潘賜明，姜 楠，董昌武

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038）

舌診濫觴于殷商時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于舌診的記載[1-2]。嫩舌的概念出現(xiàn)相對較晚。對于嫩舌的定義，目前約定俗成的認(rèn)為，嫩舌指紋理細(xì)膩、顏色淺淡，但紅絳舌的老嫩如何定義其臨床意義？因此這些朱紫難分的舌診衡量標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義亟待解決。筆者通過查閱復(fù)習(xí)古代文獻和現(xiàn)代相關(guān)研究，分別溯其源、述其流、括其內(nèi)涵、明其臨床。

1 舌體的臨床意義

《彩圖辨舌指南·周序》云：“竊維四診以望居其先，望者何？察面色，觀目神，辨舌苔，驗舌垢，四者而已。四者之中，尤以辨舌為最要，蓋舌為心之外候，苔乃胃之明證。”[3]相較于舌苔，舌體最能快速反映人體機能的變化，舌乃心之苗竅，心屬火、主神，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌け嫔唷吩疲骸吧嗾撸闹[；心，火也；舌紅，火之正色也；上舍微胎，火之蘊蓄也：此為平人之舌色”[3]。因此舌的變化可以訣五臟之虛實、氣血之盛衰、心神之爽蒙?！恫蕡D辨舌指南》載：“蓋心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，肝脈循陰器絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之。故舌者，內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡(luò)，上達(dá)腦府神經(jīng)，下應(yīng)外腎二便。有病與否，皆可于此決之?！盵3]舌質(zhì)直接影響心、脾、肝、腎四臟，以及膀胱、胃、三焦三腑，故相對于舌苔而言，舌質(zhì)顯得更為重要，能夠快速直觀的反映機體的生理病理機制[4]。

2 嫩舌名溯源

清·林之翰《四診抉微》之前的舌診記載或?qū)Ｖ?，通常將舌質(zhì)、舌苔混為一談。譬如《敖氏傷寒金鏡錄·中焙舌》云：“舌見紅色，內(nèi)有黑形如小舌者，乃邪熱結(jié)于里也；君火熾盛，反兼水化；宜涼膈散、大柴胡湯下之也?！盵3]此處“黑形如小舌者”則是指舌苔。又如清·劉恒瑞《察舌辨癥新法》提到老、嫩的概念，但非指舌質(zhì)，而是指舌苔，如黃苔類總論指出：“黃色有深淺老嫩指殊，其形似亦有燥潤滑澀之異”[3]。認(rèn)為老黃色為胃中陽氣旺盛之侯，嫩黃色是由白變黃，為胃陽初醒之候。

清·張登《傷寒舌鑒》首次將舌苔和舌質(zhì)明確分開論述。周學(xué)?！缎紊庠\簡摩》對“舌苔舌質(zhì)”進行了辨析[5]?！秱噼b·紅色舌總論》同時明確了“嫩”舌的概念：“汗下太過。津液耗竭。而舌色鮮紅柔嫩如新生。望之似潤。而實燥涸者。生脈散合人參三白湯治之。然多不應(yīng)也?！盵3]《傷寒舌鑒》對嫩舌的病因、病機及方藥做了全面分析。在張登之前沒有對嫩舌的相關(guān)記載，更沒有賦予嫩舌臨床意義，張登認(rèn)為嫩舌的病因為汗下傷津，病機為陰虛，以生脈散合人參三白湯治之。

3 古文獻之嫩舌臨床意義

嫩舌是相對于老舌而言，嫩舌的出現(xiàn)相對老舌較晚，例如《中藏經(jīng)》的“舌本燥”、《敖氏捷徑傷寒金鏡錄》的“舌見黃而澀”，燥、澀則是對老舌的描述[6]。但對于嫩沒有明確的提出，復(fù)習(xí)古文獻發(fā)現(xiàn)嫩舌與脾胃氣血兩虛、陰虛、虛寒，心經(jīng)虛熱及溫邪等因素相關(guān)。

3.1 病性證素臨床意義

3.1.1 陰虛火旺《舌鑒辨正·卷三·紅舌總論》云：“紅嫩無津舌，全舌鮮紅柔嫩，而無津液，望之似潤而實燥涸者，乃陰虛火旺也，宜十全甘寒救補湯。”[3]舌質(zhì)紅嫩而無津，看似潤實則涸，其病機為陰虛火旺。

