李建中， 劉躍聞， 王振宇， 李宏偉， 郭敏躍， 范連慧

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高達(dá)10%～15%，且男性高于女性[1-3]。臨床上，根據(jù)結(jié)石的大小、部位、梗阻程度、感染等情況，常規(guī)的處理方式包括藥物排石、體沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管硬(軟)鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)放切開(kāi)取石等。目前，對(duì)于存在于輸尿管上段的體積較大、經(jīng)ESWL失敗或梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療方式尚存在爭(zhēng)議。由于ESWL治療效果不佳，有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)的內(nèi)鏡治療方式是首選方法[4]。隨著國(guó)產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡的普及，輸尿管軟鏡的使用成本大大降低，給臨床處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石提供了新的思路。本研究總結(jié)了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的132例經(jīng)輸尿管軟鏡治療的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)其有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2019年9月至2021年5月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的132例經(jīng)輸尿管軟鏡治療的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均排除心肺功能異常、凝血功能異常等相關(guān)手術(shù)禁忌證；患者術(shù)前均完善泌尿系超聲、泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)及CT平掃，檢查明確為輸尿管上段結(jié)石嵌頓。其中，男性75例，女性57例；年齡23～68歲，平均年齡(38.5±3.5)歲；輸尿管左側(cè)結(jié)石69例，右側(cè)結(jié)石63例；輕度積水87例，中度積水45例；體外碎石失敗史84例；結(jié)石平均直徑(1.57±0.40)cm；平均CT值(1 013.3±302.5)HU；術(shù)前行尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者14例，其中，大腸埃希菌6例，奇異變形桿菌3例，屎腸球菌5例，結(jié)合相應(yīng)藥敏結(jié)果給與對(duì)癥抗生素治療，待尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性且尿常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 喉罩或氣管插管下全身麻醉。因輸尿管狹窄及術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染者，一期留置雙J管患者9例，其他患者均術(shù)前未留置雙J管，行一期手術(shù)。術(shù)中取截石位，頭低腳高25°～30°，使用Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡置入COOK超滑導(dǎo)絲入患側(cè)輸尿管及腎盂內(nèi)，觀(guān)察輸尿管結(jié)石以下管腔有無(wú)明顯狹窄后退鏡，沿導(dǎo)絲置入Cook 12/14F軟性輸尿管鏡鞘，沿導(dǎo)入鞘置入斑馬一次性電子輸尿管腎盂鏡(或普生PU3022A一次性電子輸尿管腎鏡)。用50 ml注射器勻速推注溫生理鹽水，以保持視野清晰，直視下以鏡體頭端鈍性?xún)?nèi)推結(jié)石至腎盂內(nèi)，后上行輸尿管軟鏡于腎盂內(nèi)尋到結(jié)石后，置入200 μm的瑞科恩80 W鈥激光光纖，鈥激光碎石能量最大設(shè)置30 W(0.8～1.0 J，20～30 Hz)，使用“蠶食法”擊碎結(jié)石，碎成直徑1～3 mm大小，較大結(jié)石碎片可用套石籃取出。術(shù)后常規(guī)留置4.7 F雙J管，術(shù)畢。所有患者均于手術(shù)次日拔出留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB或泌尿系CT，了解結(jié)石有無(wú)殘留，視情況門(mén)診拔出術(shù)中留置雙J管。結(jié)石無(wú)殘留或結(jié)石直徑≤4 mm為結(jié)石清除成功，結(jié)石直徑>4 mm定義為結(jié)石殘留。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

本組132例患者均順利完成手術(shù)，其中，一期完成手術(shù)者123例，成功率為93.18%(123/132)；二期手術(shù)患者9例(6.82%)。術(shù)后發(fā)熱7例，無(wú)感染性休克、輸尿管穿孔、撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。完成手術(shù)時(shí)間28～137 min，平均(61.4±11.5)min。術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.3 d。術(shù)后4周行KUB或泌尿系CT平掃檢查，119例患者一期清除結(jié)石并拔出術(shù)中留置雙J管，結(jié)石清除率為90.15%(119/132)；13例患者在部分配合體外沖擊碎石或延長(zhǎng)雙J管留置時(shí)間后，11例患者術(shù)后8～12周后復(fù)查無(wú)殘石，拔出雙J管，2例患者于術(shù)后12周復(fù)查結(jié)石遺存于下盞內(nèi)未完全清除而拔管。所有患者于術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲均無(wú)輸尿狹窄發(fā)生，術(shù)后腎積水均明顯減輕。

