“咸味藥”在慢性腎臟病治療中的應(yīng)用*

蔡美琪，遠(yuǎn)方，梁亮，范菁

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史＞3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降（＜60ml/min·1.73m）超過3個(gè)月。流行病學(xué)研究顯示，慢性腎臟病的全球患病率現(xiàn)已約達(dá)13.4%，我國患病率也已達(dá)到10.8%。從1990年至2017年，全球全年齡慢性腎臟病患病率上升29.3%、死亡率增加了41.5%。由此可見，慢性腎臟病已成為不可忽視的公眾健康問題。

在病理方面，慢性腎臟病與腎小球、腎動(dòng)脈硬化及腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞活化有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在防治慢性腎臟病方面方法局限，主要方式為積極控制患者原發(fā)病及糾正各種并發(fā)癥。中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)已較為成熟，《素問·宣明五氣》中有云：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入?！薄端貑枴の宀厣伞芬灿小澳I欲咸，此五味之所合也?！跋涛端帯敝魅肽I經(jīng)，具有軟、能下、補(bǔ)腎、凉血、平肝等功效。中藥的四氣五味與歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等統(tǒng)稱為藥性，與中藥的治療作用息息相關(guān)。本文則主要論述咸味中藥在慢性腎臟病中的藥性表達(dá)及在臨證時(shí)的應(yīng)用，以期為慢性腎臟病合理運(yùn)用“咸味藥”提供理論依據(jù)。

在中醫(yī)慢性腎臟病學(xué)說中“腎絡(luò)微型癥瘕”理論是由呂仁和教授所提出的糖尿病腎病“腎絡(luò)微型癥瘕”理論發(fā)展推進(jìn)而成。腎絡(luò)癥瘕理論根據(jù)絡(luò)病理論及癥瘕聚散理論，腎纖維化作為導(dǎo)致慢性腎病終末期腎衰竭的常見途徑及病理生理變化，也是腎絡(luò)微型癥瘕形成的過程?！澳I絡(luò)微型癥瘕”認(rèn)為“炎癥介質(zhì)及多種細(xì)胞因子”是中醫(yī)病機(jī)理論中，損害腎臟的“毒邪”中的組成部分，“毒邪”不斷刺激腎臟，充而引起腎纖維化和腎臟功能破壞。“細(xì)胞外基質(zhì)過度堆積”則為中醫(yī)病機(jī)理論中的“痰瘀阻結(jié)”，痰瘀阻于腎絡(luò)，膠結(jié)日久，從而形成“腎絡(luò)微型癥瘕”。

“咸味藥”軟堅(jiān)散結(jié)法治療“腎絡(luò)微型癥瘕”

1 “咸味藥”之軟堅(jiān)散結(jié)

《湯液本草》有云“凡此之味，各有所能，然辛能散結(jié)、潤燥，苦能燥濕、堅(jiān)軟，咸能軟堅(jiān)，酸能收緩收散，甘能緩急，淡能利竅”。《素問·金匱真言論》亦云北方黑色，入通于腎……其味咸。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五味入五臟理論，“咸味藥”五行屬水，主入腎經(jīng)，“咸味藥”中軟堅(jiān)散結(jié)的作用最是常見。如《湯液本草》云：“牡蠣，咸，為軟堅(jiān)之劑，以柴胡行之，故能去脅下之硬，以茶引之，能消結(jié)核”。《玉楸藥解》言昆布泄水去濕，破積軟堅(jiān)。清熱利水，治氣臌水脹，瘰疬癭瘤，癲疝惡瘡。又如《本草綱目》云白頸蚯蚓，咸，寒，無毒……主傷寒瘧疾……腎臟風(fēng)注……禿瘡瘰癘……療蚰蜒入耳。海浮石、海藻、旋復(fù)花、礞石等“咸味藥”均有軟堅(jiān)散結(jié)的作用。