3.1.2 氣陰兩虛《傷寒舌鑒·紅色舌總論》云：“汗下太過。津液耗竭。而舌色鮮紅柔嫩如新生。望之似潤。而實燥涸者。生脈散合人參三白湯治之。然多不應(yīng)也?！盵3]舌色鮮紅、舌質(zhì)柔嫩，似潤實燥，此處嫩與舌色鮮紅相結(jié)合，其臨床意義為氣陰兩虛?！叭欢嗖粦?yīng)”，說明又主津液耗竭，病情極重，有亡陰的趨勢。

3.1.3 氣血兩虛 清·楊云峰的《臨癥驗舌法·驗舌分虛實法》載：“不知凡物之理，實則其形堅斂、其色蒼老，虛則其體浮胖、其色嬌嫩?！盵3]又云：“如干燥而形色反見胖嫩者，脾胃氣血兩虛也。”[3]老、嫩是一對相對的概念，老舌形堅斂、其色蒼老主實證；其體浮胖、其色嬌嫩主虛證；進一步嫩而津液虧乏干燥者，屬于氣血兩虛。五味異功散加白芍一條也指出：“凡舌見黃色干燥，而形質(zhì)反見胖嫩者，脾胃氣血兩虛也?！盵3]熱傷津液，氣隨津耗，故舌形質(zhì)胖嫩則屬于氣血兩虛證。

3.1.4 虛寒《舌鑒辨正·中黑無苔干燥舌》云：“至若雜病之人，舌白嫩滑，刮之明凈者，里虛寒也”；“如中黑無苔，而舌底濕嫩，光滑無點紋者，乃胃經(jīng)虛寒，亦非六氣所擾也，宜附子理中湯”[3]。從病因上講，前條論述外邪侵犯，導(dǎo)致里虛寒；后條則論述的是內(nèi)傷虛寒。舌白嫩滑，當(dāng)屬于舌苔白、舌質(zhì)嫩、津液多；刮之明凈者，當(dāng)屬于胃寒不能上乘脾胃之氣，如清代吳坤安所言：“舌之有苔，猶地之有苔；地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔”[7]。前文后條認(rèn)為無苔、舌中色黑、津液多、舌質(zhì)嫩屬于胃經(jīng)虛寒。外感、內(nèi)傷的區(qū)別在于舌苔的有無及苔色，但舌質(zhì)嫩則為虛。

回顧有關(guān)觀點，我們看到絕大多數(shù)研究者都傾向于從侵犯行為的實施者角度進行概念界定，并且特別強調(diào)侵犯行為對組織的損害及對員工的傷害。我們總結(jié)工作場所侵犯行為主要有三個特征：一是對象的針對性。侵犯行為針對的對象是組織或員工。二是目的的明確性。侵犯行為的目的是要造成侵犯對象的一定的損失或傷害。三是客觀的危害性。侵犯行為會導(dǎo)致受侵犯個體的身心傷害和受侵犯組織的損失。所以，可以把工作場所侵犯行為看作是發(fā)生于工作場合中的針對員工個人的身體或心理的傷害行為以及針對組織的損害行為。

3.2 病位證素臨床意義

3.2.1 脾與胃《臨癥驗舌法·驗舌分臟腑配主方法》載：“如干燥而形色反見胖嫩者，脾胃氣血兩虛也”；“凡舌見黃色干燥，而形質(zhì)反見胖嫩者，脾胃氣血兩虛也”[3]。因此無論舌色如何，舌干燥、形質(zhì)胖嫩皆屬于氣血兩虛證。

前文論述胖嫩舌在病性屬于氣血不足。當(dāng)嫩舌主氣血不足時，其病位在中焦，脾胃為后天之本，氣血生化之源，故氣血兩虛當(dāng)責(zé)之于脾胃虧虛，體現(xiàn)了治病求本的思想。

