姜傳捷，張 靜，李明慧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣東 廣州 510405）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）是在上肢伸肌總腱起點(diǎn)處的一種急慢性軟組織損傷[1]，又因常發(fā)生在某些肘腕勞動強(qiáng)度較大的人群而又名“網(wǎng)球肘（tennis elbow）”、“鐵匠肘”等，其臨床主要表現(xiàn)[2]為肘關(guān)節(jié)外側(cè)局限性疼痛、活動痛，常伴前臂遠(yuǎn)端放射痛，肘腕部屈伸和旋轉(zhuǎn)功能下降，持物無力等，嚴(yán)重影響日常生活活動能力。張靜醫(yī)師系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科科主任，從事推拿臨床工作20余年。經(jīng)過長期臨床實踐及反復(fù)驗證，張靜醫(yī)師提出一套頸肩肘同治推拿法治療肱骨外上髁炎，療效明顯，現(xiàn)論述如下，供同道賞析。

1 肱骨外上髁炎流行病學(xué)及頸肩肘同治推拿治的提出

肱骨外上髁炎是針灸推拿科常見的臨床疾病之一，據(jù)統(tǒng)計其在人口中一般發(fā)病率約為1%～3%[3]，臨床中雖以網(wǎng)球肘之名代稱其病，但實際上本病更多見于需頻繁及重復(fù)上肢勞動者，尤其是需要進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)、提拉重物等動作的勞動。鑒于此，張靜醫(yī)師結(jié)合臨床觀察認(rèn)為本病最常見于需要長期從事家務(wù)勞動的中年女性；而近年的一項研究也顯示本病好發(fā)于40～60 歲的女性[4]。本病除降低運(yùn)動員的運(yùn)動表現(xiàn)，對其他群體的日常生活能力也影響巨大。肘部的疼痛、肘腕活動受限、握力降低等極大地限制了患者上肢的正常功能，使得患者簡單的日?；顒尤缣嵛?、擰毛巾、炒菜等亦感困難；且長期慢性的疼痛還會帶來失眠、焦慮、抑郁等精神心理癥狀[5-6]。因此，雖有研究指出本病的自然病程為1～2年[7]，但由于其臨床癥狀的嚴(yán)重性，患者通常會選擇積極的治療方式。就其治療方面而言，中華中醫(yī)藥學(xué)會在2013年發(fā)布的肱骨外上髁炎治療指南中指出手法治療是本病首選的治療方法[8]；2019 年法國的一項有關(guān)肱骨外上髁炎的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧研究[7]指出以肌肉拉伸和關(guān)節(jié)松動為主的物理治療為本病的一線治療（first-line treatment），其內(nèi)涵與中醫(yī)推拿手法治療類似。作為本病一線治療的推拿療法，目前各家手法雖異，但對于本病的治療，多數(shù)醫(yī)家、推拿學(xué)教材[9-10]及治療指南[8]中推薦的推拿手法仍集中于肘部和上肢的施術(shù)操作。張靜醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)頸肩部推拿手法配合肘關(guān)節(jié)局部手法結(jié)合共治本病收效頗佳，甚至有個別患者行肩頸推拿而肱骨外上髁炎亦好轉(zhuǎn)的案例，后經(jīng)反復(fù)實踐及驗證，張靜醫(yī)師提出一套頸肩肘同治推拿法治療本病，并將其作為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科科室治療肱骨外上髁炎的操作規(guī)范。

