心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理在ICU心臟術(shù)后患者中的臨床應用研究

李 霞， 賴軍華， 馬華怡

心臟手術(shù)后患者常出現(xiàn)血流動力學不平穩(wěn)的情況，需密切監(jiān)測，輸注液體過多或者過少都有可能對心臟術(shù)后患者造成不可逆的影響，包括各器官功能障礙，甚至死亡。容量管理的方法有中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監(jiān)測、被動抬腿(passive leg raising，PLR)試驗、脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測、肺動脈漂浮導管以及超聲監(jiān)測等。目前比較常用的監(jiān)測手段是CVP監(jiān)測，其他監(jiān)測手段各有利弊。床旁超聲具有無創(chuàng)、便捷、可重復等優(yōu)點，近年來已逐漸應用于臨床[1]。已有研究表明超聲測定下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷率與患者CVP有良好的相關(guān)性[2]。目標導向超聲治療方案是近年來出現(xiàn)的指導液體用量的新方法，主要應用于感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、急性腎功能衰竭患者的液體管理[3-6]，但其在心臟手術(shù)后患者的管理中應用較少。鑒此，本研究旨在探討心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理在重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)心臟術(shù)后患者中的臨床應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年6月至2021年3月我院ICU收治的心臟術(shù)后患者50例，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組25例。排除有下列情況之一者：(1)年齡<18歲；(2)心功能Ⅳ級[參照美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)標準]；(3)存在高腹腔壓；(4)超聲提示右心功能不全；(5)不能進行超聲檢查；(6)存在明確外科原因所致的大出血、心臟破裂、心臟驟停。所有納入對象知情同意參與本研究并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(KY2020069)。兩組進入ICU時的年齡、性別、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、疾病種類等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 研究組采用心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理方案，對照組采用CVP指導液體管理方案。兩組治療過程中可根據(jù)患者病情調(diào)整血管活性藥物，使用強心藥物或進行利尿治療。若患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需要使用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)或體外膜肺氧合治療時則退出本研究。

1.2.1 心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理方案[7]采用邁瑞M5便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，進行心臟超聲和肺部超聲評估。(1)心臟超聲：使用心臟超聲探頭探查心尖四腔心切面、胸骨旁長、短軸切面了解心臟情況；探查右側(cè)肝切面檢查下腔靜脈直徑，并進行心臟前負荷評估，明確心腔大小、親吻征、左心室流出道速度時間積分((velocity-time integral,VTI)、下腔靜脈塌陷(<1 cm)或充盈(>2.1 cm)情況。下腔靜脈塌陷指數(shù)=(IVC呼氣期-IVC吸氣期)/IVC呼氣期。(2)肺部超聲：使用腹部探頭，以胸骨角水平線分為上、下2個區(qū),再將每一個區(qū)以腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個區(qū)，兩側(cè)肺部共劃分為12個區(qū)域。肺部超聲主要觀察彗星尾征(B線)、火箭征、肺實變或肺不張、胸腔積液發(fā)生情況。治療過程中以出現(xiàn)心腔擴大(目測明顯增大或左室內(nèi)徑變化率<25%)、下腔靜脈直徑增寬>2.1 cm、下腔靜脈塌陷率<40%、肺水增加(出現(xiàn)B線、火箭征或胸腔積液)中任何一項為補液終止指征[8]。所有患者床旁超聲由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓的重癥醫(yī)師進行操作。

1.2.2 CVP指導液體管理方案 通過CVP指標指導液體管理，維持CVP在8～12 cmH2O，若CVP<8 cmH2O則加快輸液速度，若CVP>12 cmH2O則限制液體輸注速度。

1.3觀察指標 (1)術(shù)后24 h心率、呼吸頻率、MAP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸、左室射血分數(shù)。其中MAP應用邁瑞監(jiān)護儀進行監(jiān)測；氧合指數(shù)及血乳酸應用羅氏公司cobas b 123血氣分析儀進行檢測；左室射血分數(shù)應用邁瑞MS便攜式彩色多普勒超聲診斷儀測量。(2)術(shù)后24 h內(nèi)患者腎上腺素、多巴胺的使用量。(3)術(shù)后24 h內(nèi)總輸液量、輸血量。(4)術(shù)后24 h呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間。(5)術(shù)后二次手術(shù)率、28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后24 h生物學指標及藥品、液體、血液輸入量比較 在術(shù)后24 h,研究組呼吸頻率、心率低于對照組，MAP、PaO2/FiO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后24 h內(nèi)，研究組腎上腺素用量、多巴胺用量、總輸液量和輸血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h生物學指標及藥品、液體、血液輸入量比較

