姜海洋 陳 虎 郭 星 劉宇峰

遲發(fā)性腦缺血（delay cerebral ischemia，DCI）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人死亡的主要原因[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%的aSAH 病人會(huì)發(fā)生腦血管痙攣，其中半數(shù)會(huì)發(fā)展為DCI[3]。因此，識(shí)別DCI 的早期征象并及時(shí)處理，十分重要。多模態(tài)腦功能監(jiān)測逐漸成為神經(jīng)重癥病人監(jiān)護(hù)的新工具，尤其是aSAH后DCI的監(jiān)測[4～6]。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測量的Lindegaard 比率（Lindegaard ratio，LR）被認(rèn)為是區(qū)別腦血管痙攣與腦過度灌注的重要參數(shù)[7]。研究報(bào)道，TCD結(jié)果可以很好地預(yù)測腦血管痙攣，其陰性預(yù)測值高達(dá)92%[8，9]。有學(xué)者建議對(duì)無法進(jìn)行簡易臨床評(píng)估的病人（如插管并需要通氣的病人）通過探針系統(tǒng)進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓（brain tissue oxygen tension，PbtO2）監(jiān)測。有證據(jù)表明，PbtO2水平可能與CTA 檢測到的腦血管痙攣相關(guān)[5]。本文探討aSAH病人TCD檢測LR與PbtO2的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象2019年8月至2022年2月前瞻性收集aSAH共46例，其中男20例，女26例；年齡32～73歲，平均59 歲。DSA 和/或CTA 檢查證實(shí)動(dòng)脈瘤52 枚，其中動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈20 枚，頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）19 枚，大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）主干及其分支6枚，小腦后下動(dòng)脈2 例枚，基底動(dòng)脈2 例枚，椎動(dòng)脈2 枚，大腦后動(dòng)脈1枚。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)9 例，Ⅳ級(jí)7 例，Ⅴ級(jí)2 例。術(shù)前改良Fisher 分級(jí)0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)14例。

1.2 PbtO2監(jiān)測 使用LICOX-Ⅱ型腦組織氧分壓監(jiān)測系統(tǒng)，采用氧分壓探針（Clark 型微型電極）記錄PbtO2。所有的探針都放置在MCA 供血的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行連續(xù)PbtO2監(jiān)測。PbtO2結(jié)果顯示和記錄在實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)記錄器中，并可以作為一個(gè)秒級(jí)時(shí)間戳Excel文件進(jìn)行下載及進(jìn)一步分析。正常腦組織氧合為PbtO2≥20 mmHg，因此，我們將PbtO2＜20 mmHg 且持續(xù)時(shí)間≥10 min定義為局部組織缺氧[4]。

1.3 TCD 檢查 所有納入的aSAH 病人每天接受TCD評(píng)估直至轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，且TCD 檢查均由同一名醫(yī)生進(jìn)行操作、出具報(bào)告，并在評(píng)估時(shí)標(biāo)明檢查的時(shí)間。TCD檢測PbtO2探針同側(cè)MCA和ICA顱外段，并記錄TCD檢查時(shí)間點(diǎn)相應(yīng)PbtO2情況。LR指同側(cè)MCA與ICA 顱外段平均血流速度比值。取最大LR 值作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，LR≥3存在腦血管痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；以Pearson 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 PbtO2監(jiān)測結(jié)果 16 例出現(xiàn)腦組織缺氧（缺氧組），30例無腦組織缺氧（非缺氧組）。與非缺氧組相比，缺氧組入院GCS 評(píng)分較低（P=0.041），腦血管痙攣發(fā)生率呈增高趨勢（P=0.057）。見表1。

2.2 LR對(duì)腦組織缺氧的預(yù)測價(jià)值LR判斷存在腦血管痙攣37 例，無腦血管痙攣9 例。LR 與PbtO2呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.305，P=0.039）。LR≥3 預(yù)測腦組織缺氧的特異性很高（93.3%），但敏感性相對(duì)較低（56.3%；P=0.031）；LR 對(duì)腦組織缺氧的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.8%和80.0%。

