朱鮮陽(yáng)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

先天性心臟病(先心病)是新生兒常見(jiàn)先天性畸形。在過(guò)去的40年，我國(guó)新生兒先心病患病率呈逐步上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。與此同時(shí)，隨著介入治療技術(shù)、材料學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先心病介入治療在我國(guó)蓬勃發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)先心病外科手術(shù)占心血管手術(shù)總量已連續(xù)7年呈下降趨勢(shì)，而先心病介入手術(shù)量比例逐年增加[2]。目前，我國(guó)先心病介入治療數(shù)量和技術(shù)水平均已走在世界前列?，F(xiàn)將先心病介入治療現(xiàn)狀及進(jìn)展予以概述。

1 先心病介入治療技術(shù)發(fā)展史

1966年，Rashkind應(yīng)用球囊導(dǎo)管對(duì)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的患兒實(shí)施房間隔造口術(shù)，這標(biāo)志著先心病介入治療進(jìn)入初步探索階段[3]。我國(guó)先心病介入治療始于20世紀(jì)80年代。1981年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心周愛(ài)卿教授等成功開(kāi)展了房間隔造口術(shù)，此后，國(guó)內(nèi)相繼開(kāi)展房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入封堵，經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣擴(kuò)張，以及主動(dòng)脈縮窄術(shù)后再縮窄的經(jīng)皮球囊成形術(shù)等介入治療[4]。20世紀(jì)90年代，先心病介入技術(shù)進(jìn)入多器械試驗(yàn)階段，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院戴汝平教授率先在國(guó)內(nèi)做出了采用進(jìn)口Sideris封堵器、Cardioa-SEAL封堵器治療房間隔缺損、室間隔缺損的有益嘗試。特別是1997年，Amplatzer鎳鈦合金封堵器的面世大大推動(dòng)了先心病介入治療的發(fā)展。Amplatzer封堵器引進(jìn)國(guó)內(nèi)并成功用于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療使先心病介入技術(shù)推廣成為可能。21世紀(jì)，先心病介入治療進(jìn)入到蓬勃發(fā)展階段。2001年，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院朱鮮陽(yáng)教授在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用Amplatzer肌部封堵器治療肌部室間隔缺損并獲得成功[5]。2002年，國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器治療圍膜部室間隔缺損，隨后幾年的全球臨床研究提示其術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為5%[6]，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0～22.2%，因此，迄今為止，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局仍未批準(zhǔn)Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器在臨床應(yīng)用。2001年12月，海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)海醫(yī)院秦永文教授在國(guó)際上首先研制出新型對(duì)稱雙盤(pán)狀膜部室間隔缺損器械并成功應(yīng)用于患者[7]。這種自主研發(fā)的封堵器極大地降低了完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，并于2003年成功上市[8]。此后，各種類型國(guó)產(chǎn)封堵器先后成功研制并推廣至臨床[9-10]，使我國(guó)先心病介入治療數(shù)量逐年增加，質(zhì)量穩(wěn)步提升，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，進(jìn)入到成熟應(yīng)用階段。

2 先心病介入治療技術(shù)現(xiàn)狀

先心病介入治療地位的提升及適應(yīng)證的進(jìn)一步明確是先心病介入治療技術(shù)進(jìn)步的顯著特征。自2004年起，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)、心血管內(nèi)科分會(huì)等權(quán)威組織撰寫(xiě)了多部專家共識(shí)及介入治療指南，規(guī)范了先心病介入適應(yīng)證、操作技術(shù)、并發(fā)癥判斷和處理等，極大地發(fā)展了先心病介入治療技術(shù)，為介入治療的成熟應(yīng)用奠定了基石[11]。2020年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)首次提出經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)成為外科手術(shù)的一種替代方法，說(shuō)明我國(guó)在室間隔缺損介入治療領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)對(duì)國(guó)外治療理念的超越[12]。微創(chuàng)治療的卓越效果使越來(lái)越多的先心病患者受益?，F(xiàn)今，我國(guó)總體腦卒中發(fā)病率為39.9%，已成為我國(guó)疾病致死的第一病因。卵圓孔未閉為卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與不明原因的腦卒中、偏頭痛等密切相關(guān)，卵圓孔未閉介入治療已得到廣泛認(rèn)可。2021年，《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南》[13]與《常見(jiàn)先天性心臟病經(jīng)皮介入治療指南(2021版)》[14]頒布，為臨床醫(yī)師規(guī)范先心病介入治療提供了指導(dǎo)性意見(jiàn)。2022年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組年度匯報(bào)稱，我國(guó)2021年完成的房間隔缺損介入例數(shù)近33 200例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8 300例、室間隔缺損8 900例、卵圓孔未閉21 000例，再加上部分其他廠家的少量介入治療數(shù)量，全國(guó)總體上先心病介入數(shù)量達(dá)75 000例，較2020年大幅增長(zhǎng)。

