《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》解讀

宣風(fēng)琦， 王祖祿

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

2020年12月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織專家撰寫，頒布了《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》，以下簡(jiǎn)稱“《指南》”?！吨改稀分饕槍?duì)心血管病危險(xiǎn)因素綜合防控的一級(jí)預(yù)防進(jìn)行闡述，旨在提高我國(guó)心血管病預(yù)防能力［1］。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威脅全球生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，我國(guó)人群對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率和控制率較低，ASCVD高危人群中一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀也不容樂觀。心血管病的發(fā)生和發(fā)展受多種危險(xiǎn)因素的影響，以生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控為核心的心血管病一級(jí)預(yù)防，可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。提高心血管病預(yù)防能力，關(guān)鍵在于推廣健康生活方式及對(duì)合并的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面綜合管理。本文對(duì)《指南》進(jìn)行解讀。

1 心血管疾病可防可治

1.1 早期干預(yù)危險(xiǎn)因素可降低心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 目前，心血管疾病病因尚不完全確定，除遺傳因素外，ASCVD的其他危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)生率呈正相關(guān)，因此，心血管疾病是可防可治的。高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化，在病變進(jìn)程的早期進(jìn)行干預(yù)，可明顯減緩其進(jìn)程、進(jìn)展，減少心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，而對(duì)處于心血管疾病晚期的患者，即使加強(qiáng)干預(yù)措施，雖然也可減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，但心血管疾病再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。這提示，對(duì)生活方式的干預(yù)和危險(xiǎn)因素的防控開展的越早，獲益越大。

1.2 多學(xué)科合作制定綜合性防治策略 《指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的防控應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，以患者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，評(píng)估患者社會(huì)相關(guān)因素，制定個(gè)體化干預(yù)策略。有研究報(bào)道，與常規(guī)模式比較，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的模式可更好地控制“三高”（高血壓、高血脂和高血糖）患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，通過心血管醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科人員共同努力及患者和家屬的合作，共同提高心血管病預(yù)防質(zhì)量［2］。為患者制定干預(yù)策略時(shí)，應(yīng)綜合考慮其經(jīng)濟(jì)、教育、文化、工作及生活環(huán)境等因素，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，以達(dá)到事半功倍的效果。

2 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基礎(chǔ)

心血管疾病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，多重危險(xiǎn)因素共同干預(yù)可產(chǎn)生協(xié)同作用，有助于進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層采取不同強(qiáng)度的干預(yù)措施是防控的核心策略?！吨改稀芬罁?jù)我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)建立了“中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程”，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步是檢出心血管病高危個(gè)體，包括糖尿病（年齡≥40歲）或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）≥4.9 mmol／L或總膽固醇≥7.2 mmol／L，或慢性腎疾?。╟hronic kidney disease，CKD）3／4期，此類患者需積極進(jìn)行生活方式及藥物干預(yù)。第二步是對(duì)于不符合上述高危條件人群，按《指南》建議的流程評(píng)估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療以及阿司匹林的使用，而在降壓治療決策時(shí)還需考慮總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。第三步是對(duì)年齡＜55歲且10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別中青年群體中心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)高危的個(gè)體。需明確《指南》中危險(xiǎn)分層僅考慮了主要伴隨疾病狀態(tài)和危險(xiǎn)因素，而臨床實(shí)踐中每例患者的實(shí)際情況更為復(fù)雜，醫(yī)患雙方需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分討論。

3 生活方式干預(yù)及危險(xiǎn)因素防控是關(guān)鍵

實(shí)踐證明，以生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控為核心的心血管病一級(jí)預(yù)防，可有效延緩和避免心血管事件的發(fā)生。近年來，隨著人們健康意識(shí)的提高，一些不良生活方式及危險(xiǎn)因素的防控有所改善，但距離健康中國(guó)的目標(biāo)仍有較大差距，《指南》強(qiáng)調(diào)，倡導(dǎo)全民健康生活方式是預(yù)防心血管病的基本策略，同時(shí)需要進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療。

3.1 健康的生活方式是必須 以“合理膳食和身體活動(dòng)”為中心的健康生活方式是ASCVD一級(jí)預(yù)防最必要的舉措，是任何藥物干預(yù)都替代不了的?！肮茏∽?、邁開腿”需要實(shí)實(shí)在在地踐行。（1）合理膳食，強(qiáng)調(diào)增加蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，減少膽固醇和調(diào)味品用鹽的攝入，將加工肉食品攝入降到最低，避免攝入反式脂肪酸。推薦以植物為基礎(chǔ)的素食加之適量的植物或動(dòng)物蛋白，以及地中海飲食［3-4］。（2）增加運(yùn)動(dòng)，成年人應(yīng)該每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度或75 min高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)［5-6］，如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行低于推薦量的中高強(qiáng)度體力活動(dòng)，要避免久坐［7］。（3）控制體質(zhì)量和腹圍，有益于減少ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，推薦限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等綜合管理措施［8］。（4）避免吸煙，強(qiáng)烈建議吸煙人群盡早戒煙，同時(shí)避免二手煙暴露，提倡成年人在健康體檢時(shí)進(jìn)行煙草使用評(píng)估［9-10］。（5）避免飲酒，保持健康睡眠及良好的心理狀態(tài)。

