中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會中國當代兒科雜志編輯委員會

新生兒重癥監(jiān)護救治技術的進步使得越來越多危重新生兒得以存活，但腦損傷發(fā)生率卻未顯著降低，約40%胎齡＜28周的早產(chǎn)兒在后期存在不同程度的認知、運動等問題［1-3］。新生兒期腦發(fā)育迅速，各種有害因素對處于發(fā)育中腦的損傷模式復雜，臨床亟需對腦損傷類型和損傷后腦發(fā)育進行精細客觀評估的方法。近二十年來，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術發(fā)展迅速，MRI無電離輻射，對腦組織分辨率佳，并可獲得多參數(shù)信息，基于新序列還能進行功能和生化代謝分析，為新生兒腦發(fā)育評估和腦損傷診斷提供了客觀信息，應用日益廣泛。然而，新生兒顱腦MRI檢查的適應證尚有爭議，且因新生兒自身的特點，完成檢查和結果報告均存在巨大挑戰(zhàn)［4-5］。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會基于國內外現(xiàn)有研究證據(jù)，結合臨床實踐經(jīng)驗，為新生兒顱腦MRI檢查的適應證、檢查時機選擇、檢查和報告流程規(guī)范制定了本共識，檢查結果的判讀僅略涉及，不作為本共識重點。本共識主要目標人群為新生兒科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和和影像科醫(yī)生。

1 新生兒顱腦MRI檢查的適應證和檢查時機

1.1 新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）系由圍生期急性缺氧所致，可出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、驚厥、喂養(yǎng)困難、中樞性呼吸衰竭、肌張力和反射異常等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)［6-7］。

顱腦超聲可進行床旁連續(xù)觀察，提供腦影像和血流動力學信息，但對新生兒HIE診斷敏感性有限；顱腦CT存在射線暴露風險，僅用于有明確產(chǎn)傷史、有貧血或凝血功能障礙的患兒以明確有無顱內出血。顱腦MRI是目前HIE首選影像檢查，其中，T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是目前HIE最常用的檢查序列［8-11］。早期DWI可見丘腦和基底節(jié)表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值減低，氫質子MRS可見乳酸/N-乙酰天冬氨酸的比值增高且持續(xù)，常提示預后不良［12-14］。

由于腦缺氧缺血損傷2周內磁共振（magnetic resonance，MR）影像隨時間呈特定變化模式，合理選擇檢查時機尤為重要。缺氧缺血損傷后伴隨二次能量衰竭（energy failure），生后24～72 h腦組織細胞毒性水腫達高峰，此時水分子彌散受限最嚴重，故生后2～4 d DWI有助于早期發(fā)現(xiàn)病變［15］。疾病初期T1WI、T2WI改變可能不明顯，應用價值有限，生后第8～14 d檢查結果更為可靠［10-16］。美國婦產(chǎn)科學會和美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）建議：在生后24～96 h進行早期顱腦MRI檢查，生后10 d（時間窗7～21 d）復查。應注意，亞低溫治療可減輕T1WI和T2WI中灰白質異常比例，基底節(jié)丘腦區(qū)和內囊后肢影像異常對后期神經(jīng)發(fā)育異常預測價值最高［17］。

專家共識一：HIE患兒首選顱腦MRI檢查。早期顱腦MRI檢查應在亞低溫治療結束、穩(wěn)定狀態(tài)下即可，一般在生后2～4 d，關注DWI和MRS序列；晚期顱腦MRI檢查在生后8～14 d，關注T1WI、T2WI序列，晚期檢查對預后判斷價值較大。

1.2 顱內感染

新生兒顱內感染臨床表現(xiàn)常不典型，早期診斷困難。新生兒顱內感染常累及腦實質（腦膜腦炎），組織病理改變表現(xiàn)多樣，腦脊液病原檢出率均較低，且腦脊液改變往往與腦實質受累程度不平行［18］。顱腦MRI檢查可評估腦水腫的范圍和程度，可明確有無腦溝積膿、腦室管膜炎、腦炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水等并發(fā)癥，也可隨訪療效，對嬰兒顱內感染的早期診斷和預后評估起著重要作用［19-20］。國內外研究團隊回顧性分析結果顯示大部分化膿性腦膜炎患兒早期顱腦MR影像即可發(fā)現(xiàn)異常，且不同病原所致化膿性腦膜炎表現(xiàn)出不同的影像學特征和并發(fā)癥模式［21-22］。對腦電監(jiān)測有明顯單側電活動異常和背景異常的患兒，應警惕并發(fā)腦卒中［23］。

