馮玉珠，董繼革

（1.天津體育學(xué)院，天津300000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100000）

過去的研究表明，由于各地社會經(jīng)濟條件、醫(yī)療水平、生活習(xí)慣等因素的不同，全球范圍內(nèi)腰痛的患病率存在很大差異。腰痛（low back pain,LBP）會降低患者整體生活質(zhì)量[1]，因此，腰痛是一項世界性難題，具有重大的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟影響。慢性腰痛（chronic low back pain,CLBP）是以下腰背部疼痛為主要癥狀的綜合征，許多常見腰椎退變性疾病均包含在內(nèi)[2]。它影響12%～33%的成年人，終生患病率為11%～84%。有證據(jù)表明只有8%～15%的腰痛患者有明確的病理解剖診斷，其它85%的人群出現(xiàn)不明原因的腰痛。研究者將此85%的腰痛人群標(biāo)記為慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain,NSCLBP），它們消耗了極大的醫(yī)療資源[3]。目前研究認(rèn)為，最常見的三大類非特異性腰痛分別為脊神經(jīng)后支源性腰痛、椎間盤源性腰痛、脊柱不穩(wěn)定性腰痛[4]。其中，脊神經(jīng)后支源性腰痛約占非特異性腰痛的80%[5]，是非特異性腰痛的一大類型。椎間盤源性腰痛占39%，它還可分為三型[6]，即腰椎間盤內(nèi)破裂（ⅠDD），退行性椎間盤?。―DD）和腰椎節(jié)段性不穩(wěn)。前兩大類腰痛治療方法多樣，嚴(yán)重者可采取手術(shù)治療。而脊柱不穩(wěn)定性腰痛主要是由于腰部肌力下降、腰椎失穩(wěn)所致，通常存在于大多數(shù)患者中，一般通過運動療法來治療，是導(dǎo)致慢性腰痛的重要原因。在大多數(shù)非特異性腰痛病例中，尤其是脊柱不穩(wěn)定性腰痛，臨床醫(yī)生和研究人員并不能根據(jù)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模型來成功地識別腰痛的潛在病理機制，這導(dǎo)致特定的結(jié)構(gòu)性損傷將難以識別。因此，腰痛的診斷和隨后的治療被歸為一個大的同質(zhì)組[7]。但是，慢性非特異性腰痛是由多種因素相互作用的結(jié)果，如社會心理、生物力學(xué)、環(huán)境、文化甚至遺傳等因素[8]。這些因素的復(fù)雜性和異質(zhì)性可能是診斷慢性非特異性腰痛時病因不準(zhǔn)確的原因。也有相關(guān)研究強調(diào)了識別慢性非特異性腰痛個體之間的異質(zhì)性和同質(zhì)亞組的重要性。因此，確定慢性非特異性腰痛患者亞組將有助于增加從治療干預(yù)中發(fā)現(xiàn)長期預(yù)后的可能性[9-10]。

基于臨床發(fā)展的需要，研究人員提出不同腰痛亞組。就中醫(yī)辨證理論來說，可分為腎虛腰痛、疲血腰痛、寒濕腰痛、濕熱腰痛等四個亞型[11]?；谥委煹姆诸悾琖iderstrom等[12]將慢性腰痛者分為四大類，分別為疼痛調(diào)節(jié)、穩(wěn)定鍛煉、活動和訓(xùn)練。但是此研究還具有很大局限性，樣本量較小，需進(jìn)一步研究。而在之后Ⅴincent等人[13]提出的亞組分類方法得到了廣泛認(rèn)可。他們基于與非特異性腰痛相關(guān)的疼痛機制將腰痛患者分為五大亞組，這五大亞組分別為關(guān)節(jié)功能障礙亞組、肌筋膜功能障礙亞組、神經(jīng)功能障礙亞組、中樞功能障礙亞組、運動控制功能障礙亞組。研究者提出此亞組分類可以幫助臨床醫(yī)生評估和診斷非特異性腰痛的患者。其中根據(jù)O'Sullivan的說法，高達(dá)1/3的腰痛患者可能屬于運動控制障礙亞組[14]。確實有相當(dāng)多的證據(jù)證明運動控制障礙存在于許多慢性非特異性腰痛患者中，屬于“運動控制障礙”亞組的患者，根據(jù)疼痛行為對局部慢性非特異性腰痛患者進(jìn)行分組，這些疼痛行為與采用刺激脊柱姿勢和運動模式有關(guān)，在疼痛刺激方向上并沒有運動障礙。為了進(jìn)一步了解腰痛患者的運動控制障礙亞組，找到治療此亞組功能障礙的方法。本文接下來將概述慢性非特異性腰痛運動控制障礙（movement control impairment,MCⅠ）亞組的研究進(jìn)展，并提出未來的發(fā)展方向。