2 “咸味藥”與“腎絡(luò)微型癥瘕”理論

中醫(yī)對(duì)癥瘕的最常見治療便為軟堅(jiān)散結(jié)，咸寒可軟癥瘕之堅(jiān)，八法之消法，可消人體各處癥瘕積聚，包括腎臟纖維化所形成的 “微型癥瘕”，軟“腎臟纖維化”所形成之堅(jiān)，亦可引藥入腎經(jīng)，下行并達(dá)病所，加強(qiáng)方藥整體效果。故據(jù)“腎絡(luò)微型癥瘕”理論“咸味藥”與慢性腎臟病方證對(duì)應(yīng)，理法相合，可作為“腎絡(luò)微型癥瘕”理論治療慢性腎臟病首選性味。牡蠣、海藻、昆布等“咸味藥”亦為治療慢性腎臟病常用中藥。

“咸味藥”活血通絡(luò)法治療“腎絡(luò)微型癥瘕”

1 “咸味藥”之活血通絡(luò)

《素問·宣明五氣篇》有“咸走血”之說。清·葉天士《本草經(jīng)解要》云味咸走血，所以破血也。明·張景岳《本草正》亦云咸走血，故專治血病。故咸味走血，善消瘀血、破蓄血、推陳致新。如《神農(nóng)本草 經(jīng)》“味咸平，主惡血瘀血月閉，破血瘕積聚”的水 蛭?？芍巍把?、癥堅(jiān)、寒熱，破積聚”的蜚廉。善治“女子血閉腰痛，通五淋”的桑螵蛸。蠐螬的“治惡血血瘀，破折血在脅下堅(jiān)滿痛”由此可見“咸味藥”在化瘀止痛，破瘀消癥，以及止血等血病方面頗具療效。

2 活血通絡(luò)法與“腎絡(luò)微型癥瘕”

“腎絡(luò)微型癥瘕”認(rèn)為，腎絡(luò)瘀滯是腎纖維化過程中的關(guān)鍵因素，因此祛瘀通絡(luò)法亦是“腎絡(luò)癥瘕”治療的主要治則之一。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為，慢性腎臟病是各種病因?qū)е職庋?、濁毒等?shí)邪瘀結(jié)于腎絡(luò)而形成“微型癥瘕”。呂仁和教授認(rèn)為，糖尿病腎病失治誤治導(dǎo)致久病入絡(luò)，形成痰熱瘀郁相互膠結(jié)，導(dǎo)致瘀阻腎絡(luò)。因此，在慢性腎臟病的治療中運(yùn)用活血通絡(luò)法是必不可少的，咸味藥中水蛭、蠐螬、桑螵蛸等均可以治療慢性腎臟病“瘀血互結(jié)”等證，以消腎絡(luò)瘀阻之癥堅(jiān)，破虛滯瘀毒之蓄血。

“咸味藥”潤下治療慢性腎臟病

1 “咸味藥”之潤下

《周易》記載：“水曰潤下，潤下作咸”?！跋涛端帯本哂熊泩?jiān)潤下作用，下法可具蕩滌腸腑，瀉下通便的作用，潤下法則更加柔和，使硬結(jié)之干便軟化而達(dá)到如陳修園所言“陳莝去而胃腸潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”之功?！侗静菡x》中言肉蓯蓉“但鹽能下降，滑能通腸，以主大便不爽，頗得捷效”?！侗静萁?jīng)疏》言旋復(fù)花，其味首系之以咸，潤下作咸，咸能軟堅(jiān)；磁石，藏器咸溫，咸為水化，能潤下軟堅(jiān)……宋·竇材在《扁鵲心書》記載“大便閉，芒硝煎湯下”可見“咸味藥”俱有潤下之功，可用于硬結(jié)便秘患者軟堅(jiān)潤下。咸能下，還包括指瀉下逐熱，《本草綱目》有言：“海藻，咸能潤下，寒能泄熱引水”。蚯蚓又能解諸熱疾，下行利小便。

2 潤下作咸與慢性腎臟病

臨床可常見慢性腎臟病見尿閉水腫、腹部脹滿、大便不通、脈沉實(shí)有力等腸腑閉塞不通之癥，下法可替代清除已受損的腎臟排毒，以助腎臟清除不能排出的多余毒素，也體現(xiàn)了中醫(yī)“因勢利導(dǎo)”的重要治則，重在給邪以出路，達(dá)到潤下通便排毒之功。慢性腎臟病“腸－腎軸”理論根據(jù)腸道微生態(tài)改變，以通腑泄?jié)岱楣πУ闹嗅t(yī)藥療法均可調(diào)整腸道微生態(tài)。從現(xiàn)代藥理病理方面證明了中醫(yī)下法對(duì)慢性腎臟病的治療優(yōu)勢。由此可知，“潤下作咸”對(duì)慢性腎臟病療效顯著。

