魏華運用中醫(yī)綜合治療甲狀腺良性結節(jié)經驗*

2022-11-15 12:58:11李康麗

中醫(yī)藥導報 2022年2期

李康麗，魏華，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510006）

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺組織中單發(fā)或多發(fā)的異常生長的團塊，現(xiàn)多由體檢或觸及頸前腫大而行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)。隨著科學技術的發(fā)展，檢測水平逐漸上升，甲狀腺結節(jié)的檢出率也逐年升高。研究[1]發(fā)現(xiàn)，通過高分辨率的B超檢查，甲狀腺結節(jié)的檢出率可高達76%，而其中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%～15%，女性發(fā)病率明顯高于男性[2-3]，已成為人們的一大健康隱患。對于甲狀腺良性結節(jié)的治療，西醫(yī)方面以隨訪觀察、內科治療為主，若伴有甲狀腺功能的異常，可給予對癥治療[1,4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥（簡稱為“甲減”）及甲狀腺腫大明顯壓迫癥狀，甲狀腺激素補充可明顯改善甲減的臨床癥狀及壓迫癥狀，而伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)可選擇抗甲亢藥物治療、放射性碘治療，以及射頻、微波消融治療[6]。

甲狀腺結節(jié)可歸屬中醫(yī)學“癭囊”“癭袋”“癭瘤”等范疇，中醫(yī)中藥、中醫(yī)外治法等治療手段對甲狀腺良性結節(jié)的治療有良好的療效，但目前無統(tǒng)一的療效標準及辨證治療的標準，各家治療方法及用藥均呈現(xiàn)多樣化的特點[7-8]。魏華是全國名老中醫(yī)路志正（以下尊稱路老）的經驗繼承人，長期從事中醫(yī)藥治療內分泌科疾病的臨床工作，對于中醫(yī)藥治療內分泌相關疾病有良好的療效和獨到的經驗。魏華認為甲狀腺結節(jié)的病機以肝郁為始動環(huán)節(jié)，痰瘀為標，伴有臟腑功能失調，后期可出現(xiàn)正氣虛衰的表現(xiàn)，治療上主張分期論治，整體辨證，五臟同治，消補兼施，臨床療效顯著。筆者有幸跟師魏華學習，受益匪淺，故將其采用中醫(yī)綜合治療甲狀腺良性結節(jié)的經驗總結如下。

1 甲狀腺結節(jié)的病因病機

戰(zhàn)國時期《呂氏春秋·盡數(shù)篇》云：“輕水所，多禿與癭人?！薄稘健ぐ`瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤?！盵9]《圣濟總錄》載：“癭瘤乃憂恚氣結所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。”[10]

由此可知，古代醫(yī)家認為癭病的發(fā)生離不開水土不宜、飲食失衡、情志失調，而肝郁氣滯，痰凝血瘀則為病機的關鍵，而女性更容易出現(xiàn)情緒障礙，故癭病多見于女性。魏華認為甲狀腺結節(jié)的病因主要與患者的精神緊張、壓力較大所導致的情緒抑郁易怒相關，故肝郁氣滯是甲狀腺結節(jié)的始動環(huán)節(jié)?！堆C論·陰陽水火氣血論》云：“運血者，即是氣?！盵11]氣機郁滯，氣血津液輸布障礙，進而形成痰、飲、水、濕、血瘀等病理產物?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行”[12]。脾主水谷津液的運化及輸布，肝旺乘脾，脾失健運，津液停聚成痰，痰凝、血瘀日漸加重，痰瘀膠結，凝聚于頸前，病情逐漸加重，正如陳實功在《外科正宗》中所言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵13]

隨著疾病的進展，痰瘀膠結，郁而化熱，若火熱耗傷陰津可出現(xiàn)陰虛火旺之證，后期因疾病遷延不愈，臟腑功能失調，津液化生減少，加之火熱耗氣傷津，病證可由實轉虛，出現(xiàn)氣陰虧虛等證。