新生兒細菌性腦膜炎最常見病原為B型溶血鏈球菌和大腸埃希菌，B型溶血鏈球菌腦膜炎更常出現(xiàn)腦梗死等血管源性并發(fā)癥，而大腸埃希菌腦膜炎更常并發(fā)腦室管膜炎且早期出現(xiàn)腦積水［24］。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染易并發(fā)腦膿腫，早期DWI檢查有助于發(fā)現(xiàn)病變，對比劑增強MRI可見環(huán)形強化［25］。病毒引起的新生兒顱內感染最常見病理改變是腦膜腦炎，受累部位早期在DWI上即有彌散受限改變［26-28］，腸道病毒和人副腸孤病毒易累及腦白質［27，29-30］，單純皰疹病毒腦炎常導致嚴重的腦組織出血性壞死、水腫［26-31］，先天性巨細胞病毒感染常見腦室周圍鈣化、多囊性腦軟化、腦積水和腦發(fā)育落后等。綜上，不同病原引起的顱內感染呈現(xiàn)不同的MR影像表現(xiàn)形式，識別不同MR影像有助于疾病和病原診斷，客觀評估受累部位和嚴重程度有助于預后判斷。

專家共識二：考慮顱內感染的新生兒，尤其是存在明顯腦病表現(xiàn)或腦電監(jiān)測有明顯單側性電活動異常和背景異常的患兒，應盡早進行顱腦MRI檢查，檢查序列應包括T1WI、T2WI和DWI，必要時加做增強顱腦MRI以輔助腦膿腫的診斷和鑒別，如疑并發(fā)靜脈血栓可加做磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV），疑有出血灶可加做磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）。

1.3 新生兒腦卒中

成人腦卒中定義是由局灶性腦梗死或出血引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，而新生兒期表現(xiàn)常不典型［32］。新生兒動脈缺血性卒中（neonatal arterial ischemic stroke，NAIS）是其中最主要的病理類型［33］，系因腦動脈分支發(fā)生栓塞導致供血區(qū)域缺血壞死，在足月或近足月兒中發(fā)生率約1/5 000［34］，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高［35］。近年來隨著MRI技術的進步，發(fā)現(xiàn)大腦靜脈竇血栓形成（cerebral sinovenous thrombosis，CSVT）在新生兒腦卒中里也占有相當比例［36-37］。新生兒腦卒中的危險因素包括：感染和炎癥、遺傳性凝血功能異?；蜓茉葱约膊?、圍生期窒息、先天性心臟病，以及母體妊娠期并發(fā)癥導致母體和胎盤高凝狀態(tài)等［32］。因新生兒腦卒中發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷難度大。2019年美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會聯(lián)合提出的新生兒腦卒中管理建議［32］指出：對新生兒進行血栓形成傾向的評估試驗臨床意義有限，且可能造成誤導，目前顱腦MRI是診斷新生兒腦卒中最可靠的方法。

NAIS發(fā)生后數(shù)小時DWI上即可見缺血區(qū)域呈高信號，表觀彌散系數(shù)值明顯減低，在病后2～4 d改變最為顯著；常規(guī)T1WI、T2WI改變較DWI晚，病后1～3 d后逐漸出現(xiàn)異常信號，T1WI先呈低信號，1周后變?yōu)楦咝盘?，T2WI呈高信號，1周后漸減弱［38］。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）無需使用對比劑，能直接顯示動脈狹窄和梗塞，是成人腦卒中溶栓前重要檢查手段，然而對NAIS診斷敏感性有限［39］，若發(fā)現(xiàn)異常往往提示預后不良［40］。MRA對NAIS診斷低敏感性可能與新生兒腦動脈相對纖細、血流緩慢有關，且梗塞動脈可能早期發(fā)生自動清除［40］，故MRA是否常規(guī)用于NAIS仍有待商榷。此外，動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）等灌注成像方式近年也有被用于新生兒腦卒中診斷，但不同于成人常見的缺血區(qū)呈低灌注，新生兒中可能呈高灌注或低灌注，考慮與卒中后再灌注或驚厥相關的神經(jīng)興奮有關［41-42］。

SWI和MRV是目前診斷新生兒CSVT的常用序列。發(fā)生CSVT后，靜脈瘀滯血液中順磁性的脫氧血紅蛋白含量增高，使得SWI呈低信號改變，SWI對新生兒CSVT診斷敏感性良好，但非血栓性淤血可能導致假陽性結果。多種MRV技術也被應用于診斷CSVT，其中最常用的是二維時間飛越法MRV，其無需對比劑，可顯示血流動力學改變，但難以鑒別血栓和緩慢的血流或渦流［36-43］。因此，實踐中需多序列聯(lián)合以提高對新生兒CSVT診斷的準確性。

專家共識三：顱腦MRI檢查有助于新生兒腦卒中早期診斷，明確病變累及范圍，疑似新生兒腦卒中的患兒均應行顱腦MRI檢查，常規(guī)包括T1WI、T2WI和DWI，依據(jù)病理性質選擇加做MRA、MRV、SWI或ASL，檢查時機在起病后2～4 d為佳。