2 頸肩肘同治推拿法具體操作（以下皆以患側(cè)在右為例）

2.1 肘部操作（1）局部點(diǎn)揉、彈撥：患者坐位或者臥位；術(shù)者一手托患者肘部或腕部，囑患者放松肘部，于肘部外側(cè)肌肉緊張?zhí)幰阅粗缸鲚p柔的點(diǎn)揉；并可于痛點(diǎn)處做垂直于上臂長軸的左右彈撥10次左右，重點(diǎn)在于活血舒筋；若患者處于急性期或局部疼痛明顯，手法宜輕柔或不予局部刺激，避免激惹痙攣肌肉。（2）肘部按搖法（重點(diǎn)手法）：術(shù)者站于患者右側(cè)，右手反握患者肘關(guān)節(jié)，示指、中指、無名指按于肱骨外上髁及橈骨小頭處，左手抓握患肢手腕處，兩手協(xié)同操作；使肘關(guān)節(jié)曲屈同時前臂極度旋前；再用左手助患者肘關(guān)節(jié)伸展，同時反握的右手三指按緊患者橈骨小頭的位置；如此反復(fù)屈伸患者肘關(guān)節(jié)3～5 次；本法貴在靈活有彈性，在肘部伸展時加一個能使肘關(guān)節(jié)稍過伸的力；若有橈骨小頭移位者以此法復(fù)位時可聽見“咔”一聲，但不強(qiáng)求聲響，重點(diǎn)在于理筋整復(fù)。

2.2 肩部操作 肩部按搖法（重點(diǎn)手法）：患者臥位，術(shù)者左手握持患者手腕，向外牽拉，拉開肱盂關(guān)節(jié)間隙，右手以小魚際包繞按于肱骨頭內(nèi)側(cè)，右手力的方向向外下，此時患者肩關(guān)節(jié)處于約水平90°外展位；囑患者放松肘部，在控制肱骨頭的位置大致固定的同時曲肘，術(shù)者以左側(cè)大腿或者膝蓋頂住患者肘關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)做外展動作，幅度以患者耐受為度；外展至極限后可做3～5次患者肘部的被動屈伸；回歸至患者肩部水平90°外展位，再使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋使前臂和床面水平，最后再按住肱骨頭做一次使患者肩關(guān)節(jié)外展的搖法；整個過程中始終需要控制住肱骨頭的位置，如此便是一次肩部按搖，可行2～3次，可逐漸增加搖動及拉伸的幅度，以觸診患者胸大小肌放松為度。

2.3 頸部操作（1）頸部拔伸、旋轉(zhuǎn)：患者仰臥位，術(shù)者坐于患者頭側(cè)，一手抓托患者后枕部，一手扣握患者下頜，雙腳抵住治療床，在保持患者頸部水平位的同時雙肩帶動上肢，兩手協(xié)同用力拔伸患者頸部，可行2～3 次，重在整復(fù)理筋，拉開椎間隙。（2）頸椎斜扳法：患者仰臥位，術(shù)者可先行頸部按揉或按搖等放松手法，囑患者放松，術(shù)者左手抓托患者后枕部，使患者頸部向左側(cè)轉(zhuǎn)約60°，右手掌根抵于患者右下頜，雙手協(xié)同發(fā)力，先是頸部左轉(zhuǎn)至近最大限度，感覺到阻力時，做一個有控制的、幅度稍增大的、瞬間的旋轉(zhuǎn)扳動，?？陕牭竭沁菐茁?，右側(cè)同術(shù)式操作。操作完畢若頸部觸診還有明顯椎體偏歪者可行頸椎定點(diǎn)旋扳法。此法重點(diǎn)在于整復(fù)中段頸椎，張靜醫(yī)師在多年臨床實踐中得出肱骨外上髁炎患者多有C4偏歪的個人經(jīng)驗。

3 頸肩肘同治推拿法理論基礎(chǔ)探討

3.1 中醫(yī)及經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ) 肱骨外上髁炎在中醫(yī)學(xué)中的病名為肘勞，其主要病因病機(jī)[11]為肘部長期反復(fù)勞作，致勞傷氣血，血不榮筋，肘部筋骨失去榮養(yǎng)，不榮則痛；此時若再感風(fēng)寒濕邪或受急性損傷則可致局部氣滯血瘀，不通則通；這兩種導(dǎo)致疼痛的病機(jī)常同時存在，互為因果。對此，頸肩肘同治法能夠起到行氣活血、調(diào)和氣血及舒筋止痛的作用。就本法治療部位而言，因肘勞屬筋傷范疇，是筋經(jīng)??；按十二筋經(jīng)走行，本病病位當(dāng)定位于手陽明經(jīng)筋的手三里至曲池處；于此處施行推拿手法治療可行氣活血，舒筋止痛，并且手法還能產(chǎn)生一定的溫?zé)岽碳ぃ苤鷾仃柹⒑?；這也符合筋經(jīng)病“以痛為腧”的治療原則[12]；經(jīng)筋得治則恢復(fù)其“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能，即患者肘部的屈伸和運(yùn)動可以得到改善。此外，筋經(jīng)受經(jīng)脈中氣血的濡養(yǎng)，于手三里、曲池等手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴處施治，能夠激發(fā)人體氣血流通及生成，因陽明為多氣多血之經(jīng)，可改善本病勞傷氣血、血不榮筋的病因。