3 討論

目前，輸尿管結(jié)石的治療主要有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)4種微創(chuàng)方式。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，具有通道小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[5]，但其仍存在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，如出血、感染、尿外滲等，其中以腎出血最為常見(jiàn)[6]。輸尿管硬鏡碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選手術(shù)方式，同樣可以處理輸尿管上段結(jié)石，但常出現(xiàn)結(jié)石移位，無(wú)法完全清石，或因?yàn)檩斈蚬苌隙谓Y(jié)石長(zhǎng)期嵌頓導(dǎo)致輸尿管自身扭曲，輸尿管鏡無(wú)法完全到達(dá)結(jié)石梗阻處[7]，或者因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管炎性水腫嚴(yán)重、黏膜包裹結(jié)石嚴(yán)重等，進(jìn)而導(dǎo)致激光碎石困難或術(shù)后狹窄發(fā)生率增加[8-9]。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)取石效果確切，可以完整將結(jié)石取出，單一結(jié)石清石率基本可達(dá)100.0%，但因?yàn)槿狈ψ匀磺坏溃臻g狹小，結(jié)石定位困難[10]，術(shù)后不易放置雙J管，對(duì)手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高[11]，術(shù)后仍有縫合后輸尿管再狹窄、尿漏感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)人體自然腔道達(dá)到治療目的，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。早期輸尿管軟鏡臨床使用多為兩種，一種為一體式電子輸尿管軟鏡，另一種為組合式纖維輸尿管軟鏡，前者價(jià)格昂貴，容易損壞，維修成本高[13]，嚴(yán)重限制了使用和基層推廣。

Dubnitskiy等[14]研究發(fā)現(xiàn)，28%的輸尿管軟鏡損耗由使用不當(dāng)造成，72%的損耗發(fā)生在輸尿管軟鏡清洗、包裝、消毒、轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲(chǔ)等過(guò)程中。而且，內(nèi)窺鏡消毒效果不佳導(dǎo)致院內(nèi)感染的情況經(jīng)常發(fā)生。組合式一次性纖維輸尿管軟鏡解決了既往電子輸尿管軟鏡維修成本高、易損耗等缺點(diǎn)，但其清晰度較差、操作復(fù)雜，無(wú)法被臨床普遍接受。國(guó)產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡避免了既往輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)，同時(shí)，其價(jià)格相對(duì)低廉，清晰度較高，彎曲度良好，品質(zhì)耐用，操作簡(jiǎn)單，增加了軟性輸尿管鏡的臨床使用率，給臨床治療提供了更多的選擇。Bozzini等[15]研究表明，一次性輸尿管軟鏡與可重復(fù)使用輸尿管軟鏡相比，具有相同的成本和結(jié)石清除率，而使用一次性輸尿管軟鏡可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和感染概率。本研究中，患者取頭低腳高位，將嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石上推腎盂，無(wú)鏡體術(shù)中損壞的情況，且腎盂內(nèi)的高清視野可以清楚地將結(jié)石以“蠶食法”擊碎成粉末狀，提高了結(jié)石清石率[16]。本組患者術(shù)后1個(gè)月的完全清石率達(dá)90.15%(119/132)，經(jīng)體外碎石和延長(zhǎng)雙J管留置等聯(lián)合治療后術(shù)后3個(gè)月完全清石率達(dá)到了98.48%(130/132)，同時(shí)，因無(wú)輸尿管結(jié)石包裹處激光熱損傷等情況，減少了鈥激光導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷[17]。

綜上所述，經(jīng)輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效確切，易于操作，安全可行。