2.2兩組術(shù)后24 h呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間比較 研究組術(shù)后24 h呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h呼吸機使用時間、住ICU時間、住院時間比較

2.3兩組預后情況比較 研究組二次手術(shù)1例，對照組2例，均因活動性出血導致血流動力學不平穩(wěn)，血紅蛋白進行性下降，需二次開胸探查止血治療。兩組二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。對照組術(shù)后28 d死亡1例，原因為出現(xiàn)惡性心律失常，積極治療效果不佳，搶救無效死亡。研究組術(shù)后28 d無死亡病例。兩組術(shù)后28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

3.1液體管理與危重癥患者預后具有關(guān)聯(lián)，液體不足或液體過量都會影響危重癥患者的救治效果，尤其是對于心臟術(shù)后患者，患者可能因手術(shù)失血、血容量重新分布等導致血容量不足，或由于心臟收縮功能的原因?qū)е滦呐K前負荷過重，此時是需進行補液還是利尿治療，這對于臨床醫(yī)師而言是一個難題。目前評估機體容量狀態(tài)以及容量反應性的方法包括CVP監(jiān)測、PLR試驗、PICCO監(jiān)測以及肺動脈漂浮導管等。但它們也各有缺點：CVP受心臟的收縮-舒張功能、瓣膜功能、胸腔順應性等因素的影響；腹腔壓力增高會影響PLR試驗的結(jié)果，而PICCO監(jiān)測及漂浮導管費用昂貴且有創(chuàng)。床旁超聲目前已廣泛應用于臨床各科室，具有方便、無創(chuàng)、快捷及可重復等優(yōu)點，可以用于評估患者容量狀態(tài)以及容量反應性。

3.2根據(jù)美國超聲心動圖學會(American Society of Echocardiography,ASE)和美國急診醫(yī)師學會(American College of Emergency Physicians,ACEP)的共識[9]，床旁心臟超聲是為了解決某個特定的問題而進行的針對性檢查。重癥超聲在心臟外科圍手術(shù)期的應用包括以下幾個方面：(1)超聲指導下的容量管理；(2)超聲評估心臟瓣膜病患者術(shù)后心功能，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后低心排血量；(3)床旁超聲探查術(shù)后低氧血癥原因，指導早期拔管。

3.3心臟病術(shù)后患者因為經(jīng)歷了體外循環(huán)、長時間呼吸機支持、有創(chuàng)操作等，是感染性休克的高危人群，而且，心臟病患者的補液一直是危重醫(yī)學的難題之一。常用的膿毒癥患者液體復蘇方案是給予30 ml/kg的晶體液擴容[10]。但是這種方法未必適用于心臟病術(shù)后患者，這是因為心臟病患者圍手術(shù)期常常合并多種干擾因素，如感染所致的心肌抑制[11-12]、心臟病導致的心功能障礙、高齡、心肺功能不全、急性腎功能不全等因素，均對患者的圍手術(shù)期液體管理造成一定困擾。床旁超聲可以通過監(jiān)測每搏量(stroke volume,SV)和心輸出量(cardiac output,CO)、下腔靜脈直徑以及塌陷指數(shù)、鎖骨下靜脈直徑及塌陷指數(shù)、上腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)、股靜脈等指標來評估患者的血容量情況[13]。下腔靜脈是順應性良好的薄壁容量血管，吸氣時胸廓內(nèi)壓下降，下腔靜脈回流至右心房的血液增加導致下腔靜脈管徑減小，而呼氣時胸廓內(nèi)壓升高，回流至右心房的血量減少，下腔靜脈管徑擴張[14]，不受容量丟失后動脈收縮代償機制的影響，這就使得床旁超聲可較依賴動脈系統(tǒng)的監(jiān)測方法更好地反映患者的即時血容量。當患者有效循環(huán)血容量減少時，下腔靜脈管徑隨呼吸變化的幅度可用下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(即塌陷指數(shù))來表示，此時下腔靜脈管徑隨呼吸運動的變化幅度增加[15]。這種方法已被美國超聲協(xié)會推薦為快速、便捷、無創(chuàng)的容量評估方法[16-17]。