1 運動控制障礙亞組的發(fā)展

研究發(fā)現(xiàn)在此前針對腰痛患者的分類中，通過單一因素進(jìn)行分類無法產(chǎn)生很好的臨床效果。在通過一維分類系統(tǒng)病理解剖的體征和癥狀，預(yù)后，病理機理，多維分類系統(tǒng)階段病理解剖的體征和癥狀，社會心理等單因素分類方法均過于單一，不能充分反映腰痛的性質(zhì)，也不能對腰痛患者進(jìn)行有效的管理。Dankaerts等人[15]提出對于慢性腰痛來說，目前缺少較為成熟的的基于病理機制的多維分類系統(tǒng)，因此他們建議開發(fā)和測試基于多維結(jié)構(gòu)的分類系統(tǒng)并證明其可靠性。Kevin等人[16]也提出用多因素方法確定腰痛亞組更全面，更接近非特異性慢性腰痛的病理生理學(xué)特征。

1.1 O'Sullivan多維分類系統(tǒng)的提出

識別非特異性腰痛患者的不同亞組在改善評估和開發(fā)更有效的治療方面具有高度優(yōu)先性。慢性非特異性腰痛患者存在運動控制缺陷，但不同患者對疼痛刺激反應(yīng)的缺陷模式是非常不一致的。這些不一致的發(fā)現(xiàn)通常被歸因于在解釋異質(zhì)性慢性腰痛的肌電圖數(shù)據(jù)時的“洗脫效應(yīng)”[17]。為了解決“洗脫效應(yīng)”，O'Sullivan提出了一個適用于由局部機械性疼痛引起的慢性非特異性腰痛伴運動控制障礙的亞組的多維分類系統(tǒng)（The Multidimensional Classification System,MDCS）。O'Sullivan多維分類系統(tǒng)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缇植刻弁醇膊?、神經(jīng)性疼痛和纖維肌痛）和具有周圍疼痛模式和機械性疼痛行為的疼痛疾病之間的分類系統(tǒng)[18]。此多維分類系統(tǒng)是基于一個診斷過程，以臨床確定患者是否患有運動控制障礙（不適應(yīng)運動行為）或改變的運動行為是否只是另一個過程（適應(yīng)運動行為）的次要影響[19]。這種分類方法為識別與疼痛障礙相關(guān)的潛在機制和行為提供了一個廣泛的框架，來指導(dǎo)腰痛患者的臨床管理。臨床醫(yī)生也對此多維分類系統(tǒng)表示認(rèn)同[20]。

1.2 O'Sullivan運動控制障礙次亞組的提出

Ⅴibe Fersum等人[21]通過實驗證實了此多維分類方法的內(nèi)部測試可靠性，這進(jìn)一步證實了使用基于機制的多維分類系統(tǒng)對已確定腰痛亞組的針對性治療是有影響的。之后，基于運動控制障礙的特定方向和疼痛障礙的假設(shè)機制，O'Sullivan詳細(xì)描述了五種不同的運動控制障礙模式。運動控制障礙亞組的這些次亞組包括：主動伸展亞組（active extension pattern,AEP）、屈曲亞組（flexion pattern,FP）、屈曲側(cè)移亞組（flexion lateral shift pattern,FLSP）、被動伸展亞組（passive extension pattern,PEP）、多向 亞組（multi-directional pattern,MDP）[22]。其中，主動伸展亞組和屈曲亞組被認(rèn)為是腰痛運動控制障礙亞組中最重要的臨床表現(xiàn)。研究表明，與健康對照組相比，腰痛運動控制障礙亞組患者的主動伸展亞組和屈曲亞組的動態(tài)平衡能力下降。在動態(tài)平衡過程中，胸椎和腰椎區(qū)域產(chǎn)生的運動控制障礙對于區(qū)分是否為主動伸展亞組和屈曲亞組控制障礙以及區(qū)分是否為主動伸展亞組障礙或健康人是非常重要的[23]。