綜上，甲狀腺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中，肝郁氣滯為始動環(huán)節(jié)，伴有臟腑功能失調，痰凝血瘀為標，后期可出現(xiàn)正氣虛衰的表現(xiàn)。

2 分期論治

魏華認為此病在早期多為實證，以肝郁氣滯為主，伴有輕度痰凝血瘀，隨著病情的進展，臟腑功能失調及氣滯痰凝血瘀逐漸加重，兩者互為因果，日久則呈現(xiàn)虛實夾雜之象。故在治療過程中，須把握病機的動態(tài)演變，分期論治。

2.1 早期癥見：頸前可無腫大或輕度腫大，無壓痛，可僅彩超下發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，情緒稍緊張，女性可伴有經前乳房脹痛等。

在甲狀腺結節(jié)的初期，患者多以肝郁為主，痰濁凝聚于頸前則表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié)。而患者可無明顯不適，只表現(xiàn)為精神緊張及頸前輕度腫大，余無不適，故此時當注重心理疏導，并加以疏肝理氣之藥，《金匱要略·卷上·藏府經絡先后病脈證第一》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故早期應輔以健脾化痰之藥。

2.2 中期癥見：頸前腫大較前加重，可表現(xiàn)為中度或重度腫大，無壓痛，情緒不穩(wěn)，女性經前乳房脹痛可加重，有些患者可伴有急躁易怒、口干口苦、小便黃、大便秘結等熱象。

在疾病的中期，隨著肝氣郁滯、痰凝血瘀的加重，可見頸前腫大加重，女性經前乳房脹痛加重，舌暗，苔白膩；肝郁化火則可出現(xiàn)急躁易怒、口干口苦、小便黃、大便秘結等一派熱象，若伴有陰傷則可出現(xiàn)舌紅苔少、脈細數(shù)等癥。故治療上在疏肝解郁，祛痰活血化瘀的同時，須注意是否存在火旺陰傷，適當加以瀉火、滋陰的藥物。

2.3 后期癥見：頸前中度或重度腫大，質韌不痛，經久未消，面色少華，神疲乏力，納差腹瀉，可伴有口干、失眠多夢、五心煩熱，舌質淡暗邊有齒印或舌紅少苔，苔薄白或白膩，脈沉細數(shù)。

在甲狀腺結節(jié)的后期，氣滯痰凝血瘀日久，臟腑功能失調，久病必虛，此時多為虛實夾雜之證，故后期患者多為氣陰兩虛，痰瘀互結之證。若陰虛較盛則表現(xiàn)為口干、失眠多夢、五心煩熱、舌紅少苔等陰虛火旺之象，若氣虛較重則表現(xiàn)為面色少華、神疲乏力、納差腹瀉、腰酸乏力、舌質淡邊有齒印、苔白膩、脈沉細等脾腎氣虛之象。故甲狀腺結節(jié)后期的治療當消補兼施，在疏肝理氣，清熱化痰祛瘀的同時，當不忘益氣養(yǎng)陰、健脾補腎以固其本，根據(jù)患者的不同癥狀，祛邪與固本的偏重也各有不同，隨證治之。

3 用藥特點

魏華師從路老，深得路老“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化?！睂W術思想，故魏華認為治療甲狀腺結節(jié)的關鍵是疏肝健脾，調節(jié)氣血津液的運行輸布，減少痰濁、瘀血的產生，另外加清熱化痰散結、活血化瘀之藥以治標，后期出現(xiàn)脾腎虛衰，痰瘀互結時，當以扶正為主，祛邪為標。

3.1 中藥內服用藥

3.1.1 疏肝當不忘養(yǎng)肝因肝體陰而用陽，故在疏肝的同時當不忘養(yǎng)肝陰，因此多使用柴胡、薄荷、玫瑰花等平肝柔肝之藥，并輔以養(yǎng)血柔肝之藥（如白芍）以固其本。

