李 健，李文超，胡海波，張鳳文，李世國(guó)，岳子祺，董 靖，孟 紅，潘湘斌，歐陽(yáng)文斌

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心，北京 100037；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委心血管疾病再生醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037；3.國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100037；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管創(chuàng)新器械重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037；5.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟病中心，河南 鄭州 450000

經(jīng)皮房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵術(shù)目前已成為治療解剖條件合適的ASD的首選方法[1]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮ASD封堵術(shù)需用放射線引導(dǎo)，給患者和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)輻射損傷。為避免輻射損傷并充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)經(jīng)皮ASD封堵術(shù)已被開(kāi)展[2]，該技術(shù)擺脫了對(duì)大型放射線設(shè)備的依賴，且有臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，門(mén)診開(kāi)展單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮ASD介入封堵術(shù)安全有效，醫(yī)療費(fèi)用也較常規(guī)住院手術(shù)降低[3]。早期門(mén)診手術(shù)一般選擇經(jīng)股靜脈途徑，為減少制動(dòng)時(shí)間和增加舒適性，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院開(kāi)展了經(jīng)頸靜脈途徑ASD介入封堵術(shù)。本研究旨在比較經(jīng)頸靜脈與經(jīng)股靜脈兩種途徑在門(mén)診行ASD封堵術(shù)的臨床治療效果及特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院門(mén)診2021年3—12月收治的行單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的56例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：成人及可以配合局部麻醉的大齡兒童；直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔直徑超過(guò)所選封堵傘左房側(cè)直徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)孔型ASD或靜脈竇型ASD；合并心內(nèi)膜炎或出血性疾病；封堵器安置處有血栓存在；導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流；合并需要外科手術(shù)處理的其他疾病。所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量ASD大小、數(shù)量、位置及其與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系。根據(jù)血管途徑不同，將患者分入經(jīng)股靜脈途徑組(n=31)和經(jīng)頸靜脈途徑組(n=25)。經(jīng)股靜脈途徑組中，男性9例，女性22例；年齡16.0～58.0歲，平均(32.7±10.4)歲；體質(zhì)量46.0～86.0 kg，平均(59.9±9.6)kg；缺損大小(12.2±3.6)mm。經(jīng)頸靜脈途徑組中，男性6例，女性19例；年齡17.0～54.0歲，平均(33.2±10.1)歲；體質(zhì)量49.0～90.0 kg,平均(63.8±11.7)kg；缺損大小(12.6±3.4)mm。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASD缺損大小等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(倫理審批號(hào)2021-1481)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d完善血常規(guī)、生化全套、出凝血功能、傳染病學(xué)等檢查，年齡≥50歲患者需完善冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查，確認(rèn)患者無(wú)上呼吸道感染等癥狀，通知手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)及禁食時(shí)間(禁食6 h+禁飲4 h)，手術(shù)當(dāng)天簽署手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)前0.5 h給予抗生素。

1.3 手術(shù)方法

患者在門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行操作，應(yīng)配備檢查床、超聲心動(dòng)圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)急救車(chē)(包含心包穿刺器材)?；颊呷∑脚P位，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因麻醉。

1.3.1 經(jīng)頸靜脈途徑組 一般選擇右側(cè)頸靜脈，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右側(cè)第3肋間的距離為工作距離，穿刺頸靜脈并置入7F動(dòng)脈鞘，靜脈注射肝素100 U/kg。經(jīng)動(dòng)脈鞘送入普通交換導(dǎo)絲至右心房，在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲送入45°輸送鞘管至右心房，退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯后，在超聲監(jiān)測(cè)下，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送鞘管通過(guò)ASD。沿輸送鞘管送入ASD封堵器，依次釋放封堵器的雙側(cè)傘盤(pán)，然后進(jìn)行推拉實(shí)驗(yàn)檢測(cè)其穩(wěn)定性。封堵器放置成功后，超聲檢查有無(wú)殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無(wú)反流，冠狀靜脈竇有無(wú)受壓。確認(rèn)封堵器位置、形態(tài)良好，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，小貼膜加壓包扎傷口?；颊呖刹叫谢蜃喴位亻T(mén)診觀察室。

1.3.2 經(jīng)股靜脈途徑組 具體方法參考文獻(xiàn)[4]。其與經(jīng)頸靜脈途徑組不同之處在于：一般用端側(cè)孔導(dǎo)管配合導(dǎo)絲的形式通過(guò)ASD；為減少傷口滲血，一般12F以上的輸送鞘用ProGlide血管縫合器進(jìn)行止血，同時(shí)用繃帶加壓包扎傷口，術(shù)后5 h下床活動(dòng)。