“咸味藥”溫腎益精治療慢性腎臟病

1 “咸味藥”之溫腎益精

《醫(yī)宗說約》云龜甲咸甘，滋陰補(bǔ)腎，更醫(yī)顱囟；鱉甲咸平，勞嗽骨蒸，去痞除崩?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“桑螵蛸，味咸平，益精生子，女子血閉腰痛”?！侗静菥V目》紫河車療一切男女虛勞。咸味藥入腎經(jīng)，陽起石、鹿茸、肉蓯蓉等皆可補(bǔ)腎中真陽，龜甲、鱉甲等可滋腎中真陰，對(duì)治療慢性腎臟病具扶正培元之功。

2 溫腎益精之慢性腎臟病

郭恩綿教授將慢性腎衰竭命名為“虛勞水氣病”，認(rèn)為慢性腎臟病是由各病因反復(fù)膠著于腎絡(luò)，水氣病日久不復(fù)，耗傷氣血，最終導(dǎo)致臟腑、氣血陰陽俱虛的虛勞證。遠(yuǎn)方教授認(rèn)為腎臟藏真陰而寓元陽，在慢性腎衰竭的治療上注重扶正補(bǔ)虛，扶助正氣，培本固元。正虛邪戀是慢性病臟病晚期的終點(diǎn)，因此，溫腎益精藥在慢性腎臟病的應(yīng)用極為廣泛。故具有補(bǔ)腎益精作用“咸味藥”在“虛勞水氣病”治療中具有確切療效。

“咸味藥”在慢性腎臟病中的臨床應(yīng)用

“咸味藥”在慢性腎臟病臨床治療中應(yīng)用廣泛，效果優(yōu)良。呂仁和教授在臨床中喜用生牡蠣，取其性味之咸寒、質(zhì)重之沉降，既可滋陰潛陽，又可重鎮(zhèn)息風(fēng)。善用生地、鱉甲以滋補(bǔ)肝腎兼清內(nèi)熱。加用鹿角霜以溫腎陽、益精血、壯督脈。據(jù)王耀獻(xiàn)教授2016年用藥頻次統(tǒng)計(jì)，半年期間使用牡蠣的次數(shù)在其全部中藥藥味中排序第二位，海藻和鱉甲分別為第四位和第六位。王耀獻(xiàn)教授喜將牡蠣、鱉甲、海藻配伍使用，來達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)治療“腎絡(luò)癥瘕”的目的。因咸味藥多寒凉，加用桂枝5～10g以用反佐。統(tǒng)計(jì)任繼學(xué)教授4年用藥頻次，次數(shù)排前位的藥物為醋牡蠣和昆布。以咸寒之藥軟堅(jiān)、泄?jié)醽斫笛◆澳蛩氐?。其中牡蠣?jīng)醋制后可加強(qiáng)其軟堅(jiān)散結(jié)之功，并且任繼學(xué)教授也喜用龜甲以滋陰補(bǔ)腎。遠(yuǎn)方教授在慢性腎臟病治療中喜用牡蠣、龍骨、地龍、鱉甲等咸味藥，取咸味藥軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀之性，在慢性腎衰竭治療中療效頗豐。

現(xiàn)代藥理研究表明，咸味藥海藻中含有一種重要的天然活性物質(zhì)“海藻多糖硫酸酯”。海藻多糖硫酸酯對(duì)慢性腎衰具有顯著療效，海藻多糖硫酸酯可抑制由LSP引起的細(xì)胞NO產(chǎn)生量及TGF-β1含量增加，從而減輕LSP誘導(dǎo)的細(xì)胞炎癥反應(yīng)?？杀Ｗo(hù)腎臟、抗氧化，從而降低尿蛋白、血肌酐及尿素氮。綜合以上及其他各類文獻(xiàn)記載，咸味藥中海藻、昆布、鱉甲、牡蠣、地龍?jiān)诼阅I臟病臨床長期使用，并具有明確療效，被現(xiàn)代諸多國內(nèi)腎臟病知名專家列于常用方藥之中。