3.1.2 健脾兼祛濕“脾為生痰之源”，痰濕為甲狀腺結節(jié)的一大病理因素，故對于甲狀腺結節(jié)患者健脾多用黨參、茯苓、白術、薏苡仁等既健脾又能燥濕化痰、利濕之藥。

3.1.3 理氣化痰散結當不忘顧陰行氣多用法半夏、化橘紅，化痰散結則多用浙貝母、夏枯草、玄參、龍骨、牡蠣以化堅，行氣化痰藥物多辛散、香燥易傷陰，故在治療過程中不可重用，同時輔以知母、天花粉兼以固護陰液。

3.1.4 清熱瀉火之藥當中病即止清熱瀉火則多用龍膽瀉肝湯，寒涼之物易損傷脾胃陽氣，故龍膽草、梔子等寒涼之藥應短期使用，中病即止，使用期間密切關注患者是否有納差、腹痛腹脹、腹瀉等脾胃功能受損的表現(xiàn)，及時調整中藥處方。值得一提的是，若患者大便秘結，在清熱化痰的同時可加枳殼、枳實等行氣通腑之藥使邪有出路，亦可加以澤瀉、通草等利下之藥使熱邪從小便而出。

3.1.5 破血行氣之藥要慎用活血化瘀則多用丹參、赤芍、牡丹皮、川芎，可加香附、陳皮、郁金等行氣之藥，而三棱、莪術、穿山甲等破氣破血之藥須在患者正氣充足時使用，亦不可久用，以免傷及正氣。

3.1.6 攻補兼施，寧緩勿急路老認為該病發(fā)展緩慢，故治療應“寧緩勿急”，尤其是后期由實轉虛，應轉移治療的重點，以固護正氣為主，輔以祛邪，而補脾多用黃芪、黨參、黃精以陰陽雙補。若陰虛較盛可以養(yǎng)陰生津為主，多用生地黃、沙參、麥冬、天花粉等。

3.2 中藥外敷方因甲狀腺處于體表，使用中藥外敷局部可使藥物直達病所，而達到更佳的治療效果。此前研究發(fā)現(xiàn)四黃散、丹棱散結膏、外用紫金錠局部治療甲狀腺結節(jié)、亞急性甲狀腺炎均有較好的效果[14-15]。四黃散、丹棱散結膏均為廣東省中醫(yī)院院內制劑，四黃散由黃芩、黃柏、大黃、黃連等組成，具有清熱消腫、活血化瘀的作用，丹棱散結膏則是由丹參、三棱、莪術、川芎等組成，具有活血化瘀、破瘀消癥的作用；而紫金錠為古今常用方藥，主要成分由山慈菇、三七、千金子、紅大戟、朱砂、麝香、五倍子、雄黃等組成，亦具有活血化瘀散結消腫的功效。中藥內服聯(lián)合外治的方法不僅能調和整體氣血、臟腑功能，又能著眼于局部，將整體治療與局部治療有機結合，可達到更好的治療效果。