1.4 新生兒驚厥

國際抗癲癇聯(lián)盟最新的新生兒驚厥分類建議強調了腦電生理檢查在新生兒驚厥診斷中的重要價值，該建議將新生兒驚厥分為臨床電發(fā)作（有臨床表現(xiàn)伴腦電圖異常）和單純性電發(fā)作（僅有腦電圖異常）［44］。新生兒驚厥病因眾多，大多為急性誘發(fā)性發(fā)作，其中最常見的是HIE，其次是腦梗死和顱內出血，此外顱內感染、腦皮質發(fā)育異常、代謝異?；蜻z傳性疾病等也較常見［44-45］，病因不同患兒預后相差很大［46］。顱腦MRI對驚厥的病因診斷具有重要意義［45］，且對神經(jīng)系統(tǒng)預后具有重要預測價值［47］，故國際抗癲癇聯(lián)盟建議所有原因不明驚厥新生兒均應行顱腦MRI檢查［48］。

我們建議：在檢查序列選擇上，除了常規(guī)T1WI、T2WI序列，對疑似腦血管問題的驚厥患兒可加做MRA、MRV，出血性病灶可加做SWI，對于懷疑遺傳代謝病的患兒可加做MRS。在檢查時機選擇上：對原因不明驚厥患兒，為盡早明確診斷，首次MRI檢查應在病情允許下早做，后期根據(jù)不同疾病特點制定復查計劃。

專家共識四：原因不明驚厥者均應行顱腦MRI檢查，除常規(guī)T1WI、T2WI序列，可視疑似主要問題加做MRA、MRV、SWI、MRS等；為盡早明確診斷，首次顱腦MRI檢查應在病情允許下早做，后期根據(jù)不同疾病特點制定復查計劃。

1.5 早產(chǎn)兒

腦發(fā)育是一個復雜的動態(tài)過程，早產(chǎn)兒腦生后仍在迅速發(fā)育［49］，腦損傷的發(fā)生導致后續(xù)腦發(fā)育進一步偏離正常軌跡。早產(chǎn)兒神經(jīng)影像監(jiān)測不僅應關注腦損傷病灶，還必須全面評估腦發(fā)育成熟度。生后連續(xù)顱腦超聲檢查是早產(chǎn)兒標準化管理中的一部分［50］，能發(fā)現(xiàn)較嚴重的生發(fā)基質-腦室內出血、腦室周圍出血性梗死、囊性腦室周圍白質軟化等；但針對發(fā)生率更高的點狀白質病變、小腦點狀出血等，顱腦超聲敏感性不足，且無法對髓鞘化程度等發(fā)育成熟度指標進行準確評估，亦無法準確鑒別復雜損傷與畸形［51-52］。顱腦MRI能提供更詳細的結構信息，對內囊、小腦等顯示清晰，彌補了顱腦超聲上述局限性，聯(lián)合多序列可對早產(chǎn)兒腦損傷和腦發(fā)育情況進行全面評價［52］。在腦發(fā)育結局預測效能方面，超聲對于早產(chǎn)兒腦性癱瘓預測特異性良好，超聲未見顯著異常（如3～4級腦室內出血、囊性腦室周圍白質軟化或局灶性梗死）患兒后期一般無腦性癱瘓［50］；但超聲對腦性癱瘓預測的敏感性僅18%～67%；與之相比，糾正胎齡足月（term equivalent age，TEA）時顱腦MRI檢查對腦癱預測敏感性為60%～92%［53-55］。MRI常規(guī)序列對認知發(fā)育結局預測的特異性不高但陰性預測值良好，TEA時MR影像顯示嚴重病變的患兒僅43.8%在5歲時的認知行為評分低于正常，顱腦MRI正?；純涸?歲時92%認知發(fā)育正常［56］。

TEA是早產(chǎn)兒顱腦MRI檢查的最佳時間，可評估大腦成熟度和內囊后肢髓鞘形成情況［51-57］，也有學者提出可額外在糾正胎齡32周時行1次顱腦MRI有助于更好描繪腦發(fā)育軌跡，但此期患兒檢查風險更高，臨床實踐困難［52］。除了常規(guī)T1WI、T2WI，基于彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）的各向異性分數(shù)指標與髓鞘化程度直接相關，TEA時各向異性分數(shù)值與神經(jīng)系統(tǒng)預后相關性良好，近年來也有越來越多應用［58-59］；SWI對陳舊性出血灶識別具有優(yōu)勢，也常選用［60］。