先心病介入治療技術(shù)進(jìn)步的另一顯著特征是對(duì)于少見(jiàn)、疑難危重的先心病開(kāi)展介入治療。隨著經(jīng)驗(yàn)積累及操作技術(shù)日趨成熟，先天性冠狀動(dòng)脈瘺、肺動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂及射頻打孔并球囊擴(kuò)張治療室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖等少見(jiàn)先心病介入治療的報(bào)道層出不窮。我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于應(yīng)用介入技術(shù)治療老齡、多孔、合并膨出瘤等疑難房間隔缺損，開(kāi)展封堵術(shù)后左心功能及心臟重構(gòu)變化的研究，在國(guó)內(nèi)首先提出了房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用帶孔封堵器治療的策略，研究出合并重度肺動(dòng)脈高壓患者選擇治療的標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)展了疑難房間隔缺損介入治療的適應(yīng)證。我們團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)提出采用球囊逐步遞增法治療嬰幼兒重度肺動(dòng)脈瓣狹窄，最小年齡僅14 d；在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用成角型封堵傘治療嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，成功救治年齡小、體質(zhì)量輕的患兒；探索多種介入技術(shù)聯(lián)合實(shí)施個(gè)體化診治，開(kāi)展先心病復(fù)合畸形介入治療；在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展先心病合并心房顫動(dòng)的缺損與左心耳封堵的一站式介入治療，為先心病合并心房顫動(dòng)的治療提供新理念和干預(yù)手段。自2016年，我國(guó)開(kāi)展首例胎兒心臟的介入治療，室間隔完整的肺動(dòng)脈瓣閉鎖成功實(shí)施球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，重度肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄的胎兒宮內(nèi)介入治療也取得了突破性進(jìn)展[15]，這標(biāo)志著我國(guó)先心病介入治療技術(shù)已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。

3 先心病介入器械材料學(xué)研發(fā)

早期先心病介入器材以Porstmann泡沫塑料塞和Sideris封堵裝置為代表，封堵材料主體多為有機(jī)化合物成分，受限于材料特性及設(shè)計(jì)不完善等不利因素，操作技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，現(xiàn)已淘汰。鎳鈦合金封堵器的問(wèn)世促進(jìn)了先心病介入技術(shù)的普及與成熟，使先心病介入技術(shù)取代部分外科手術(shù)成為可能，因此，鎳鈦合金封堵器可視為第一代先心病介入器材。鎳鈦合金具備超彈性和形狀記憶性，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。但無(wú)論是常見(jiàn)先心病還是少見(jiàn)、疑難先心病，目前臨床上使用的介入器材大多以鎳鈦合金作為框架，聚酯膜為阻隔體，僅在形態(tài)、附屬結(jié)構(gòu)及控釋機(jī)制等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整以滿足不同類型先心病的治療需求[16]。但以鎳鈦合金為主體的介入器材需經(jīng)至少6個(gè)月內(nèi)皮化，存在鎳離子持續(xù)析出風(fēng)險(xiǎn)，且植入后永久留存于體內(nèi)，具有遠(yuǎn)期損傷等缺點(diǎn)[17]。第二代涂層封堵器以Cera陶瓷膜、IrisFITTM卵圓孔未閉納米結(jié)構(gòu)氮化鈦涂層及派瑞林涂層為代表的經(jīng)表面改性封堵器可有效減少鎳離子析出，加快內(nèi)皮化進(jìn)程，獲得更好的組織相容性和安全性，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。新型MemoCarna氧化膜單鉚封堵器、Reaces封堵器采用特殊編織工藝，在保證超彈性和支撐力的同時(shí)，為房間隔缺損患者封堵術(shù)后再次穿刺房間隔留有通道。但是，最為理想的先心病介入封堵材料是要植入體內(nèi)后為自體修復(fù)提供橋梁，主體結(jié)構(gòu)隨內(nèi)皮化進(jìn)程崩解吸收，最后完成自體修復(fù)，因此，第三代生物完全可降解封堵器已成為研究熱點(diǎn)。完全可降解封堵器多為聚左旋乳酸、聚丙交酯、聚對(duì)二氧環(huán)己酮等合成的高分子材料，根據(jù)臨床需求調(diào)整材料比例，獲得良好的組織相容性、足夠的機(jī)械支撐力、完美的順應(yīng)性和形狀記憶能力，無(wú)任何金屬殘留。目前，常見(jiàn)先心病的完全可降解封堵器植入已完成臨床試驗(yàn)研究，有望獲批上市，相信未來(lái)新型介入器械的問(wèn)世將使先心病患者獲益更大。