3.3 情緒疏導與飲食指導魏華認為該病與情緒、飲食關系密切，故在治療的同時需注意心理疏導，囑患者注意心情舒暢，保持積極樂觀的心態(tài)，忌食辛辣，戒煙酒。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患者，女，34歲，2017年9月15日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1個月。1個月前因頸前腫大于我院行甲狀腺超聲檢查，提示雙側甲狀腺混合回聲結節(jié)（左側大小約5 mm×3 mm，右側大小約30 mm×13 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內可見少許血流信號，TI-RADS分級為3級，頸部未見異常腫大淋巴結回聲）。甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺素受體抗體檢查均無明顯異常。為進一步診治，患者來魏華門診處就診?？淘\：患者無頸前不適，心情焦慮，經前乳房脹痛，月經尚調，納可，眠差，大便偏少；舌稍紅，苔薄黃微膩，脈動滑。查體提示甲狀腺雙側Ⅱ度腫大，質地軟，欠均勻，右側葉可觸及結節(jié)狀改變，質軟，活動可，無壓痛。既往無頭頸放射史，未患過嚴重的急慢性疾病。西醫(yī)診斷：甲狀腺結節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤（氣郁痰熱互結）。治以疏肝解郁，清熱化痰。處方：浙貝母15 g，橘核10 g，北柴胡15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，山慈菇10 g，石見穿10 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，夏枯草10 g，太子參15 g，知母10 g，茯苓20 g，枳實15 g，甘草10 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。另加外用紫金錠，研碎，用溫蜂蜜水調敷頸前甲狀腺區(qū)。囑保持心情舒暢，忌食辛辣。

2診：2017年10月17日。服上方14劑后，患者精神緊張、經前乳房脹痛稍減輕，睡眠較前稍改善，余癥基本同前；舌稍紅，苔薄黃微膩，脈象略動滑。予上方浙貝母加至20 g，法半夏加至15 g，橘核加至15 g，山慈菇加至15 g，石見穿加至15 g，蒲公英加至20 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。對患者加強情緒疏導，囑忌食辛辣。

3診：2017年11月21日。患者近期外感風寒，現(xiàn)無發(fā)熱、惡寒，痰多，納差，余癥同前；舌稍紅，苔薄黃微膩，脈滑動略數(shù)。末次月經：2017年10月8日。予2診處方去知母，加皂角刺15 g，山楂15 g，薏苡仁15 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。

4診：2017年12月19日。患者痰量較前減少，納眠可，二便調，余癥同前；舌暗紅，苔薄黃微膩，舌底脈絡瘀暗，脈略動。予3診處方去山楂，加丹參20 g，莪術10 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。

5診：2018年1月23日。患者顏面部出現(xiàn)散發(fā)的痤瘡，色暗紅，心情焦慮及經前乳房脹痛較前好轉，納眠可，二便調；舌質暗紅，苔薄黃微膩，舌底脈絡瘀暗，脈細滑略數(shù)。復查甲狀腺彩超，提示雙側甲狀腺混合回聲，右側大小較前減小，左側大小基本同前（左側5 mm×3 mm，右側28 mm×15 mm，余基本同前）。辨證為陰虛痰熱瘀結。處方：浙貝母20 g，連翹30 g，法半夏10 g，甘草10 g，天冬20 g，山慈菇10 g，北柴胡10 g，茯苓15 g，枳實10 g，薏苡仁15 g，生地黃15 g，車前草30 g，當歸5 g，五靈脂10 g（包煎），鹽牛膝15 g，炒關黃柏10 g，黃芩10 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。予中成藥杞菊地黃丸（仲景宛西制藥股份有限公司，每8丸相當于原藥材3 g），8丸/次，2次/d。繼續(xù)外用紫金錠外敷甲狀腺區(qū)。

6診：2018年2月27日。患者顏面部散發(fā)痤瘡較前明顯（額部、下頜部明顯），心情可，經前乳房脹痛明顯改善，納可，二便調；舌質暗紅，苔薄黃微膩，脈細滑略數(shù)。予5診處方加玄參15 g，紫草10 g，白芷5 g，炒黃連5 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。

7診：2018年3月27日?；颊哳伱娌筐畀彙⒔浨叭榉棵浲摧^前減輕，心情可，納可，多夢，二便調；舌稍暗紅，苔薄黃微膩，舌底脈絡瘀暗較前減輕，脈細略數(shù)。復查甲狀腺彩超提示左側結節(jié)基本同前，右側大小較前明顯減小（14 mm×8 mm×7 mm）。予6診處方去白芷、紫草，加炒梔子5 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。

