高 巖，朱延美，李瑋珊，張 新

遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽 110042

血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)為一種罕見的間質(zhì)腫瘤，具有黑色素和平滑肌分化特征，源自獨特的血管周圍上皮樣細胞。PEComa家族中最常見的為腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，女性生殖系統(tǒng)多發(fā)生于子宮，惡性PEComa報道較為罕見。遼寧省腫瘤醫(yī)院于2021年收治了1例惡性子宮PEComa患者，現(xiàn)將該患者的診治過程報道如下，以提高臨床醫(yī)師對此類腫瘤的認知，提高疾病診治水平。

1 典型病例

患者女性，66歲，因“左側(cè)腰酸伴下腹墜痛2個月”就診，發(fā)現(xiàn)子宮體占位，于2021年9月入院?；颊呓^經(jīng)14年，絕經(jīng)后無異常陰道流血流液。入院前10 d，我院門診行超聲檢查提示：子宮體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)膜受壓顯示不清，宮區(qū)見8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm不均質(zhì)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見少許血流信號。入院CT檢查提示：子宮體積增大，可見腫塊，密度不均，大小約60 mm×80 mm，可見高密度結(jié)節(jié)，增強掃描輕度不均勻強化。癌抗原125、糖鏈抗原19-9、甲胎蛋白均正常。宮頸液基薄層細胞學(xué)檢查正常。人乳頭瘤病毒陰性。2021年9月21日，于全身麻醉下，行經(jīng)腹全子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中切除子宮，子宮前壁肌層內(nèi)見6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm暗紅灰黃質(zhì)軟腫物，形態(tài)不規(guī)則，肌壁擠壓子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜肉眼正常。宮頸光滑。術(shù)中冰凍病理：子宮體少量細胞稀疏排列，見變性、出血及似壞死樣物，未見確切惡性成分。術(shù)后常規(guī)病理：符合上皮型PEComa(達惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小>5.0 cm，細胞核輕、中度異型性，腫瘤浸潤性生長局部侵血管平滑肌壁組織，但凝固性壞死較少)，伴平滑肌瘤，局部鈣化；宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體；宮內(nèi)膜呈萎縮性改變。免疫組化染色結(jié)果：黑色素瘤特異性抗體45(+)；黑色素細胞分化標(biāo)志物A(+)；平滑肌肌動蛋白局灶(+)；肌間線蛋白(+)；波形蛋白(+)；細胞增殖標(biāo)志Ki-67(+)；神經(jīng)組織標(biāo)志S-100(+)等。出院后囑患者定期復(fù)查。

2 討論

PEComa為一種臨床少見的間葉性腫瘤，由血管周上皮樣細胞(perivascular epithelioid cell，PEC)組成并表達其免疫表型。2013年，世界衛(wèi)生組織將PEComa 定義為免疫表型與病理組織學(xué)上以PEC為特征的間葉性腫瘤[1]。PEComa病因尚不清楚，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，存在至少兩種主要PEComa分子亞型[2]。第1種亞型與結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)基因突變有關(guān)[1-3]。多數(shù)為TSC1/TSC2復(fù)合物功能喪失，導(dǎo)致哺乳動物雷帕霉索靶蛋白1(mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1)激活增加和細胞生長信號失調(diào)。這種mTORC1通路的無限制激活可能成為哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑的潛在的治療靶點。第2個亞型呈現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子E3(translation factor E3，TFE3)易位從而轉(zhuǎn)錄活性升高和隨后誘導(dǎo)促癌基因途徑。TFE3易位的PEComa特點為上皮樣表型和肌源性標(biāo)志物表達減弱或缺失。

Folpe等[4]按照危險程度將PEComa分為良性、惡性潛能未定、惡性。符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2項或多項可診斷為惡性：腫瘤侵襲性生長；直徑>5.0 cm；富含細胞和高度核發(fā)育異常；核分裂象>1個/50 HPF、壞死或伴有淋巴血管侵犯。2014年，Schoolmeester等[5]提出子宮 PEComa 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將PEComa分為良性/惡性潛能不確定、惡性。惡性PEComa應(yīng)具備以下4個或4個以上特征：腫瘤直徑≥5 cm；核分裂象≥1個/50 HPF；壞死或伴有淋巴血管侵犯；高度異型性(不包括退行性異型性)。女性生殖系統(tǒng)PEComa臨床表現(xiàn)沒有特異性，子宮是最常受累的部位，其次為子宮頸，還可見于陰道、外陰、闊韌帶、圓韌帶、卵巢等處[6-8]。子宮PEComa體格檢查及輔助檢查多無異常，易初診為子宮肌瘤或肉瘤。腫瘤多位于肌壁間，漿膜下和黏膜下較少見。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大多單發(fā)，個別多發(fā)，多不侵犯周圍組織[9-10]。PEComa的組織學(xué)特征是存在獨特的“血管周圍上皮樣細胞”，以及平滑肌和黑素細胞標(biāo)志物的共表達[11]。免疫組織化學(xué)上，血管周圍上皮樣細胞的特征為黑素細胞標(biāo)記物和平滑肌標(biāo)記物[8]。有研究顯示，有助于診斷PEComa的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征之一為在腫瘤細胞和巢周存在精細的毛細血管樣脈管系統(tǒng)，該特征不是平滑肌腫瘤的特征[12]。有利于診斷平滑肌腫瘤的其他特征包括核周空泡和彌漫性嗜酸性細胞質(zhì)。

目前，全子宮切除為子宮PEComa的主要治療方法[13]。PEComa復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移的治療方法仍不明確，靶向治療似乎提供了新的希望[14]。Gao等[15]應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑索拉非尼與mTOR抑制劑西羅莫司聯(lián)合治療1例快速進展的子宮惡性PEComa，取得滿意的臨床療效。但mTOR 抑制劑治療的有效性和安全性尚待進一步研究證實。

綜上所述，女性生殖系統(tǒng)PEComa較罕見，子宮為常見受累部位，臨床表現(xiàn)無特異性。目前，PEComa的治療尚無共識，全子宮切除仍為子宮PEComa的主要治療方法。