2 運動控制障礙亞組的相關(guān)篩查方法

為了進(jìn)一步推動腰痛運動控制障礙亞組的發(fā)展，提出相關(guān)的篩查測試方法是非常有必要的。近年來已經(jīng)開發(fā)了許多運動控制障礙測試程序。Ⅴan Dillen等人[24]使用了一系列測試為確定腰痛的特定亞組提供了初步證據(jù)，并表明這些運動控制障礙篩查測試可在腰痛亞組中推廣應(yīng)用[25]。為了提高在臨床中檢驗腰痛運動控制障礙亞組的速度，Luomajoki隨后提出運動控制障礙篩查測試。

2.1 Luomajoki運動控制篩查測試的提出

Luomajoki等人在一項盲法觀察研究中評估了腰痛患者的10項運動控制測試（包括三次屈曲、三次伸展控制測試和四次旋轉(zhuǎn)控制測試）。并且他們通過可靠性試驗提出其中六項主動運動測試可靠性較高，并將它們組成一套運動控制障礙篩查測驗。此運動控制障礙篩查測驗包括：“侍者鞠躬”試驗、骨盆傾斜試驗、單腿站立試驗、坐位伸膝試驗、骨盆前后移動試驗、俯臥主動屈膝試驗。測試提出，在經(jīng)過測試者正確指導(dǎo)后，若兩項或更多項陽性測試出現(xiàn)則為腰痛運動控制障礙患者[26]。研究表明，運動控制障礙篩查測驗具有良好至顯著的評分者間和評分者內(nèi)的可靠性。最佳的總體可靠性（K＞0.6）表現(xiàn)在屈曲功能障礙的“侍者鞠躬”和“坐位伸膝試驗”測試中。在臨床中，建議由同一治療師對患者進(jìn)行評分，因為觀察者內(nèi)部的可靠性優(yōu)于觀察者之間的可靠性[27]。這是第一項證明腰痛患者和無腰痛受試者在主動控制腰痛運動的能力方面存在顯著性差異的研究。腰痛患者和健康對照者在運動控制方面的效果差異很大。此外，不同亞組之間在腰痛持續(xù)時間方面也存在差異。急性和慢性之間（P＜0.01）以及亞急性和慢性之間（P＜0.03）有顯著差異，而急性和亞急性之間（P＞0.7）無顯著差異。這充分表明腰痛癥狀持續(xù)的時間越長，運動控制越差。此外，臨床醫(yī)生在評估腰痛患者的運動控制功能障礙時，也可以放心地使用這六項測試[28]。

2.2 運動篩查測驗可靠性的相關(guān)研究

迄今為止，運動篩查測驗在臨床上普遍使用。Hannah等人[29]首次提出在進(jìn)行運動篩查測驗時評分者內(nèi)的可靠性要更好。其中兩項測試，俯臥屈膝和單腿站立試驗，被建議在臨床工作中使用。Salvioli等人[30]進(jìn)一步調(diào)查了非特異性腰痛患者運動控制障礙測試的評分者內(nèi)信度，并建議侍者鞠躬、坐位伸膝試驗和單腿站立測試用于臨床實踐。之后也有學(xué)者進(jìn)行了后續(xù)研究，證實了腰痛患者和沒有腰痛的正常人在主動控制下腰部運動方面有顯著差異[31]。然而，主要的問題仍然是缺乏關(guān)于運動控制障礙測試有效性的證據(jù)，無法對分組程序的準(zhǔn)確性作出結(jié)論，該測驗僅區(qū)分研究樣本中是否存在腰痛。