患者繼續(xù)規(guī)律復診，2018年7月24日復查甲狀腺彩超，提示雙側結節(jié)均較前明顯減?。鹤髠? mm×5 mm，右側10 mm×6 mm，至今結節(jié)大小未見繼續(xù)增長。面部痤瘡已消退，經前乳房脹痛明顯緩解，心情舒暢，納眠可。

按語：患者為年輕女性，早期主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，伴有經前乳房脹痛、精神焦慮，大便少，結合舌脈，辨證為氣郁痰熱互結，治療上先以疏肝解郁、清熱化痰為主。方藥中柴胡、法半夏、橘核、陳皮疏肝理氣；山慈菇、石見穿、白花蛇舌草、蒲公英、夏枯草清熱化痰；枳實理氣通腑；太子參、茯苓以益氣健脾防肝郁乘脾；知母養(yǎng)陰以防傷陰；甘草清熱兼調和諸藥。2診時，患者服藥后諸癥均較前稍改善，頸前腫大基本同前，故適當加大浙貝母、法半夏、橘核、山慈菇、石見穿、蒲公英的用量，以增強理氣清熱化痰之力。3診時，患者因外感后遺留痰多、納差等癥，予2診處方加入皂角刺以增強化痰之力，山楂健胃消食，薏苡仁健脾滲濕以阻痰濕生成之源，去知母以免寒涼損傷脾胃陽氣。4診時，患者痰較前減少，舌暗紅，舌底脈絡瘀暗，予3診處方加丹參、莪術以活血化瘀。5診時，患者出現(xiàn)額部、下頜部散發(fā)暗紅色痤瘡，經前乳房脹痛、心情焦慮較前稍好轉，脈細滑略數(shù)，結合舌診，考慮辨證為陰虛痰熱瘀結，治療以理氣化痰、活血化瘀、養(yǎng)陰清熱為法。處方中予法半夏、柴胡、浙貝母、山慈菇理氣化痰；連翹清熱解毒，消癰散結；當歸、五靈脂、牛膝活血化瘀；天冬、生地黃、炒黃柏、黃芩養(yǎng)陰清熱；枳實通腑瀉熱；薏苡仁健脾滲濕；另外加服杞菊地黃丸加強滋陰清熱之功。6診時，顏面部散發(fā)痤瘡較前加重，色暗紅，且額部、下頜部多發(fā)，此為足陽明胃經循行之處，考慮為胃熱熏蒸所致，予5診處方加入黃連、白芷、玄參、紫草以清胃熱，消腫排膿，涼血解毒。7診時，患者顏面部痤瘡較前明顯好轉，心情焦慮及經前乳房脹痛均明顯改善，多夢，予6診處方去白芷、紫草、柴胡，加炒梔子清熱除煩?；颊咴缙诓C以氣郁痰熱互結為主，故以疏肝解郁、清熱化痰為主，佐以少許益氣養(yǎng)陰之藥，后期出現(xiàn)血瘀、陰虛等證，故加強了活血化瘀、滋陰的功效。在該患者的診療過程中，魏華對病證的改變有了動態(tài)的把握，靈活運用中藥處方，結合患者不同時期的癥狀變化進行個體化的診療，并結合中藥外敷、情緒疏導、飲食調節(jié)等多種治療手段。經治療后，患者甲狀腺結節(jié)較前明顯減小，心情焦慮、經前乳房脹痛、眠差多夢等整體癥狀均得以改善。