4 先心病介入相關(guān)影像學(xué)的進(jìn)步

先心病介入技術(shù)的開(kāi)展和進(jìn)步與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新密不可分。經(jīng)導(dǎo)管封堵治療多在X線透視下定位和釋放，具備較好的示蹤性能，便于X線透視或超聲引導(dǎo)下定位，因此，X線是最基本的影像學(xué)技術(shù)。同時(shí)，心血管造影術(shù)仍是臨床診斷先心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接反映出患者心室大動(dòng)脈、房室連接情況、心腔狀況及瓣膜狀況。經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先心病介入的圍術(shù)期已成為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)，超聲檢查可從多個(gè)切面及角度獲取數(shù)據(jù)，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)顯示封堵器位置及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還可通過(guò)彩色多普勒血流圖像對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和提示。將心血管造影和超聲診斷聯(lián)合應(yīng)用是目前確保先心病介入治療實(shí)施的成熟影像學(xué)技術(shù)方案。近年來(lái)，多層螺旋CT對(duì)于心內(nèi)及大血管結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜先心病診斷較心臟超聲具有更高的敏感度，特別是結(jié)合三維重建成像可替代部分心血管造影檢查。磁共振成像也可以準(zhǔn)確顯示心臟和心外大血管的位置和形態(tài)，優(yōu)勢(shì)在于減少患兒所受電離輻射，適用于復(fù)雜先心病患兒診斷。這些新興影像學(xué)技術(shù)可有效提高復(fù)雜先心病診斷的正確率。目前，3D打印技術(shù)在心血管解剖可視化、臨床決策、外科或介入手術(shù)方案制定等心血管病治療領(lǐng)域是一種有價(jià)值的傳統(tǒng)影像學(xué)的補(bǔ)充工具。由于先心病獨(dú)特的病理解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)成像技術(shù)存在諸多局限性，3D打印技術(shù)在先心病個(gè)體化治療上表現(xiàn)出革命性的潛力。由于新生兒篩查及多種臨床技術(shù)應(yīng)用普及，先心病各年齡層段患者數(shù)量不斷上升，3D打印技術(shù)應(yīng)用研究使干預(yù)治療更加精準(zhǔn)化和個(gè)體化[20]。3D打印技術(shù)參與外科或介入手術(shù)方案制定不僅可節(jié)約治療成本，減少并發(fā)癥，還能更好地了解特定先心病的解剖特征。其可根據(jù)個(gè)體化的解剖條件和病理特征協(xié)助部分房間隔缺損或室間隔缺損介入時(shí)選擇封堵器大小和型號(hào)，節(jié)約時(shí)間、精力等治療成本，甚至可取代部分導(dǎo)管或造影檢查，減少患者放射線照射時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心臟3D打印技術(shù)已在復(fù)雜心臟外科術(shù)前評(píng)估、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)、先心病的診斷治療等方面得以應(yīng)用，通過(guò)該技術(shù)對(duì)心臟植入器械進(jìn)行定制化的設(shè)計(jì)和制造可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療[21]。

5 展望

先心病介入技術(shù)已得到長(zhǎng)足發(fā)展，隨著大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)及研究積累，其在先心病治療的地位已被國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)確認(rèn)。我國(guó)先心病介入技術(shù)在幾代人不懈努力下已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，在室間隔缺損介入治療領(lǐng)域理念已明顯領(lǐng)先于國(guó)外。新材料和新器械層出不窮，影像學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，從簡(jiǎn)單常見(jiàn)先心病擴(kuò)展到部分少見(jiàn)疑難復(fù)雜先心病，促進(jìn)了先心病介入治療領(lǐng)域質(zhì)的飛躍。我國(guó)自主研制的各種新型封堵器也廣泛應(yīng)用于臨床，中國(guó)智造將帶領(lǐng)我國(guó)在先心病介入治療領(lǐng)域處于前沿地位。展望未來(lái)，任重道遠(yuǎn)，先心病是一種延續(xù)終生的慢性疾病，應(yīng)組建?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)、設(shè)立專門(mén)機(jī)構(gòu)、制定相關(guān)政策等，為先心病患者的終身管理提供保障。我國(guó)地域遼闊，各地醫(yī)療條件及水平不同，嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)先心病介入治療人員、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。應(yīng)更加重視器械的基礎(chǔ)研發(fā)，進(jìn)一步優(yōu)化臨床操作技巧，建立先心病患者完整的注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)和長(zhǎng)期隨訪制度，促進(jìn)我國(guó)先心病介入治療可持續(xù)性發(fā)展。從事先心病專業(yè)的人員需堅(jiān)守初心，砥礪前行，創(chuàng)新拓展，造福更多患者。