3.2 筋骨解剖理論基礎(chǔ) 肘關(guān)節(jié)包括肱尺、肱橈、橈尺近側(cè)三個關(guān)節(jié)及其周圍韌帶等軟組織，并被一個關(guān)節(jié)囊包圍；相較于身體其他部位關(guān)節(jié)囊，此處關(guān)節(jié)囊較為薄弱、韌帶力量小，且伸肌力量小于屈肌力量，加之上肢活動勞損多，故伸肌腱處容易出現(xiàn)運(yùn)動損傷或勞損。目前公認(rèn)其主要受累肌腱是橈側(cè)腕短伸肌肌腱[13]，可由微撕裂累積至全撕裂；當(dāng)局部出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊或肌腱組織撕裂、鈣化等病理變化時，其橈骨小頭往往出現(xiàn)移位，進(jìn)一步加重臨床癥狀。據(jù)此，張靜醫(yī)師的肘部按搖法的動態(tài)手法可助橈骨小頭復(fù)位，使骨正筋復(fù)，符合推拿筋骨同治的思想。此外，張靜醫(yī)師在臨床中注意到本病患者常伴隨有“圓肩駝背”的不良體姿，考慮患者多為長期上肢勞動做功，上肢屈肌長時間緊張，日久則出現(xiàn)上肢的內(nèi)旋內(nèi)收。由此則肩部活動度減小，肘腕部隨之出現(xiàn)代償性大幅度運(yùn)動，增加了勞損的累累積。因此，改善患者肩部的內(nèi)手內(nèi)旋，恢復(fù)其活動度對減少肘部的代償，恢復(fù)上肢肩帶的運(yùn)動平衡有著重要的意義。故本法中肩關(guān)節(jié)按搖法可高效拉伸胸大小肌，使盂肱關(guān)節(jié)外展外旋，改善圓肩的體態(tài)，增加肩關(guān)節(jié)活動度，改善圓肩，使肘關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)平衡。

3.3 神經(jīng)解剖理論基礎(chǔ) 從周圍神經(jīng)解剖角度看，臂叢神經(jīng)由第5～8 頸神經(jīng)及第1 胸神經(jīng)前支的大部分纖維交織匯集而成，而肘外側(cè)總伸肌總腱處主要受到5～6 頸神經(jīng)支配[14]，因此頸椎4～6 椎體的紊亂、退變、移位或椎間盤變性等頸椎病理改變可使其產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)炎癥進(jìn)一步致使網(wǎng)球肘的癥狀體征的出現(xiàn)，此即學(xué)界較為公認(rèn)的的頸源性網(wǎng)球肘的病理特征[15]。張靜醫(yī)師經(jīng)多年臨床實踐得出的個人經(jīng)驗認(rèn)為頸源性網(wǎng)球肘患者以C4 椎體偏歪者為多，一般可采取頸部拔伸、旋轉(zhuǎn)、斜扳復(fù)位等整體復(fù)位操作，可使椎間隙擴(kuò)大，減輕相應(yīng)節(jié)段受壓神經(jīng)壓迫。門診中偶見有因頸肩不適就診者，行頸肩部手法治療而自訴肘部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)的患者，且效果往往立竿見影，其迅速起效機(jī)制可能和手法介導(dǎo)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)。在2019 年的一項澳大利亞的手法臨床研究[16]中，研究者于肱骨外上髁炎患者C5/C6頸椎節(jié)段處施以Maitland Ⅲ級被動關(guān)節(jié)松動術(shù)，運(yùn)動方向朝肱骨外上髁炎病變對側(cè)，每次松動術(shù)持續(xù)1分鐘，共行3次，間隔1分鐘休息；單次治療結(jié)束后測得患者痛閾較前提高并普遍反饋有愉悅感（pleasant sensation），其報道的迅速起效機(jī)制包括條件性疼痛調(diào)節(jié)（conditioned pain modulation, CPM）和手法介導(dǎo)鎮(zhèn)痛（manipulation-induced analgesia,MIA），文中報道于C5/C6 頸段采取手法治療的原因是因其在前人試驗中有效，且未再深入探討，但此研究匯報的內(nèi)容可與本法從頸部論治網(wǎng)球肘類似，其起效機(jī)制的探討也值得借鑒應(yīng)用于中醫(yī)推拿法的進(jìn)一步研究。亦有部分醫(yī)家認(rèn)為從頸部論治是治療頑固性肱骨外上髁炎[17]，特別是伴有頑固性疼痛（神經(jīng)痛）[18]的重要診療思路，因此，對頑固性、慢性或合并頸椎病的患者常常可以收到意想不到的療效。