3.2 降壓治療需考慮心血管病風(fēng)險(xiǎn) 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者總體風(fēng)險(xiǎn)決定給予降壓藥物［11］，對(duì)于心血管病高?；颊撸獕海?40／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于中低危患者，血壓＞140／90 mmHg應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓治療；合并糖尿病和／或CKD 3／4期的高危患者，血壓130～139／85～89 mmHg可考慮啟動(dòng)降壓治療。根據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療，可降低其總心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，基線風(fēng)險(xiǎn)越高，治療絕對(duì)獲益越大，降壓治療獲益主要來自減少卒中事件。已有臨床研究表明，降壓治療可顯著減少高血壓合并2型糖尿病患者的心血管并發(fā)癥和總病死率［12］。不同人群降壓目標(biāo)有差別，一般高血壓患者的最佳血壓目標(biāo)為＜130／80 mmHg；基本血壓目標(biāo)為＜140／90 mmHg；糖尿病患者的降壓目標(biāo)為＜130／80 mmHg；高齡老年高血壓患者血壓目標(biāo)可考慮為＜140／90 mmHg。目前，五大類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）均可作為降壓治療的初始選擇。

3.3 他汀類藥物是血脂管理的基礎(chǔ) 降膽固醇類藥物在ASCVD預(yù)防中具有重要作用，他汀類藥物用于ASCVD一級(jí)預(yù)防證據(jù)最為充分，《指南》推薦起始使用中等劑量或中等強(qiáng)度他汀作為血脂達(dá)標(biāo)的起始治療［13-14］。關(guān)于降脂觀察指標(biāo)，《指南》推薦LDL-C作為首要指標(biāo)，非高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作為替代指標(biāo)，糖尿病合并ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者LDL-C目標(biāo)為＜1.8 mmol／L或較基線下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目標(biāo)為＜2.6 mmol／L［15］；ASCVD中?；颊週DL-C目標(biāo)為＜2.6 mmol／L［13］；ASCVD低?；颊週DL-C目標(biāo)為＜3.4 mmol／L［16］。鑒于我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀的耐受性較差，對(duì)于單獨(dú)使用他汀類藥物L(fēng)DL-C不達(dá)標(biāo)的高?；颊?，建議聯(lián)合依折麥布治療［17］，對(duì)于LDL-C＞4.9 mmol／L且合并其他心血管病危險(xiǎn)因素的高?；颊撸煽紤]使用他汀聯(lián)合PCSK9單克隆抗體治療［18］。盡管藥物治療可有效降低血膽固醇值，但ASCVD一級(jí)預(yù)防首先推薦健康的生活方式，包括飲食、活動(dòng)、體質(zhì)量、戒煙、限酒等，其中，飲食對(duì)血脂水平影響最大，是降低膽固醇的關(guān)鍵。

3.4 2型糖尿病的管理 對(duì)于成年2型糖尿病患者，生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療是基礎(chǔ)。飲食模式、體育鍛煉和體質(zhì)量與2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此，定制糖尿病患者專屬的針對(duì)心臟健康的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃十分必要。關(guān)于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物治療，二甲雙胍仍作為一線治療，對(duì)于合并其他ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，無論血糖是否控制，在可負(fù)擔(dān)的情況下啟用有心血管獲益證據(jù)的SGLT-2 抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防是合理的。

4 阿司匹林的使用需權(quán)衡利弊

阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議較大，國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦的意見也不一致。《指南》將ASCVD高危且合并至少一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素?zé)o高出血風(fēng)險(xiǎn)的40～70歲患者，使用低劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防作為Ⅱb類推薦。對(duì)于中低?；颊撸煌扑]使用阿司匹林?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)阿司匹林的使用應(yīng)基于臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)用前需進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化治療。盡管對(duì)于ASCVD的患者，阿司匹林的獲益是明確的。但是，風(fēng)險(xiǎn)不高的普通人，不推薦阿司匹林常規(guī)用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防，通過改善生活方式可實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)獲益。不僅阿司匹林的應(yīng)用，任何治療措施，都要權(quán)衡利弊，使患者獲益最大化。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化和心血管病危險(xiǎn)因素水平的上升，心血管病已成為威脅我國(guó)人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，需要我國(guó)衛(wèi)生健康部門和全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。真正做好一級(jí)預(yù)防，才能切實(shí)保障人民健康。首先，健康的生活方式（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、睡眠、心理健康）是預(yù)防心血管病危險(xiǎn)因素發(fā)生、發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。其次，具有高血壓、血脂異常、糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)增加快速，進(jìn)一步提高危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。最后，防控工作應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)、患者為中心、醫(yī)患溝通為手段、充分評(píng)估患者社會(huì)因素，為患者制定合理、有效的個(gè)體化方案。