雖然一些醫(yī)療中心將顱腦MRI納入早產(chǎn)兒的常規(guī)管理［54，61-62］，但目前尚無證據(jù)顯示在連續(xù)顱腦超聲基礎上顱腦MRI能進一步提高對預后的預測效能。AAP最新更新的關于早產(chǎn)兒腦影像檢查的共識不推薦將顱腦MRI納入早期早產(chǎn)兒腦損傷常規(guī)篩查項目，但對于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒，可在TEA時在與患兒家屬充分溝通后行1次顱腦MRI平掃評估腦發(fā)育和腦損傷情況［63］。然而，Inder等［52］認為AAP的共識存在局限性，其可能導致一些輕度腦損傷被遺漏，使這部分患兒失去獲得神經(jīng)發(fā)育干預的機會；并且，早產(chǎn)兒腦發(fā)育軌跡的描述和腦損傷現(xiàn)狀的改善也有賴于系統(tǒng)的神經(jīng)影像研究。

目前，早產(chǎn)兒早期監(jiān)測應以床旁連續(xù)顱腦超聲為主，當顱腦超聲篩查有明確腦損傷證據(jù)時在合適時間行顱腦MRI進一步明確病理損傷性質、評估損傷程度、判定發(fā)育狀態(tài)。對于顱腦超聲篩查未見異常的超早產(chǎn)兒（胎齡＜28周）和超低出生體重兒（出生體重＜1 000 g）在TEA時行1次顱腦MRI平掃，進行腦發(fā)育和腦損傷的精細評估。

專家共識五：不推薦將顱腦MRI納入早產(chǎn)兒常規(guī)的腦損傷篩查管理，當顱腦超聲篩查有明確損傷證據(jù)時應在合適時間行顱腦MRI進一步明確病理損傷性質、評估損傷程度、判定發(fā)育狀態(tài)；對于顱腦超聲篩查未見異常的超早產(chǎn)兒（胎齡＜28周）和超低出生體重兒（出生體重＜1 000 g）建議在TEA時行1次顱腦MRI平掃，進行腦發(fā)育和腦損傷的精細評估，檢查序列建議包括T1WI、T2WI、SWI，可選做DTI。

1.6 先天性心臟病、有體外膜肺氧合或連續(xù)性血液凈化治療的新生兒

先天性心臟病是新生兒期最常見的先天性發(fā)育異常，復雜型先天性心臟病患兒后期常存在神經(jīng)發(fā)育落后［64-65］。部分患兒在先天性心臟病術前的顱腦MRI即見腦白質發(fā)育不成熟，部分患兒術后出現(xiàn)新發(fā)腦白質損傷［66］。國外研究結果顯示圍術期顱腦MRI檢查能很好預測復雜型先天性心臟病患兒神經(jīng)系統(tǒng)預后［67］，值得注意的是，顱腦MRI所示腦成熟程度對神經(jīng)發(fā)育結局的預測效能優(yōu)于腦結構損傷情況［66］。目前，關于先天性心臟病患兒是否需常規(guī)行顱腦MRI評估尚有爭議，美國心臟協(xié)會建議：先心病患兒需注意隨訪神經(jīng)發(fā)育情況，如果存在異常的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征或者顱腦超聲發(fā)現(xiàn)腦損傷證據(jù)（腦實質出血、顱內出血等）的患兒建議進一步進行顱腦MRI評估［68］。

體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）是治療新生兒嚴重可逆性呼吸/心臟疾病的最后手段。新生兒由于腦發(fā)育尚不成熟，接受ECMO治療的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，4%出現(xiàn)缺血性腦損傷，13%出現(xiàn)顱內出血［69］，隨訪至青少年期，這部分患兒出現(xiàn)語言、視覺空間和工作記憶問題的風險也顯著增加［70］。對有ECMO治療史的新生兒，顱腦MRI能發(fā)現(xiàn)顱腦超聲遺漏的出血和梗死［71］。

近年來，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）已成為新生兒急性腎損傷的重要治療手段。由于CBP治療時間較長，肝素等抗凝劑應用總量較大，故易發(fā)生顱內出血而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。雖然MRI與ECMO和CBP設備不兼容，但是顱腦MRI可用于撤機后隨訪［72］。

專家共識六：罹患復雜型先天性心臟病、有ECMO或CBP治療史的新生兒有很高的腦損傷風險，建議將顱腦MRI用于其神經(jīng)發(fā)育隨訪。首次顱腦MRI建議在治療結束病情穩(wěn)定后，此后根據(jù)首次顱腦MRI結果結合神經(jīng)發(fā)育隨訪情況決定復查時間。

1.7 其他腦損傷高危兒

對于嚴重高膽紅素血癥的患兒，尤其是膽紅素水平超過換血標準以上時［73］，應進行顱腦MRI檢查以評估預后。急性膽紅素腦病患兒早期（1～3周內）在T1WI上雙側蒼白球呈高信號，DWI呈等信號或稍高信號。慢性膽紅素腦病，即核黃疸期在T2WI上雙側蒼白球呈對稱性高信號。若急性期T1WI上呈高信號而對應區(qū)域數(shù)月后未見T2WI上高信號，常提示預后良好，反之提示預后不良［74］。

