雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀老年卵巢癌1例

初曉麗， 毛 丹

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六八醫(yī)院 1.婦兒科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121001

卵巢癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率排名僅次于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌［1-3］。該病起病隱匿，易于早期播散、轉(zhuǎn)移，病死率高，預(yù)后差［1，3］。卵巢癌以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀者國內(nèi)外罕見報道。2020年，聯(lián)勤保障部隊(duì)968醫(yī)院收治了1例以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀的老年卵巢癌患者，現(xiàn)將患者的診治過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，75歲，已婚，因“雙下肢浮腫10 d，腹脹1周”為主訴于2020年8月3日入我院消化科。門診子宮及雙附件超聲檢查示左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；心臟超聲檢查示主動脈硬化、左室舒張順應(yīng)性減低、左室射血分?jǐn)?shù)63%。雙下肢動靜脈超聲未見異常。血常規(guī)、血凝四項(xiàng)及肝腎功能、甲功七項(xiàng)正常。既往無高血壓病、冠心病病史，育1女，無特殊個人史，無惡性腫瘤病史及家族惡性腫瘤病史。

1.2 診療過程 （1）2020年8月4日行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色腹水約500 ml。腹水總蛋白60 g／L、乳酸脫氫酶374 U／L、腺苷脫氨酶27 U／L、癌胚抗原1.1 ng／ml。腹水病理診斷：腹水中可見腺癌細(xì)胞，符合卵巢來源。（2）2020年8月13日在全身麻醉下行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（廣泛性全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+腹膜病灶等切除）。術(shù)中可見盆腹腔內(nèi)大量淡黃色液體，約5 000 ml，升結(jié)腸與右側(cè)腹壁粘連較重，腹前壁右上腹及臍周部位腹膜組織增厚，凹凸不平，與部分皂化的大網(wǎng)膜粘連成大小約15.0 cm×7.0 cm的包塊，包塊局部有6.0 cm×3.0 cm囊性突起，大網(wǎng)膜皂化縮小，降結(jié)腸及部分乙狀結(jié)腸與左盆壁、盆底粘連較重。子宮萎縮，表面充血，未探及明顯質(zhì)硬結(jié)節(jié)。左側(cè)卵巢囊性增大與輸卵管包裹成團(tuán)約6.5 cm×4.5 cm大小包塊，暴露部分卵巢呈藍(lán)灰色，見輸卵管傘部，包塊與子宮、盆底部分腸管有粘連；右側(cè)卵巢囊性增大與輸卵管包裹成團(tuán)約7.5 cm×4.5 cm大小包塊，與子宮、盆底、右側(cè)盆壁粘連較重。盆壁腹膜及部分腸管表面可見白色米粒及小米粒大小的種植結(jié)節(jié)。肝膽、胃表面未探及明顯異常。（3）術(shù)后病理檢查結(jié)果（病理號：201275）：①雙側(cè)卵巢中等分化漿液性乳頭狀囊腺癌；右側(cè)輸卵管傘端表面可見少量變性腫瘤組織，間質(zhì)內(nèi)個別脈管內(nèi)可見瘤栓；左側(cè)輸卵管未見腫瘤組織。②腹壁及大網(wǎng)膜組織中可見腫瘤組織。（4）2021年9月21日第1周期化療，化療方案為TP方案（多西他賽+奈達(dá)鉑方案），多西他賽75 mg／m2（第1天）1次給藥，奈達(dá)鉑50 mg／m2腹腔灌注，分2次；根據(jù)體表面積計(jì)算化療用量為：多西他賽120 mg靜脈注射（第1天），奈達(dá)鉑總劑量為80 mg腹腔灌注（第1天、第3天各40 mg）。第2～6周期化療方案為TP方案，多西他賽75 mg／m2（第1天）1次給藥，奈達(dá)鉑75 mg／m2（第1天）1次給藥。（5）腫瘤標(biāo)記物：2020年8月4日糖類抗原125為351.3 U／ml，2020年10月21日糖類抗原125為130.6 U／ml，2020年12月19日糖類抗原125為25.1 U／ml（正常值0～35 U／ml）。

1.3 隨訪 患者按時門診隨訪至 2021年8月17日，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)查糖類抗原125為30.9 U／ml（正常值0～35 U／ml）。腹部CT示子宮及附件切除術(shù)后，腹壁結(jié)構(gòu)改變，余未見異常。

