江 煜，陳水金，林志剛△

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003）

《理瀹駢文》是清代醫(yī)學家吳尚先在繼承前人經驗的基礎上經過長期臨床實踐總結出來的一部關于中醫(yī)外治學的專著。該書內容豐富，詳細地論述了中醫(yī)“內病外治”的思想體系，完善了中醫(yī)外治法的理論體系。中醫(yī)推拿作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，越來越多地被運用于治療內科、婦科、兒科等“內病”，且療效顯著。然而，中醫(yī)推拿是如何在治療“內病”過程中遵循《理瀹駢文》“內病外治”機理的，卻鮮少被論及。今筆者就《理瀹駢文》中有關“內病外治”理論及其在推拿中的應用進行論述。

1 “內病外治”的理論內涵

吳氏在博覽《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等醫(yī)學群書以及集喻嘉言、柯韻伯、王晉等諸家之所長的基礎上，博采約長，總結出“外治之理即內治之理”[1]，指出外治內治法同源同理，二者都是運用中醫(yī)學理論就四診收集到的疾病資料，來綜合辨析疾病的原因、部位、性質及傳變規(guī)律，認識疾病，并以此為依據，治療疾病。在此過程中，吳氏注重“陰陽、臟腑”的辨識，認為應該先辨證分明，方能提出治法。

1.1 明陰陽，識臟腑

吳氏認為在治療疾病時，“外治”與“內治”一樣，均要以辨明陰陽為治病的根本，該醫(yī)理源自《黃帝內經·素問》中“生之本，本于陰陽”及“陰陽者，……生殺之本始，……治病必求其本”[2]，萬物乃是因陰陽二氣相互作用產生的，疾病的產生多是由于陰陽二者關系失衡，故治病必須從陰陽兩方面考慮，調整二者的關系，達到“陰平陽秘”，疾病向愈。

陰陽是中國古代哲學中用于表示不同屬性特征的“象”，在中醫(yī)醫(yī)學系統(tǒng)中被廣泛應用于臟腑等人體組織結構的劃分、化氣成形等生理功能的闡述以及病因分析等。二者存在著對立制約、互根互用、消長轉化等關系[3]；基于二者的關系，陰陽一直處于相對的動態(tài)平衡。一旦失衡，即出現(xiàn)“陰勝則陽病，陽勝則陰病”等一方亢盛另一方不足的病理狀態(tài)，抑或出現(xiàn)“陰損及陽”等一方虛弱另一方亦不足的病理變化，導致疾病的發(fā)生。故治療疾病，必須要明白疾病的陰陽屬性，調整陰陽二者的關系，使之恢復平衡狀態(tài)。因此，吳尚先在《理瀹駢文·略言》提出：“外治必如內治者，先求其本……明陰陽”[1]。

吳氏在治療疾病過程中除了重視“明陰陽”外，還十分注重對臟腑的辨識，他認為外治法雖然沒有直接作用于五臟六腑，但卻要對五臟六腑起作用，更應該對臟腑有深刻的認識；因此，其在《理瀹駢文》正文注釋到“醫(yī)當識五臟六腑，外治不由臟腑，卻直達臟腑，尤貴能識臟腑”。并針對性提出相應臟腑的治療方法，如在書中分別論述心、肺、腎、肝、脾、胃、大小腸、膀胱等各系疾病的治療。

1.2 先辨證，次論治

“明陰陽、識臟腑”的過程，實則是通過四診辨明疾病、病機的辨證過程[4]，吳氏指出外治與內治一樣需要先辨證，“治病必先辨證，外內雖殊，醫(yī)理無二”[1]。至于，辨證的方法，吳氏深受《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病條辨》等影響，在《理瀹駢文》全書可體現(xiàn)：對外感熱病，首先進行六淫辨證，如先論傷寒諸病，再論中風諸病，其次中暑、濕滯、傷燥，最后火熱；六淫辨證之后，對內傷雜病，則是以五臟六腑為綱進行臟腑辨證，先論心系疾病，次論肺、腎、肝、脾，最后為胃、大小腸、膀胱等。