1.4 術(shù)后準(zhǔn)備及隨訪 兩組患者均于術(shù)后2 h皮下注射低分子肝素抗凝，每天口服阿司匹林3～5 mg/kg抗血小板6個(gè)月?；颊咝g(shù)后1、3、6、12個(gè)月在門(mén)診隨訪超聲心動(dòng)圖及心電圖。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)成功率、封堵器大小、手術(shù)操作時(shí)間、在院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)，觀察圍術(shù)期和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組患者在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下完成手術(shù)，手術(shù)成功率均為100%，術(shù)中未出現(xiàn)外周血管損傷、心包積液、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)股靜脈途徑組和經(jīng)頸靜脈途徑組封堵器大小分別為(18.8±4.0)mm和(19.8±4.2)mm，手術(shù)操作時(shí)間分別為(15.6±4.0)min和(14.8±2.5)min，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)頸靜脈途徑組在院時(shí)間短于經(jīng)股靜脈途徑組[(6.9±0.9)h比(8.3±3.3)h]，住院費(fèi)用少于經(jīng)股靜脈途徑組[(18 544.7±933.9)元比(20 626.0±1 240.4)元]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)股靜脈途徑組中的1例患者因術(shù)后5 h下床后傷口滲血而于術(shù)后第1天出院，其余患者均于手術(shù)當(dāng)天出院。兩組患者均接受6(3,6)個(gè)月隨訪，隨訪期間無(wú)殘余分流、外周血管損傷、心臟穿孔、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮介入封堵術(shù)已成為繼發(fā)孔ASD的重要治療方式[5-6]。我院通過(guò)單純超聲引導(dǎo)治療ASD等結(jié)構(gòu)性心臟病已取得滿意效果[7-9]，避免了放射線損傷，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，節(jié)省了醫(yī)療資源，這為門(mén)診手術(shù)的開(kāi)展奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。既往多采用股靜脈穿刺入路實(shí)施ASD封堵門(mén)診手術(shù)，但股靜脈穿刺術(shù)后需要穿刺點(diǎn)壓迫、臥床制動(dòng)，增加了患者術(shù)后在院時(shí)間，而且早期活動(dòng)后有滲血風(fēng)險(xiǎn)。頸靜脈較股靜脈粗大[10]，經(jīng)頸靜脈途徑可避免下肢制動(dòng)和臥床，明顯增加患者舒適度，還能夠降低術(shù)后下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后頸靜脈穿刺處只需包扎固定，坐立位后，隨著中心靜脈壓相對(duì)降低，穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。既往研究已顯示，經(jīng)頸靜脈入路可作為介入治療的另一種選擇[11]。

經(jīng)頸靜脈途徑ASD封堵術(shù)由于患者在院時(shí)間短，且不需要使用血管縫合等器材，費(fèi)用較經(jīng)股靜脈途徑明顯降低。但是，經(jīng)頸靜脈途徑導(dǎo)管通過(guò)ASD有一定的角度，手術(shù)操作難度高于經(jīng)股靜脈途徑。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)早期開(kāi)展門(mén)診手術(shù)時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，選擇缺損條件合適的患者(缺損大小10～20 mm)，在熟練經(jīng)股靜脈途徑的基礎(chǔ)上再開(kāi)展經(jīng)頸靜脈途徑ASD封堵術(shù)。(2)一般需將45°輸送鞘在體外預(yù)塑形成弧形，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸送鞘到達(dá)右心房，撤除導(dǎo)絲及輸送鞘內(nèi)芯后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送鞘，弧形的輸送鞘即可直接通過(guò)ASD。如單純輸送鞘塑形不能滿足要求，可使用可調(diào)彎鞘管進(jìn)行操作[12]。(3)頸部組織疏松，出現(xiàn)血腫后不易壓迫止血，應(yīng)注意預(yù)防。本研究常規(guī)使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行頸靜脈穿刺，術(shù)中盡量選擇較小的輸送鞘管進(jìn)行操作，拔除輸送鞘管后壓迫至自然狀態(tài)下不出血后再包扎。

門(mén)診手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用比同期住院患者降低30%以上，可減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，也為超聲引導(dǎo)介入技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣奠定了基礎(chǔ)，尤其對(duì)缺乏大型昂貴的放射線設(shè)備的貧困地區(qū)和國(guó)家來(lái)說(shuō)，具有著重要的應(yīng)用和推廣價(jià)值。充分利用頸靜脈直徑粗和術(shù)后無(wú)需制動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)頸靜脈入路為ASD門(mén)診手術(shù)提供了新的治療選擇。

綜上所述，門(mén)診開(kāi)展單純超聲引導(dǎo)經(jīng)頸靜脈或經(jīng)股靜脈途徑ASD封堵術(shù)安全有效，建議在技術(shù)成熟的心臟中心首選經(jīng)頸靜脈途徑。但該技術(shù)仍需更大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期臨床效果。