遠(yuǎn)方教授運(yùn)用咸味藥病案舉例

某女，63歲。2021年4月19日初診。主訴：雙下肢浮腫3年，加重1周?，F(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，水腫癥時(shí)輕時(shí)重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查肌酐升高（具體不詳）。近1周患者無明顯誘因后出現(xiàn)上訴癥狀加重，于我院門診就診查腎功：血肌酐96umo1/L，尿素7.3mmo1/L；尿常規(guī)：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1860.5mg/L?，F(xiàn)癥見：雙下肢浮腫，按之凹陷不起，腰酸膝軟，偶有胸悶氣短，尿量正常，尿色淡黃，尿中泡沫多，夜尿頻多，大便正常1次/d，夜眠欠佳，納可。舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷水腫；證型脾腎虧虛證；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，腎小球腎炎。治法補(bǔ)腎利水，溫益脾陽。方擬腎衰方加咸味藥。處方龍骨30g，牡蠣30g，地龍10g，煅石決明30g，太子參10g，黃芪20g，黃芩10g，牛膝10g，熟大黃6g，清半夏6g，蘆根10g，鹽車前子15g，菟絲子10g，金櫻子10g，白豆蔻6g。30劑，水煎服，3劑/d，每次300mL。

二診服藥后癥狀較前緩解，下肢浮腫減輕，夜尿2次，有尿沫，體力較前增加，納可，寐可。查舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查血肌酐86umo1/L，尿素6.7mmo1/L；尿常規(guī)：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1560.3mg/L。方擬腎衰方加咸味藥。處方上方續(xù)服30劑，水煎服，1日3劑，每次300mL。

三診服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)午后下肢浮腫，仍有夢多，納可，二便調(diào)。查舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。復(fù)查血肌酐82umo1/L，尿素6.3mmo1/L；尿常規(guī)：尿蛋白1+；尿微量白蛋白：581.3mg/L。方擬腎衰方加咸味藥。處方上方去地龍加酸棗仁20g。30劑，水煎服，3劑/d，每次300mL。

按

：本患年老體虛，久病耗傷，氣虛日久不得推動(dòng)，而至津、液、痰、瘀停聚。水液不循常道，泛溢肌膚所致之水腫；痰瘀日久瘀阻腎絡(luò)而成“微型癥瘕”，從而腎功受損，血肌酐升高。方用腎衰方補(bǔ)益氣血、利水化濕，加牡蠣、龍骨、地龍取咸味藥軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀、通絡(luò)利尿之功效，在3次診治過程中，癥狀、體征及理化檢查皆取得較好療效。

小結(jié)與討論

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“咸入腎”理論在慢性腎臟病治療中應(yīng)用廣泛、療效顯著。眾多古代、近代醫(yī)家在臨床中也正大量應(yīng)用并證明其有效性。咸味藥軟堅(jiān)散結(jié)、活血通絡(luò)、潤下作咸、溫腎益精等作用對(duì)慢性腎臟病各種病因病機(jī)亦具桴鼓相應(yīng)之功。辨證使用咸味藥作為君、臣可使方劑方證對(duì)應(yīng)、療效直達(dá)病所。咸味藥作為佐、使藥加入方中亦具引藥入經(jīng)、載藥下行之功。雖然中醫(yī)五味中“咸味”于“含鹽量”并無必然關(guān)聯(lián)，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎臟病限制含鹽食物攝入的醫(yī)療理念下，“咸味藥”在中醫(yī)腎內(nèi)科醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)用并未十分普及，中醫(yī)在探索“咸味藥”在慢性腎臟病領(lǐng)域的作用還是任重道遠(yuǎn)，對(duì)于“咸入腎”的作用機(jī)理、安全性等方面仍需現(xiàn)代藥理研究的佐證，“咸味藥”在慢性腎臟病中的使用還須進(jìn)行更深層次的 研究。