吳氏認為先通過辨證，辨明疾病的原因、部位、性質及傳變規(guī)律后[4]，才能依據疾病的病機特點運用相應的治療方法，故提出“先辨證，次論治”[1]。論治法，吳氏除了提出“汗、下、吐、和、溫、嚏、縛、坐、熨、抹”外治十法外，還在繼承了《溫病條辨》的三焦辨證論治基礎上，結合外治法對其進行變革，首倡“三焦分治”：將人體縱向劃分成上、中、下三焦，其中“心、肺”屬于上焦，“脾、胃”為中焦，而下焦則是“肝、腎、大小腸、膀胱”[1]，創(chuàng)新性地主張因根據病位不同施以不同的治法，如采用“嚏法”治“上焦”、“填法”治“中焦”、“坐法”治“下焦”，三焦分治。

由此可見，“內病外治”理論是吳氏充分吸收、借鑒歷代醫(yī)家經驗，并創(chuàng)新升華而成；在該理論中，吳氏尤其注重“明陰陽、識臟腑”及“先辨證、后論治”，對后世外治法治療“內病”起到指導作用。

2 “內病外治”在中醫(yī)推拿中的應用

中醫(yī)推拿，作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導下，運用各種手法在人體一定的部位上進行操作以達到防治疾病目的的方法[5]。其治療“內病”的歷史悠久，早在《史記》中就有記載扁鵲運用按摩之法治療虢太子的尸厥癥及淳于意治療頭痛等。之后隨著年代變更，推拿治療“內病”的范圍不斷被擴大，宋金時期推拿具有催產作用，而明代推拿幾乎涉及內外婦兒各科疾病。實踐雖多，但關于外治法治療“內病”的理論甚少，直到清代，醫(yī)學家吳尚先在《理瀹駢文》一書對“內病外治”的進行開宗明義般的闡述才逐步形成較為完善的理論體系；推拿在治療“內病”過程中，同樣遵循“內病外治”的醫(yī)理。

在應用推拿治療“內病”時，常常體現(xiàn)“明陰陽”。在治療陽盛病時，多用手法以制其陽而濟其陰；陰盛者，則助其陽而抑其陰，如《幼科推拿秘書》所言“熱多”時，“則分陽從重”；但當“寒多”時，“則分陰從重”[6]。再如在《王金貴津沽臟腑推拿心法》一書中提到治療胃腸疾患時，津沽臟腑推拿主要是通過恢復胃腸中的陰陽平和起效，使用胃俞與中脘穴，達到從陰引陽、由陽入陰[7]。不僅要“明陰陽”，在推拿流派中有臟腑推拿流派還充分“識臟腑”。臟腑推拿流派主要是施用臟腑經絡法治病，以腹部操作為主，重視脾胃，注重調理闌門穴，貫通上下氣機。正如《理瀹駢文》一樣重視“后天之本”，并且指出“摩腹”可“調中”。又有小兒推拿是根據臟腑五行生克關系來制定推拿處方：如脾虛證，用補脾土、補心火、補肺金、瀉肺木。上述手法的應用乃是基于中醫(yī)“藏象”理論，臟腑藏于內，不現(xiàn)于外，但可通過外在的象所見，正如吳尚先所云“外治非謂能見臟腑也，然病之所在，各有其位，各有其名，各有其形。位者，陰陽之定也。名者，異同之判也。形者，兇吉之兆也?！?，此即臟腑之告我者也?！盵1]。

清代徐謙光在《推拿三字經》中云“霍亂病，暑秋傷，若上吐，清胃良”，可見，推拿過程中重視六淫辨證論治。不僅如此，亦重視三焦的調節(jié)：在《臟腑圖點穴法》一書指出河北腹部推按是通過調節(jié)三焦氣機來實現(xiàn)的，認為中焦是溝通上下焦，故治療上以開中焦為先，再啟下焦，最后開上焦，方能達到“周身表里氣通，三焦氣血和暢”[8]。不僅僅河北腹部推按重視三焦的調節(jié)，津沽臟腑推拿及津沽小兒推拿亦提出“三脘定三焦”的核心理論。[9]

而在治療方面，清代推拿大家夏鼎在《幼科鐵鏡·推拿代藥性賦》提出“用推即是用藥”，將推拿的不同手法，像藥一樣歸納性質，如“推上三關，代卻麻黃肉桂；退下六腑，替來滑石羚羊?！盵10]在使用時需像應用中藥一樣，辨證施術；與吳尚先的“外治之藥亦即內治之藥”不謀而合[1]。且在推拿過程中，同樣遵循“內治之藥”配伍原則——“君臣佐使”。在《王金貴津沽臟腑推拿心法》中提及在臟腑推拿中“捺法”兼有“補、瀉、調”，能治療主證，在津沽推拿術式中的“君藥”；而“旋揉法、掌運法、團摩法”為“臣藥”等[7]。