新生兒低血糖也是新生兒中較常見的生化代謝異常，大多為一過性，低血糖使得腦組織失去基本能量來源，有癥狀的低血糖新生兒后期有很大概率出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［75］，若合并缺氧缺血則損傷更重［76］。早期顱腦MRI檢查比低血糖的嚴重程度和持續(xù)時間對神經(jīng)系統(tǒng)預后更有判斷價值［77］，并且，對于反復嚴重低血糖患兒，顱腦MRI對于垂體柄阻斷綜合征等疾病具有病因診斷價值［78］。對于嚴重低血糖患兒，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的低血糖患兒有必要進行顱腦MRI檢查。新生兒低血糖腦損傷的易損區(qū)是頂枕葉皮質，嚴重者可累及彌漫性皮質、白質和基底節(jié)丘腦區(qū)，急性期（3～7 d內）因細胞毒性水腫，在DWI上呈高信號，T1WI呈低信號，T2WI上呈高信號，MRS見病變區(qū)域乳酸、脂肪酸峰升高而N-乙酰天冬氨酸峰降低；慢性期顱腦MRI平掃見病變處呈腦萎縮［79］。

當顱腦超聲提示室管膜下囊腫，因絕大多數(shù)小囊腫在生后數(shù)月自行吸收，故隨訪即可。首次復查可在1月齡回訪時，此后根據(jù)復查情況制定后續(xù)隨訪計劃。當顱腦超聲發(fā)現(xiàn)雙側多發(fā)性或持續(xù)存在6～12個月或有增大趨勢的室管膜下囊腫，需行顱腦MRI檢查，有助于與其他疾病鑒別。

總之，MRI分辨率高，多種序列能提供豐富的腦結構和功能信息，對于腦損傷高危兒的監(jiān)測和腦發(fā)育評價都有著重要價值，隨著技術進步，其在臨床適用范圍將越來越廣泛。

2 新生兒顱腦MRI檢查準備和安全管理

2.1 患兒檢查前準備（保溫、降噪、體位固定和鎮(zhèn)靜）

由于MRI檢查耗時較長，且設備需置于較低環(huán)境溫度中，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的保溫尤為重要［80］。由于MRI檢查會產(chǎn)生巨大噪聲，可能損害新生兒聽力和驚醒患兒，應盡可能采取降噪措施，目前常用的降噪方法為使用耳塞、棉球、耳罩，但降噪效果有限［80］。顱腦MRI檢查需被檢者長時間頭部保持不動，而新生兒無法主動配合檢查，如何控制其頭動在一定范圍內而獲得合格圖像也是新生兒MRI檢查實踐中的重要議題。

目前，許多醫(yī)療中心選擇在口服10%水合氯醛（25～75 mg/kg）或肌內注射苯巴比妥鈉注射液（5 mg/kg）鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成新生兒顱腦MRI檢查。水合氯醛作用時間較長，適于MRI這種耗時較長的檢查，但鎮(zhèn)靜深度和時間不易控制［81］。苯巴比妥常通過靜脈或肌內注射有創(chuàng)給藥，也存在鎮(zhèn)靜深度不易控制的問題。對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，呼吸中樞發(fā)育尚不成熟，鎮(zhèn)靜可能增加呼吸暫停的風險，3歲以下兒童的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑使用還可能存在潛在的神經(jīng)毒性［82］。對于需要行顱腦MRI檢查的患兒來說，雖然檢查益處大于鎮(zhèn)靜風險，仍應盡可能尋找替代方法，減少鎮(zhèn)靜劑的使用。國內外現(xiàn)有研究證據(jù)表明：大部分新生兒通過充分喂奶、安撫、耳塞耳罩降噪、真空固定器固定、隔音罩等方式聯(lián)合可在自然睡眠下完成檢查［83-85］。對于個別患兒，嘗試了非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下難以完成檢查而需鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜前需要禁食，加強氣道評估。一些醫(yī)療中心嘗試使用七氟烷吸入（誘導濃度：7%～8%，維持濃度：1.5%～2%）進行中深度鎮(zhèn)靜，該方法的鎮(zhèn)靜深度易控制，蘇醒較快，且七氟烷代謝徹底因而并發(fā)癥少［86-87］。鹽酸右美托咪定與七氟烷有良好協(xié)同性，聯(lián)合應用能減低七氟烷用量［88-89］，故有醫(yī)療中心采用鹽酸右美托咪定滴鼻（1.0～2.0μg/kg）誘導睡眠，檢查過程中七氟烷吸入（濃度：0.4%～2%）維持鎮(zhèn)靜深度，效果良好。但此種鎮(zhèn)靜方式需要影像檢查室配備專門的鎮(zhèn)靜麻醉中心，由麻醉科專科醫(yī)師進行操作。