4.2 驗案2患者，女，59歲，2020年12月22日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)6年余。既往未行系統(tǒng)診治。2020年12月15日外院彩超提示甲狀腺多發(fā)結節(jié)，其中較大者左側19 mm×12 mm×10 mm（低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內可見少許血流信號，TIRADS分級為3級）。為進一步診治，患者來魏華門診處就診?？淘\：患者自覺易疲倦乏力，余無不適，納欠佳，大便稍溏，小便調，眠可；舌淡暗，苔白膩，舌底脈絡瘀暗，脈沉細略弦。查體提示甲狀腺左側Ⅱ度腫大，可觸及結節(jié)狀改變，質軟，活動可，無壓痛，右側未見明顯異常。既往月經規(guī)律，偶有痛經、血塊，現(xiàn)已絕經。既往無頭頸部放射史，甲狀腺功能及相關抗體檢查均無明顯異常，未患過嚴重的急慢性疾病。西醫(yī)診斷：甲狀腺結節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤（脾氣虛合并痰瘀互結）。治以益氣健脾，祛痰化瘀，軟堅散結。處方：黃芪15 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓15 g，炒麥芽15 g，炒薏苡仁30 g，北柴胡10 g，佛手10 g，山慈菇10 g，浙貝母10 g，牡蠣20 g（先煎），桂枝10 g，川芎10 g，當歸5 g，丹參15 g，知母10 g，甘草10 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。另加丹棱散結膏外敷甲狀腺區(qū)。囑保持心情舒暢，規(guī)律作息，清淡飲食。

2診：2021年1月22日。服上方14劑后，患者自覺疲倦較前明顯好轉，納可，二便調，眠可；舌暗稍淡，苔白微膩，舌底脈絡瘀暗，脈沉略細弦。予前方去茯苓，炒薏苡仁減至15 g，加三棱10 g，莪術10 g。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。繼續(xù)予丹棱散結膏外敷甲狀腺區(qū)。

3診：2021年2月23日?；颊咭褵o疲倦乏力不適，納眠可，二便調；舌稍暗，苔薄白，舌下脈絡瘀暗較前減輕，脈沉細滑。予2診處方去黃芪。14劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d。

4診：2021年3月22日。患者無不適，納眠可，二便調；舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡瘀暗較前明顯減輕，脈細滑。復查甲狀腺彩超，提示左側結節(jié)較前明顯縮?。?0 mm×6 mm×7 mm），余基本同前。予3診處方去三棱、莪術。10劑，水煎服，1劑分2 d服，1次/d?；颊叻幒罄^續(xù)間斷隨診3個月，期間方藥微調，隨訪自訴復查甲狀腺彩超未見明顯異常，狀態(tài)良好。

按語：患者為中老年女性患者，甲狀腺結節(jié)病史6年余，自覺疲倦乏力、納差、便溏，頸前腫大，既往月經偶有痛經、血塊，結合舌脈，辨證為脾氣虛合并痰瘀互結，治療以益氣健脾、祛痰化瘀、軟堅散結為法。方中黃芪、黨參、白術、茯苓、炒薏苡仁益氣健脾祛濕；炒麥芽開胃；柴胡、佛手疏肝理氣；山慈菇、浙貝母、牡蠣化痰散結；桂枝、川芎、當歸、丹參活血化瘀而不傷正；知母固護陰液；甘草調和諸藥，并予丹棱散結外敷甲狀腺區(qū)以加強活血化瘀散結之力。2診時，患者疲倦乏力、便溏均較前好轉，考慮正氣較前恢復，予去茯苓，炒薏苡仁減量以防祛濕太過傷及陰液，加三棱、莪術以加強化瘀之力。3診時，患者已無疲倦乏力之癥，故去黃芪。4診時，患者已無不適，復查甲狀腺彩超提示結節(jié)較前明顯減小，舌淡紅，舌底脈絡瘀暗較前明顯減輕，故去三棱、莪術以防破血傷正。由于患者病史較長，且具有疲倦乏力等虛證的表現(xiàn)，考慮為疾病的后期，故先以扶正為主，待正氣恢復后再使用破血化瘀之藥，且中病即止，做到了祛邪不傷正，并結合丹棱散結膏外敷、情緒飲食調節(jié)等多種治療手段，患者各方面癥狀都得以好轉，結節(jié)也較前明顯減小，效果顯著。

5 結語