新中國成立后，中醫(yī)推拿得到飛速發(fā)展，推拿的應用范圍得以擴大，所治病癥更為多樣，現(xiàn)代推拿者也更重視對推拿臨床病譜的總結、評價。研究發(fā)現(xiàn)，推拿用于治療內科病癥的比重與傷科病癥相當[11-12]，充分發(fā)揮推拿的“內病外治”；并且在運用推拿治療內科病癥過程中，對“內病外治”的涵義拓展：如孫慧民[13]指出在治療前不僅要辨證明確，辨清陰陽等，而且在治療過程中要分清經絡陰陽之間關系；再如崔述生[14]在運用“腹部八法”治療內科疾病時強調“整體辨治”等等。

3 醫(yī)案舉隅

黃某，女，79 歲，既往因“腸息肉”于電子腸鏡下行切除術，反復腹脹、腹瀉1年余?？淘\：小腹脹滿，脹甚則至胸脅，情志不暢時上述癥狀更甚，矢氣覺舒，大便溏薄，日行4-5次，納寐尚可，小便調，舌淡嫩，苔薄白，脈弦細弱。辨證為肝氣郁結、脾虛失運。治擬：疏肝理氣，健脾益氣。處方：摩法于膻中、章門、期門，按揉肝膽俞、膈俞、行間、內關穴，擦雙脅部，10分鐘，摩法于中脘、天樞、氣海、關元穴8 分鐘，摩下腹部5 分鐘，擦脾俞、大腸俞5 分鐘。當下矢氣頻作，頓覺小腹脹有所緩解；囑其需連續(xù)多次復診。二、三診：患者小腹脹滿程度較前減輕,仍大便溏薄，排便次數(shù)同前。宗原主旨加減2月余，諸證俱緩。

按：此案為推拿治療泄瀉病的具體實例，在施術前，筆者據《理瀹駢文》理論，先明確其涉及臟腑，其病位在肝、脾?？紤]該患者腹瀉起因于肝氣郁滯不舒，肝逆乘脾，致脾氣不足，脾失健運，水谷不化，濕邪內生，夾水谷糟粕而下，故而發(fā)為本病。辨證屬于肝旺脾虛，并且肝旺勝于脾虛，治療上遵循的是“瀉肝實脾”的原則，予以疏肝理氣為先、后健脾益氣，故采取先按摩膻中、章門、期門、肝膽俞等穴位以疏肝理氣，隨著手法實施，肝氣逐漸得以疏發(fā)，其后數(shù)次診療中，漸變?yōu)橐越∑⒁鏆鉃橹?。取膻中、章門、期門、肝膽俞等穴位，乃基于經絡腧穴特點，其中，膻中為八會穴之氣會，宗氣會聚之處，具有調暢氣機之功效，而期門穴為肝經募穴，兩穴配合，能疏肝理氣；章門穴為脾經之募穴，居肝經，按摩該穴能發(fā)揮調和肝脾的作用。在整個診療過程中，在施術前，先辨證，辨明肝郁、脾虛二者偏頗程度，再選擇對證的手法。

4 小結

外治法雖在殷墟卜辭中早有體現(xiàn)，“沐浴外洗以治瘡瘍”；隨著外治法的發(fā)展，外治法不僅僅用于治療瘡瘍外科的疾患，還被廣泛運用內科、婦科、兒科等疾病。外治法適用范圍從“外病”逐漸向“內病”擴展；雖如此，但缺乏比較完整的思想體系；直至《理瀹駢文》才開宗明義地提出“內病外治”。

中醫(yī)推拿作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，因其操作簡便、療效顯著、安全無創(chuàng)等特點，被越來越多地應用于治療內科、婦科、兒科等疾病。《理瀹駢文》提出的“內病外治”的理論在內科、婦科、兒科等“內病”的推拿治療中起到重要的指導作用；而且其內涵也在臨床實踐中不斷地被拓展。理論指導實踐，實踐反補理論，筆者旨在通過對推拿的“內病外治”理論的探討及臨床應用為推拿臨床工作者治療“內病”提供新思路。