高光仁， 李 毅， 馮連榮， 張 軍

天津醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

多支病變的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)采取完全血運重建(complete revascularization，CR)或非完全血運重建(incomplete revascularization，ICR)策略，近年來得到國內(nèi)外廣泛關(guān)注[1-3]。但多從預(yù)后角度比較，預(yù)后不同的原因尚不清楚。SYNTAX評分(SYNTAX score，SS)根據(jù)冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)及病變程度進行評分，殘余SYNTAX評分(residual SYNTAX score，rSS)是在SS基礎(chǔ)上對PCI術(shù)后ICR程度的量化[4]，rSS>8分是預(yù)后不良的重要截點[5]。本研究旨在探討STEMI合并多支血管病變行急診PCI時ICR(rSS>8分)對心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)評價下心肌損傷的影響，進而推測不同血運重建程度是否通過影響急性期心肌損傷而影響預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2018年10月至2021年4月于滄州市中心醫(yī)院診斷為急性STEMI的139例患者的臨床資料。納入標準：急性STEMI，定義參考第四次全球心肌梗死診斷標準[6]；發(fā)病至入院12 h內(nèi)行急診PCI；冠狀動脈造影為多支血管病變，定義為非梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)至少有1處病變直徑≥2.5 mm，且冠狀動脈造影目測達到嚴重狹窄程度(管腔直徑狹窄>70%)[2]；入院3～7 d內(nèi)行CMR。排除標準：陳舊性心肌梗死病史；CMR圖像質(zhì)量差或成像數(shù)據(jù)不完整；臨床資料缺失或不可用。本研究根據(jù)rSS評分[7]將患者分為ICR組(rSS>8分，n=68)和CR+合理非完全血運重建(reasonable incomplete revascularization，RICR)組即CRICR組(rSS≤8分，n=71)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 比較兩組患者的基本信息、病史、介入治療及用藥情況。所有手術(shù)均由同一高年資介入醫(yī)師指導(dǎo)完成。CMR具體檢查方法參照參考文獻[8]。所有CMR指標均采用CVI42軟件進行分析后處理。應(yīng)用T2加權(quán)影像評價瀕危心肌(area at risk，AAR)及心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)；應(yīng)用延遲釓增強影像評價梗死面積(infarct size，IS)和微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)，并計算心肌挽救指數(shù)(myocardial salvage index，MSI)。影像測量由兩位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資醫(yī)師分別對冠狀動脈介入及CMR影像資料進行數(shù)據(jù)收集并進行比較，對差異較大的數(shù)值進行重新測量。

MSI=1-IS/AAR

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線、介入治療及用藥資料比較 傾向性評分前，ICR組年齡高于CRICR組，左主干病變比例及基礎(chǔ)SYNTAX評分高于CRICR組，體質(zhì)量指數(shù)及IRA為前降支比例低于CRICR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。傾向性評分后，ICR組及CRICR組各42例患者，CRICR組IRA為前降支比例高于ICR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 傾向性評分前后兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

表2 傾向性評分前后兩組患者手術(shù)資料及住院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者CMR資料比較 傾向性評分前后，兩組患者的CMR評價的心肌損傷指標，包含IS、MSI、MVO發(fā)生率、IMH發(fā)生率及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 急性STEMI患者影響心肌損傷因素的多因素回歸分析 在納入傾向性評分前后基線不齊指標及各心肌損傷指標可能的影響因素后，多因素回歸分析顯示，組別差異(rSS≥8分或rSS<8分)對各心肌損傷指標均無顯著影響(P>0.05)。見表4。對IS影響的指標包括：術(shù)前TIMI血流分級0/1級，胸痛至導(dǎo)絲通過時間，血栓抽吸及IRA為前降支；對MVO影響的指標包括：年齡、IRA為前降支及血栓抽吸；對IMH影響的指標包括：吸煙、IRA為前降支、溶栓史、術(shù)前TIMI血流分級0/1級；對LVEF影響的指標包括：性別、年齡、BMI、吸煙、IRA為前降支、高血壓病史及糖尿病病史；對MSI影響的指標包括：術(shù)前TIMI血流分級0/1級、胸痛至導(dǎo)絲通過時間、發(fā)生MVO。

表4 組別差異對急性期心肌損傷影響的多因素回歸分析

3 討論

STEMI患者急診PCI采取血運重建治療策略的制定可顯著影響患者術(shù)后嚴重不良事件的發(fā)生風(fēng)險。多項觀察性研究認為，STEMI患者行急診PCI時采取CR策略可能會帶來潛在的危害[9-13]；而在前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，CR(無論是急診PCI術(shù)中還是擇期；或者解剖驅(qū)動還是缺血驅(qū)動)優(yōu)于ICR，但前提是這些研究人群都不包括心源性休克患者，而到目前，僅在無心源性休克患者中CR較ICR獲益更大[14]。CULPRIT-SHOCK研究[4]發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者IRA血運重建時對非IRA急性血運重建并不能改善術(shù)后30 d和1年的臨床預(yù)后，且隨訪30 d時，多血管重建組病死率及腎替代治療率高于僅IRA血運重建組。本研究中，術(shù)者選擇ICR、CRICR策略的原因多樣，對于高齡、病情危重的多支血管病變患者，如低血壓或休克狀態(tài)多采取僅處理IRA；此外，某些多支血管病變原計劃采取CR，但因處理IRA時未能得到TIMI血流3級等原因改為僅處理IRA。因此，本研究在統(tǒng)計時對心源性休克、入院生命體征、左主干病變，術(shù)前及術(shù)后IRA的TIMI血流分級等混雜因素均做比較，通過回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，多支血管病變STEMI患者行急診PCI，治療策略采用CRICR或ICR，急性期心肌損傷指標(IS、MVO、IMH、MSI及LVEF)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示ICR未顯著影響心肌損傷水平。

本研究推測，由rSS劃分的兩種治療策略對心肌損傷無顯著影響的可能原因是，心肌損傷主要是由靶病變造成，與非靶病變無關(guān)。STEMI發(fā)生心肌損傷的主要機制為缺血再灌注損傷，目前認為缺血再灌注損傷包括兩部分：IRA阻塞導(dǎo)致的缺血損傷，以及開通IRA導(dǎo)致的再灌注損傷，均與非靶病變無關(guān)。本研究中對非靶病變擇日處理多選擇梗死后7～10 d心肌損傷標記物降至正常時，而CMR是在擇期PCI前完成，因此本研究中CMR的結(jié)果并未受到擇期PCI可能導(dǎo)致PCI相關(guān)梗死的影響；需要開展更多的研究來進一步解釋策略選擇對預(yù)后不同的內(nèi)在機制。本研究局限性：回顧性研究，且樣本量較小，缺少前瞻性隨機對照試驗來證明本研究的結(jié)論；未在急診PCI術(shù)后3個月復(fù)查CMR，進一步判斷不同策略對最終心肌損傷程度的影響。

綜上所述，STEMI患者急診PCI采取ICR(rSS>8分)未顯著影響急性期心肌損傷程度。