法亦可能與內(nèi)分泌及免疫功能的調(diào)節(jié)相關(guān)。Keeler等報(bào)道，包括唱歌在內(nèi)的音樂療法可以顯著促進(jìn)催產(chǎn)素分泌，而催產(chǎn)素是一種與人類參與社會活動和調(diào)節(jié)情緒相關(guān)的關(guān)鍵激素。在另一項(xiàng)研究中，Kreutz等報(bào)道，音樂療法能夠促進(jìn)免疫球蛋白A分泌，增強(qiáng)免疫功能。

4 總結(jié)與展望

以音樂療法輔助呼吸康復(fù)，能夠有效緩解患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的呼吸困難，進(jìn)而提高患者運(yùn)動耐受性，使呼吸康復(fù)效果最大化。因其特有的趣味性、愉悅性，可以增強(qiáng)慢性疾病患者的幸福感及社會參與感，從而改善患者焦慮、抑郁的情緒，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，并提高康復(fù)依從性。此外，患者可通過唱歌過程中的呼吸控制間接進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，進(jìn)而有潛力獲得呼吸肌功能及相關(guān)肺功能的改善。目前音樂相關(guān)的康復(fù)研究數(shù)量仍較少，且大多數(shù)研究的持續(xù)時間較短(4～8周)，樣本量亦較小，許多發(fā)現(xiàn)音樂積極影響的研究缺乏隨機(jī)對照。因此音樂療法在慢阻肺患者呼吸康復(fù)中效益的準(zhǔn)確性、可靠性和持久性還有待進(jìn)一步的研究，以提供高質(zhì)量證據(jù)支持。然而，患者對這種新型醫(yī)療模式表現(xiàn)出較大的興趣和接受度，也為今后的大樣本、長期臨床干預(yù)研究的開展奠定了基石。另外，不同人群對音樂的興趣不同，今后臨床研究需要更加精準(zhǔn)細(xì)化，探索音樂療法對于興趣程度不同的患者的影響?？偟膩碚f，音樂不再僅僅是專業(yè)人士從事的藝術(shù)活動，同時可以在日常生活及醫(yī)療過程中發(fā)揮作用，以音樂療法輔助慢阻肺患者進(jìn)行呼吸康復(fù)是可行的，是補(bǔ)充并完善現(xiàn)有呼吸康復(fù)模式的新方向。