3 討論

DCI 是導(dǎo)致aSAH 病人死亡、殘疾的主要原因，早期診斷DCI 是有效干預(yù)和預(yù)防的關(guān)鍵。目前，aSAH 后DCI 檢測的最佳方案和篩查方法尚未達(dá)成共識(shí)，不同研究機(jī)構(gòu)監(jiān)測方法存在較大差異[10，11]。最近有越來越多的研究表明，TCD 監(jiān)測腦血管痙攣有多種優(yōu)勢，包括操作簡單、成本低、無創(chuàng)性和對(duì)血管造影性腦血管痙攣較高的預(yù)測價(jià)值[12，13]，其中，LR被認(rèn)為是區(qū)別腦血管痙攣與腦過度灌注的重要參數(shù)[7]。Cerejo 等[14]發(fā)現(xiàn)，aSAH 術(shù)中PbtO2與術(shù)后TCD 檢查提示的腦血管痙攣之間存在關(guān)聯(lián)。隨后，Khatibi等[5]研究顯示，腦血管痙攣病人PbtO2明顯降低。本文結(jié)果表明，TCD 檢測LR 與PbtO2呈負(fù)相關(guān)。這可能與DCI 高風(fēng)險(xiǎn)病人收縮血管、維持血壓較高水平以預(yù)防DCI的代償性機(jī)制有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，與直接通過腦實(shí)質(zhì)探針測量相比，使用TCD檢測LR評(píng)估腦血管痙攣具有很高的特異性，但敏感性較低。這與van Lieshout等[15]研究一致。我們認(rèn)為，TCD 發(fā)現(xiàn)的腦血管痙攣和腦缺血之間并不一定存在相關(guān)性。一方面，DCI 的發(fā)生機(jī)制遠(yuǎn)比單純的結(jié)構(gòu)性血管痙攣復(fù)雜。目前認(rèn)為DCI發(fā)病機(jī)制包括早期腦損傷和炎癥、微血管痙攣、微血栓形成和皮層擴(kuò)散去極化等[16，17]。另一方面，兩種檢查方法檢測的生理狀態(tài)不完全相同，其中TCD 主要檢測近端動(dòng)脈血流速度（近端血管痙攣），而PbtO2主要評(píng)估不同腦區(qū)域的氧合情況（區(qū)域組織缺氧）。盡管DCI的發(fā)病機(jī)制具有復(fù)雜性，但TCD 檢測LR 和PbtO2結(jié)果的關(guān)系仍應(yīng)引起重視。TCD 提示的血管痙攣（LR≥3）對(duì)腦組織缺氧的預(yù)測具有很高的特異性，這表明TCD檢查可以作為aSAH病人良好監(jiān)測手段，尤其是DCI高風(fēng)險(xiǎn)病人。對(duì)于LR的敏感性較差的問題，我們猜測LR 正常（＜3）的病人仍然可能存在持續(xù)的腦缺氧。因此，臨床上，不應(yīng)單純因?yàn)門CD的檢查結(jié)果正常即排除DCI的診斷，而對(duì)于LR異常的病人則更應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，盡可能早期對(duì)DCI進(jìn)行干預(yù)。

本研究存在一定的局限性，不是所有aSAH病人均使用PbtO2檢測，主要是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷具有更高DCI風(fēng)險(xiǎn)的病人，樣本量較少。同時(shí)，盡管在同一時(shí)間進(jìn)行TCD檢查和PbtO2檢測，但不能反映病人的動(dòng)態(tài)變化。因此，需要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，以全面了解病人的病情變化。

總之，aSAH 病人預(yù)防性DCI 監(jiān)測時(shí)，TCD 檢查是預(yù)測腦組織缺氧較好的非侵入性工具，但其敏感性低，不能單純通過TCD 結(jié)果正常而排除發(fā)生DCI的可能。