參考國外嬰幼兒MRI掃描準備程序［90］，在新生兒充分喂奶后，待其自然入睡，內層用棉被包裹，外層用真空固定器包裹，包裹松緊程度以不增加呼吸阻力且一定程度限制四肢活動為宜，平躺放入設置好的轉運暖箱中，放置降噪耳罩、罩好雙耳，進一步轉運至MR室進行掃描。檢查過程中盡量不使用鎮(zhèn)靜劑，必須使用時，應禁食，加強氣道評估，鎮(zhèn)靜劑的選用視各醫(yī)療中心經(jīng)驗選定，如需要靜脈給藥應在檢查前準備好靜脈通道。

專家共識七：新生兒顱腦MRI檢查應盡量通過充分喂奶、安撫、耳罩降噪、真空固定器固定等方式聯(lián)合使其在自然睡眠下完成檢查，盡可能減少鎮(zhèn)靜劑的使用；對于個別患兒，嘗試了非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下難以完成檢查而需鎮(zhèn)靜時，需禁食，加強氣道評估，應盡可能選用呼吸抑制小、代謝徹底、深度可控的鎮(zhèn)靜劑，具體視患兒病情、檢查需求、各醫(yī)療中心經(jīng)驗選定。

2.2 檢查過程中安全監(jiān)測和危重病人安全管理

因MR檢查室內有強磁場，MR檢查絕對禁忌證為患兒攜帶心臟起搏器、金屬支架等鐵磁性物質，檢查前必須嚴格與家長及患兒主管醫(yī)生確認患兒無絕對禁忌證，且所有鐵磁性設備、儀器或其他物品均不能帶入MR室。MR檢查的相對禁忌證為病情危重或有鎮(zhèn)靜禁忌證的新生兒，例如有呼吸暫停、驚厥發(fā)作、嚴重的肝腎疾病和肌肉疾病等。隨著MR兼容的呼吸支持等技術的進步，相對禁忌證可放寬。

對于檢查過程中的安全監(jiān)測，我們參考AAP兒童檢查鎮(zhèn)靜指南［91］提出以下建議：患兒需連接好磁共振兼容的血氧、心電監(jiān)護儀，保證其在檢查過程中正常工作，各監(jiān)測設備的導絲應避免纏繞，各探頭放置應盡可能遠離磁共振線圈以避免熱損傷，掃描過程中，至少1名兒科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生嚴密觀察患兒情況，早產(chǎn)兒和危重患兒檢查需至少有富有經(jīng)驗的1名醫(yī)生和1名護士共同陪同完成。若遇嬰兒哭鬧、嘔吐、呼吸暫停等意外情況，立即終止掃描，并進行相應處理。鎮(zhèn)靜患兒檢查完成后應轉至觀察室內密切觀察，觀察室需配置供氧設備，持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，直至患兒完全蘇醒后方可轉運回新生兒病房。

早產(chǎn)兒因呼吸中樞發(fā)育不成熟，鎮(zhèn)靜藥物的呼吸抑制效應可能增加檢查風險［92］，應盡量非鎮(zhèn)靜狀態(tài)完成檢查，若使用鎮(zhèn)靜劑應延長檢查后觀察時間。早產(chǎn)和其他危重患兒檢查前需嚴格評估檢查必要性，且準備好常用搶救藥物和搶救器材。目前新生兒顱腦MRI檢查可依托磁共振兼容的轉運培養(yǎng)箱，其內置新生兒專用線圈，可通過該箱轉運后在箱內完成檢查。該培養(yǎng)箱提供了一個溫度、濕度適宜的相對穩(wěn)定的檢查環(huán)境，并一定程度減低噪聲，研究示其可縮短檢查時間，減少鎮(zhèn)靜劑使用；這為病情尚不穩(wěn)定的新生兒進行MRI檢查提供了可能［93-95］。對于需要呼吸支持的危重患兒，需連接好磁共振兼容的呼吸機，全程密切監(jiān)測患兒通氣、換氣情況和生命體征，以保障患兒安全。

專家共識八：新生兒顱腦MRI檢查過程需密切監(jiān)測生命體征，優(yōu)化檢查條件，保障安全，危重患兒檢查需嚴格評估檢查必要性，可應用磁共振兼容的轉運培養(yǎng)箱，呼吸功能尚不穩(wěn)定且必須檢查時需要呼吸支持可應用磁共振兼容呼吸機。