4 驗案舉隅

患者女性，47 歲，家庭婦女，因右肘外側(cè)疼痛1 月余，加重伴活動受限2 周于2021 年6 月12 日至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診就診?，F(xiàn)病史：患者1 月前炒菜時出現(xiàn)右肘外側(cè)疼痛，疼痛呈酸痛樣，肘腕部用力時加重，休息后可稍緩解，無伴肘部活動受限，予自行貼服膏藥（具體不詳）后稍緩解；2 周前于行家務(wù)勞動時再發(fā)，疼痛較前明顯，呈持續(xù)性刺痛樣，自覺右前臂無力，炒菜、擰毛巾、提水桶等日常家務(wù)不能完成，肘部屈伸活動受限，疼痛影響睡眠，自行熱敷、外貼膏藥等治療未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：患者右肘外側(cè)疼痛，自覺前臂無力，無頭暈頭痛、發(fā)熱惡寒等不適，納可眠差，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：右肘外側(cè)稍腫脹，局部壓痛，肱骨外上髁處壓痛明顯，膚色稍紅，膚溫稍高，肱橈肌緊張，Mill’s征（+）。否認(rèn)外傷史，既往史、個人史無特殊；中醫(yī)診斷：肘勞氣血虧虛證；西醫(yī)診斷：肱骨外上髁炎。治療經(jīng)過：首診予頸肩肘同治推拿法治療一次，并囑患者暫停家務(wù)勞動，右上肢制動休息，隔日復(fù)診。第一次復(fù)診患者訴治療當(dāng)日回家后疼痛明顯減輕，可安眠，遵醫(yī)囑休息制動；予第二次頸肩肘同治法治療，并囑患者繼續(xù)制動休息一周，若疼痛再發(fā)則可立即就診，若好轉(zhuǎn)無加重則一周后復(fù)診?；颊咭恢芎蟮谌螐?fù)診訴右肘疼痛明顯好轉(zhuǎn)，壓痛減輕，自覺抓握等較前改善，自訴頸部、肩部亦較前輕松，滿意療效，予第三次治療，囑患者回家后可行輕強(qiáng)度家務(wù)勞動，注意局部保護(hù)、保暖，可自行日常柔和按摩患處；后患者未再復(fù)診。本例患者為長期從事家務(wù)勞動的中年女性，長期炒菜、洗衣服、提重物等日常家務(wù)造成肘部肌肉及肌腱的過度牽拉損傷，因勞損積累而成肱骨外上髁炎，經(jīng)三次治療后，患者局部疼痛、壓痛改善，肘腕部功能活動較前恢復(fù)，頸肩肘同治法治療效果明顯。

5 結(jié)語

肱骨外上髁炎臨床發(fā)病率高，推拿手法治療為其一線治療方式。張靜醫(yī)師經(jīng)過多年臨床總結(jié)出的頸肩肘同治推拿法治療本病，符合中醫(yī)整體辯證思維、推拿筋骨同治等思想，亦有相應(yīng)的中醫(yī)及經(jīng)絡(luò)理論及筋骨神經(jīng)解剖理論基礎(chǔ)做支撐，其臨床收效明顯，患者感覺舒適，易于被患者接受，特別是針對頑固性、慢性肱骨外上髁炎或伴有頸椎病的患者，本法的操作及論治思路有一定的借鑒和推廣意義。