2 討論

卵巢癌患病率高、病死率高，對患者生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的影響，且威脅女性生命，已經(jīng)引起社會廣泛關(guān)注［4］。2008年全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，卵巢癌每年有約22.5萬新確診患者及約14萬死亡患者［5］，且發(fā)病率及病死率呈逐漸增長趨勢，2018年統(tǒng)計(jì)卵巢癌死亡患者增加18.5萬例（2.08%）［6-7］。發(fā)達(dá)國家的卵巢癌發(fā)病率高于發(fā)展中國家，然而，發(fā)展中國家的年齡相關(guān)的特異性病死率高于發(fā)達(dá)國家［8］。卵巢的惡性腫瘤可發(fā)生在所有年齡，其組織學(xué)亞型隨年齡而異，生殖細(xì)胞腫瘤多在年齡 ＜ 20歲的女性發(fā)病，卵巢癌大多發(fā)生在年齡 ＞ 50歲的女性［9］。本例患者年齡75歲，符合卵巢癌發(fā)病的年齡特點(diǎn)。

根據(jù)全球卵巢癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，全球范圍內(nèi)卵巢癌發(fā)病率和病死率呈總體增長趨勢［6，10］。卵巢癌發(fā)病的高危因素包括家族史、生活方式、遺傳、激素水平、妊娠分娩次數(shù)和年齡等，此外，環(huán)境和社會-經(jīng)濟(jì)因素也是卵巢癌發(fā)病的重要因素［11-13］。

卵巢癌患者臨床癥狀隱匿，在早期和晚期的臨床表現(xiàn)及持續(xù)時間沒有很大差異，有時可能只短短幾周。大約2／3卵巢癌患者在診斷時為臨床Ⅲ期或Ⅳ期，表現(xiàn)為模糊的腹痛、腹脹或不適、月經(jīng)不規(guī)律、異常陰道流血、消化不良和其他輕度消化障礙［9，14-15］，隨著疾病的進(jìn)展，腹脹和腹水引起的不適通常會惡化，并可能出現(xiàn)與腹內(nèi)壓力增加或液體流入胸膜腔引起的呼吸道癥狀［16］。以下腹、會陰或雙側(cè)下肢水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌患者罕見報道［17］。本例患者以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀，結(jié)合病史除外心源性、肝源性、腎源性、肺源性、神經(jīng)原性、血管神經(jīng)性、營養(yǎng)不良等常見致病因素，手術(shù)術(shù)中所見支持卵巢癌瘤體及腹腔病變壓迫引起雙下肢回流不暢導(dǎo)致雙下肢浮腫［18］。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為大部分卵巢癌為上皮細(xì)胞來源，具有形態(tài)學(xué)變異性，有5種不同組織分型：高級漿液性，透明細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜樣癌，低度漿液性和粘液性癌［19］。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)分類對于化療治療方案的選擇和預(yù)后情況具有重要意義。組織病理學(xué)結(jié)果是卵巢癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該病早期篩查和初診主要通過婦科查體及超聲檢查，并結(jié)合化驗(yàn)血清糖類抗原125等腫瘤標(biāo)志物，腹部CT、腹部MRI等影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合評估判定［20］。但這些檢測手段在卵巢癌的早期診斷中存在一定的局限性［21］。近年來，基因芯片、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫組織化學(xué)等方法成為卵巢癌早期診斷的研究熱點(diǎn)，尋找可靠的生物標(biāo)志物提高卵巢癌的早期診斷率，以期達(dá)到提高卵巢癌患者生活質(zhì)量并改善預(yù)后的目的［22］。

手術(shù)治療為卵巢癌治療手段的首選，術(shù)后輔以化療、放療等綜合治療，早期（國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會Ⅰ、Ⅱ期）卵巢癌實(shí)行全面分期手術(shù)，晚期卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)［20］。由于卵巢癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多存在病灶的轉(zhuǎn)移和種植，使得治療效果不佳。有研究報道，采用鉑類為基礎(chǔ)的術(shù)后多聯(lián)合化療并聯(lián)合細(xì)胞因子治療、分子靶向治療為輔助治療，臨床已見療效［21］。本例患者為卵巢癌晚期伴雙下肢浮腫，通過手術(shù)并聯(lián)合化療手段，動態(tài)監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物糖類抗原125恢復(fù)正常，卵巢癌病情被有效控制，近期隨訪患者的生存質(zhì)量佳。

所有接受化療的患者都應(yīng)隨訪其病史、體格檢查和糖類抗原125、甲胎蛋白和人促性腺激素等腫瘤標(biāo)志物，必要時進(jìn)行CT或MRI檢查，以監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)［9］。據(jù)研究單因素分析顯示，患病年齡、初潮年齡、是否絕經(jīng)、初治時糖類抗原125水平、有無腹水、腹水或腹腔沖洗液中有無癌細(xì)胞、卵巢腫瘤單雙側(cè)生長、淋巴結(jié)切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余灶大小、病理類型、分化程度、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會分期及術(shù)后化療療程與患者的總生存期有關(guān)［23-24］。