3 新生兒顱腦MRI檢查設備選擇和掃描參數(shù)設置

現(xiàn)臨床常用MR設備的磁場強度為1.5 T或3.0 T。其中，場強較高的3.0 T MR設備在信噪比、空間分辨率、波譜分辨率等方面都優(yōu)于1.5 T，而且可以進行某些1.5 T設備上無法進行的成像［96］。然而，3.0 T設備更容易產(chǎn)生偽影，并伴隨著更高的射頻輻射，但研究顯示其并未引起被檢新生兒體溫升高，證明這種熱效應累積在安全范圍內［97］。因新生兒腦體積遠小于成人，故在數(shù)據(jù)采集時，需使用新生兒專用線圈以提高信噪比［98］。臨床實踐中應根據(jù)檢查目的和醫(yī)療機構條件選擇適宜設備。隨著技術的進步，未來可能開展床旁新生兒顱腦MRI檢查。

孕晚期和生后前2年是腦灰質和白質體積增加最迅速的時期，這期間皮質表面積也呈指數(shù)級增長，皮質折疊使得腦大體形態(tài)結構逐漸復雜化［99］。腦發(fā)育伴隨著腦組織含水量的減少，隨著髓鞘化進程，腦組織信號強度在發(fā)育過程中逐漸變化。新生兒時期僅部分腦區(qū)如小腦中央?yún)^(qū)、腦干背側、內囊后肢及中央溝附近開始出現(xiàn)髓鞘化，表現(xiàn)為T1WI高信號/T2WI低信號，而其他大部分腦白質尚未出現(xiàn)髓鞘化，因含水量較多而表現(xiàn)為T1WI低信號/T2WI高信號，之后腦白質髓鞘化的區(qū)域會逐漸擴展，至1.5～2歲時，腦灰白質信號對比基本接近成人［100］。T1WI上這種腦發(fā)育過程中不同腦區(qū)所呈現(xiàn)的髓鞘化異步性，導致腦部MRI信號的不均勻性。因此，臨床實踐中需結合不同場強、檢查目的和新生兒腦發(fā)育特點，對采集序列的參數(shù)進行調整以適應該階段新生兒腦組織對比特征。

與其他成像方法相比，MRI具有多平面（主要是軸位、矢狀位和冠狀位）、多序列成像的特點，不同序列組合方案決定了MRI檢查的診斷效能［101］。由于不同廠家來源的MR設備序列名稱和預置參數(shù)不同，且設備和序列都在快速更迭，同一序列在不同型號設備上參數(shù)亦不同，羅列起來非常復雜，也不具實用性，故本共識未提供具體參數(shù)，僅闡明參數(shù)設置的原則。

我們建議：新生兒成像方案的選擇應結合新生兒腦部發(fā)育特點，根據(jù)新生兒疾病診斷的需要，并充分利用MRI多平面、多組織對比的優(yōu)勢，常規(guī)應至少包含軸位T1WI、軸位T2WI、DWI、矢狀位T1WI或T2WI 4個序列，T1WI可采用3D容積掃描，DWI采用回波平面成像，梯度磁場從X、Y、Z軸3個方向施加，彌散敏感因子b值一般在800～1 200 s/mm2，高b值可能有助于一些腫瘤的鑒別診斷。除上述常規(guī)序列外，還可根據(jù)不同疾病診斷的需要，選擇性地應用SWI、ASL、DTI和MRS等序列。具體掃描參數(shù)的設置需根據(jù)不同廠家、不同型號的機器，由設備工程師、放射科醫(yī)師與技師、新生兒科醫(yī)師共同制定。此外，因增強對比劑存在潛在腎毒性，除非必要（如化膿性腦膜炎或腫瘤診斷及評估），新生兒原則上不做對比劑增強MRI檢查。

專家共識九：目前新生兒顱腦MRI檢查可選擇1.5 T或3.0 T設備，需使用新生兒頭顱專用線圈以提高信噪比。常規(guī)掃描序列的選擇應遵循的原則是：至少包含軸位T1WI、軸位T2WI、DWI、矢狀位T1WI或T2WI 4個序列，T1WI可采用3D容積掃描，根據(jù)不同疾病診斷的需要，可選擇性地應用SWI、ASL、DTI和MRS等序列，具體掃描參數(shù)根據(jù)不同設備、新生兒腦發(fā)育特點和疾病診斷需要而定；新生兒原則上不做對比劑增強MRI檢查。

4 顱腦MRI結果的分析和報告

圍生期和生后的病史對于新生兒顱腦MRI報告的解讀至關重要。為了使MR影像盡可能提供有用的輔助診斷信息，臨床醫(yī)師需在檢查申請表中提供以下信息給影像科醫(yī)師：胎齡、目前日齡、校正胎齡、起病時間、臨床主要表現(xiàn)特征、重要輔助檢查結果（包括顱腦超聲主要發(fā)現(xiàn)等）、臨床團隊考慮的鑒別診斷。影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師應密切溝通。