3.4床旁超聲也可用于監(jiān)測肺水。有研究結(jié)果顯示，床旁肺超聲檢查監(jiān)測血管外肺水的靈敏度和特異度分別達90%和86%[18]；若超過三個區(qū)域檢測到B線，其監(jiān)測血管外肺水的靈敏度和特異度可達100%和70%[19]。提示肺超聲可以較好地監(jiān)測血管外肺水及肺水腫的發(fā)生，結(jié)合心臟超聲可以鑒別心源性肺水腫或非心源性肺水腫。此外，超聲還可用于指導外科術(shù)后二次開胸探查，及早發(fā)現(xiàn)潛在的出血、心包填塞等問題。

3.5本研究結(jié)果顯示，在心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理方案下，研究組患者呼吸頻率、心率、動脈壓、氧合指數(shù)等指標均明顯好轉(zhuǎn)且優(yōu)于對照組，提示此方案指導下液體管理能夠改善患者肺部狀況，減輕心臟負荷，避免器官進一步損害，改善患者預后。有研究表明，控制總液體攝入量與降低毛細血管靜水壓及改善心肺順應性具有關(guān)聯(lián)[5]，且早期液體負平衡有利于改善心臟術(shù)后患者的預后[20]，這與本研究結(jié)果相符。本研究中研究組的二次手術(shù)率以及28 d病死率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與納入研究對象病情相對較輕以及納入研究對象數(shù)量相對較少有關(guān)。

3.6本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組術(shù)后24 h血乳酸水平比較無顯著差異。心臟術(shù)后患者血乳酸因體外循環(huán)、心臟收縮功能等因素，出現(xiàn)不同程度的升高，可分為早發(fā)型高乳酸血癥和遲發(fā)型高乳酸血癥。早發(fā)型高乳酸血癥與體外循環(huán)導致微循環(huán)障礙有關(guān)；遲發(fā)型高乳酸血癥發(fā)生在術(shù)后6～12 h[21]。本研究中納入的研究對象主要為心功能相對較好的患者，術(shù)后血乳酸值高峰在術(shù)后6 h左右出現(xiàn)，并在術(shù)后6～12 h達到清除峰值，大部分患者在術(shù)后24 h就已恢復至正常水平。另外，本研究結(jié)果還顯示兩組術(shù)后24 h左室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因可能與本研究納入的對象心功能情況較好有關(guān)，且已排除嚴重心功能障礙、心功能不全的患者，因此患者術(shù)后早期液體管理對其影響較小，而血管活性藥物的調(diào)整也會影響患者的心功能。本研究中，研究組術(shù)后24 h內(nèi)的腎上腺素用量、多巴胺用量、總輸液量、輸血量均顯著低于對照組，表明心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理在心臟術(shù)后患者取得較好的效果，能夠改善組織灌注，減少血管活性藥物使用，具有臨床應用價值。

3.7本研究也存在一些不足之處，主要包括：(1)研究對象心功能情況較好，未能評估該管理辦法對心功能嚴重異常者的效果；(2)納入的研究病例數(shù)相對較少，且均為單中心數(shù)據(jù)；(3)本研究僅對比了術(shù)后24 h的血流動力學變化情況，但對術(shù)后早期各時間點的血流動力學變化以及液體出入量變化未能詳細記錄。

綜上所述，心肺聯(lián)合超聲目標導向液體管理可有助于改善患者心肺情況，減少血管活性藥物使用和輸注量，對ICU心臟術(shù)后患者液體管理具有臨床價值，但研究結(jié)論尚需進一步驗證。