3 針對非特異性腰痛和運動控制障礙亞組的運動控制訓(xùn)練的發(fā)展

因腰痛人群的廣泛性，目前針對腰痛的治療有很多種。對于非特異性腰痛來說，臨床上一般采用康復(fù)治療中的運動療法。早在很早之前國外就對腰痛患者進(jìn)行運動控制訓(xùn)練（motor control exercise,MCE），通過2013年Martin Gustaf Bystr?m等人[32]的一項Meta分析中可以得出，在慢性和復(fù)發(fā)性腰痛患者中，運動控制訓(xùn)練似乎優(yōu)于其他幾種治療方法。然而，研究者提出未來需要更多的研究調(diào)查哪些經(jīng)歷腰痛的患者亞組對運動控制訓(xùn)練的反應(yīng)最好。近年來，Luomajoki提出的六項運動控制障礙篩查測驗的出現(xiàn)大大彌補了這項空白，有許多運動控制訓(xùn)練的隨機對照研究將運動控制障礙篩查測驗作為非特異性腰痛和運動控制障礙亞組的受試者篩選標(biāo)準(zhǔn)。目前國外針對非特異性腰痛和運動控制障礙患者的特定亞組的運動控制訓(xùn)練研究不斷涌現(xiàn)。Jeannette Saner等人[33]提出的研究是第一次針對非急性非特異性腰痛和運動控制障礙患者的特定亞組的兩種鍛煉方案的比較研究。這項研究的結(jié)果將為運動控制訓(xùn)練的有效性提供見解，并有助于我們理解運動控制障礙背后的機制及其與非特異性腰痛的關(guān)系。在2018年的一項Meta分析[34]中我們可以發(fā)現(xiàn)，與其他干預(yù)措施相比，運動控制訓(xùn)練可能在短期和長期內(nèi)更有效地改善非特異性腰痛和運動控制障礙患者的殘疾狀況，短期內(nèi)還可減輕疼痛。

但是，也有學(xué)者對運動控制訓(xùn)練的短期[35]和一年隨訪[36]結(jié)果進(jìn)行分析，提出運動控制訓(xùn)練與常規(guī)訓(xùn)練效果在本研究的腰痛患者亞組中似乎同樣有效。在此后的研究中該學(xué)者提出是否能重新考慮對特定腰痛亞組進(jìn)行針對訓(xùn)練。在最新的研究中發(fā)現(xiàn)，Roshini等人[37]將針對運動控制障礙亞組的運動控制訓(xùn)練又進(jìn)一步細(xì)分，將屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)三大亞組以不同訓(xùn)練方式展開。結(jié)果表明針對性的運動控制訓(xùn)練可以提高腰部核心肌肉的力量，減輕疼痛和減輕功能障礙。Sara Salamat等人[38]還針對慢性非特異性腰痛中的伸展亞組進(jìn)行了運動控制訓(xùn)練和穩(wěn)定訓(xùn)練的比較研究，結(jié)果表明運動控制訓(xùn)練在使背部肌肉激活模式正常化方面比穩(wěn)定訓(xùn)練更有效。但目前此類針對性的亞組訓(xùn)練還不多見，需進(jìn)一步深入研究。

4 小結(jié)

腰痛亞組的提出證明對腰痛的治療訓(xùn)練進(jìn)入了一個全新階段，為了擺脫非特異性腰痛的異質(zhì)性，進(jìn)一步提高腰痛患者的康復(fù)治療效果，我們需要繼續(xù)深入研究腰痛的亞組分類，并進(jìn)一步探討多維分類系統(tǒng)的可靠性。近年來已有針對腰痛運動控制障礙亞組的康復(fù)訓(xùn)練研究出現(xiàn)，但是應(yīng)如何訓(xùn)練、訓(xùn)練效果如何仍然需要進(jìn)一步探討。對此建議在未來的研究中進(jìn)行更大、更高質(zhì)量的長期隨訪隨機對照試驗。未來的研究應(yīng)著眼于非特異性腰痛和運動控制障礙的有關(guān)受試者的選擇上，并進(jìn)一步開發(fā)針對這些亞組的不同治療方法。