考慮到新生兒MR圖像信號和對比度不同于成人，應使用專門的工具進行圖像后處理［5］。影像科醫(yī)師應在高質量的成像顯示器上詳細檢查圖像，特別詳細說明可能具有診斷和預后判斷價值的特征（例如獲得性實質性病變的位置、與特定中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形一致的特征、先天性感染或神經(jīng)代謝紊亂相關特征、提示預后不良的損傷模式等），可考慮使用結構化或分級報告系統(tǒng)，以確保不遺漏重要信息。報告基本內容應包括：基本掃描條件（掃描設備、序列、是否應用對比劑等）和患兒一般信息；病變位置和信號特征的描述；腦發(fā)育成熟度評估（包括髓鞘化、腦回結構等）；診斷建議。建議由至少2名影像科醫(yī)師共同閱片并提供協(xié)商一致的報告，雙人審簽報告不僅可提高報告正確率，也有助于增加相關人員的經(jīng)驗［102］。如果醫(yī)療中心缺乏具備適當專業(yè)知識的影像科醫(yī)師，可通過跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，請富有經(jīng)驗的第三方醫(yī)療單位出具報告，第三方醫(yī)療單位需對圖像采集技術提供指導和建議。

專家共識十：影像科醫(yī)師應注意與臨床醫(yī)師密切溝通，了解病史，采用結構化或分級報告系統(tǒng)，詳細說明可能具有診斷和預后判斷價值的特征，通過雙人審簽報告、多中心協(xié)作等方式提高報告可靠性。

5 結語

新生兒顱腦MRI對于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和預后預測具有重要意義，但由于新生兒本身的特點，檢查的安全完成和結果報告均具有挑戰(zhàn)性，整個過程需要有經(jīng)驗的專業(yè)團隊密切協(xié)作，嚴格評估檢查適應證，權衡利弊，優(yōu)化檢查環(huán)境和檢查參數(shù)，提高診斷效能。應用于新生兒病房內的小型顱腦MRI設備近年也有報道，其應用規(guī)范和診斷效能有待研究［103］。本共識的制定以當前國內外顱腦MRI在新生兒中應用經(jīng)驗為基礎，期待在未來臨床實踐中進一步更新和完善。

執(zhí)筆者：馬雪玲（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；史源（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；蔡金華（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院放射科）；毛?。ㄖ袊t(yī)科大學盛京醫(yī)院兒科）；封志純（解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學部）。

編寫專家委員會（排名不分先后）：解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學部（封志純、李秋平、黃柳明）；北京大學第三醫(yī)院（童笑梅）；北京朝陽區(qū)婦幼保健院（劉敬）；中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院（毛健）；復旦大學附屬兒科醫(yī)院（陳超、周文浩）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（俞惠民）；廣東省人民醫(yī)院（何少茹）；四川大學華西第二醫(yī)院（母得志、唐軍）；西安交通大學第一附屬醫(yī)院（劉俐）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（李莉）；解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心（張雪峰）；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院（李正紅）；首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院（黑明燕）；天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（鄭軍）；解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院（劉芳）；山西省兒童醫(yī)院（劉克戰(zhàn)）；內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（梅花）；吉林大學第一醫(yī)院（嚴超英）；哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（王竹穎）；上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（孫建華）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（何振娟）；上海市兒童醫(yī)院上海交通大學附屬兒童醫(yī)院（裘剛）；南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（周曉玉）；南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院南京市婦幼保健院（韓樹萍）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院（林振浪）；福建省廈門市婦幼保健院（林新祝）；山東大學齊魯醫(yī)院（盧憲梅）；濟南市兒童醫(yī)院（李曉鶯）；鄭州大學第一附屬醫(yī)院（程秀永）；湖北省婦幼保健院（夏世文）；武漢兒童醫(yī)院（劉漢楚）；中南大學湘雅醫(yī)院（岳少杰）；湖南省兒童醫(yī)院（高喜容）；南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院（王斌）；暨南大學附屬第一醫(yī)院（宋元宗）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（周偉）；廣東省婦幼保健院（楊杰）；中山大學附屬第八醫(yī)院（付雪梅）；南方醫(yī)科大學深圳市婦幼保健院（楊傳忠）；重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（史源、蔡金華、徐穎、張先紅、馬雪玲）；成都市婦女兒童中心醫(yī)院（巨容）；貴陽市婦幼保健院（劉玲）；昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（李楊方）；西北婦女兒童醫(yī)院（李占魁）；甘肅省婦幼保健院（易彬）；銀川市第一人民醫(yī)院（陳彥香）；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（李明霞）；楊于嘉（中國當代兒科雜志編輯委員會）

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。