3.2.2 心與小腸《彩圖辨舌指南》載有“圓大碎嫩，其質(zhì)紅潤者，皆屬心經(jīng)虛熱”[3]?！杜R癥驗舌法·驗舌分臟腑配主方法》在瀉心湯又云：“凡舌見赤色而浮胖嬌嫩者，心與小腸精氣虛也?！盵3]舌者，心之竅?！皥A大碎嫩”表示舌質(zhì)形態(tài)發(fā)生了變化，熱損心包，故舌質(zhì)嫩、舌色紅、舌體圓大或胖，則屬于心經(jīng)虛熱。心與小腸相表里，心熱下移小腸，因此心與小腸精氣虛而虛熱盛。

綜上所述，嫩舌一方面主脾胃氣血不足，進一步確診寒熱性質(zhì)則需結(jié)合舌苔的顏色。氣血不足進一步發(fā)展就會導(dǎo)致津液的虧損，出現(xiàn)氣陰兩虛，甚至陰虛火旺。另一方面心開竅于舌，若嫩舌同時出現(xiàn)舌質(zhì)形態(tài)的變化，則邪犯心包，熱擾心神，邪熱下移小腸，此時本氣虛而邪熱盛。

3.2.3 少陰腎《辨舌指南·光紅柔嫩舌》載：“圖說：全舌鮮紅柔嫩，光而無津液，或謂鏡面舌。”[3]《舌鑒辨正》：“舌色光紅，柔嫩無津，良由汗下太過，元精耗極于內(nèi)……此腎虧已極。凡少陰虛證，舌形必圓大胖嫩?！盵3]吳坤安曰：“如舌形胖嫩，而色淡紅者……此腎氣大虧。”[7]舌胖淡而嫩、鮮紅無津柔嫩都是元精耗極、腎氣大虧的表現(xiàn)。一方面說明虛證，另一方面預(yù)示病損先天，情病極重，預(yù)后不良。

3.3 溫邪初期與津虧曹炳章撰寫的《彩圖辨舌指南》又指出：“如淡紅嫩紅、白中帶紅，是溫邪之輕證，初起微寒，繼則發(fā)熱不已，口渴甚者是也，宜柴、苓、梔、翹等清解之?！盵3]曹氏所言嫩紅略有爭議，此處的嫩不應(yīng)該是舌質(zhì)的紋理，而是指舌色的深淺，唐代的崔涯在《黃蜀葵》詩云：“嫩碧淺輕態(tài)，幽香閑澹姿”[8]。嫩碧指淺綠色，此處的嫩紅是指舌色淺紅。舌色淺紅反應(yīng)溫邪初起。

4 現(xiàn)代研究與參合析因

通過研究8本國內(nèi)現(xiàn)代較為權(quán)威的中醫(yī)診斷書籍[9-16]中嫩舌與其他舌象特征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)8本書籍提及嫩舌與其他舌象結(jié)合時則與陽虛、氣虛、痰濕及濕熱4個證素相關(guān)（見表1）。譬如王彥暉[9]認(rèn)為，嫩舌與淡紅舌或淡舌或淡白舌、胖舌、薄舌、白苔同時出現(xiàn)，表示氣虛；嫩舌與淡舌或淡紫舌、白苔、潤苔、齒痕舌同時出現(xiàn)，表示陽虛。

總而言之，對于證型而言，氣虛證：嫩舌+淡紅舌、淡舌、淡白舌、胖舌、薄苔、白苔、潤苔合并出現(xiàn)；陽虛證：嫩舌+淡舌、淡白舌、淡紫舌、胖舌、黯舌、薄苔、白苔、滑苔、潤苔、齒痕舌合并出現(xiàn)；痰濕證：嫩舌+淡紅舌、淡舌、黯舌、薄苔、厚苔、白苔、滑苔、膩苔、齒痕舌合并出現(xiàn)；只有李乃民等[13]認(rèn)為濕熱證為嫩舌+淡紫舌、紅舌、胖舌、厚苔、白苔、黃苔、膩苔合并出現(xiàn)。

現(xiàn)代相關(guān)文獻[17]報道，不寐病之心脾兩虛證臨床常見淡嫩舌、胖嫩舌（包括淡胖嫩舌、胖嫩紅舌、胖嫩瘀斑舌）。冠心病之命門火衰、水濕陰寒及陽虛寒凝之證，多見舌體胖大而滑嫩，舌色淡白[18]。亞健康失眠患者肝腎陰虛證、心腎不交證見有嬌嫩舌、裂紋舌，以及鮮紅舌、淡紅舌[19]。說明現(xiàn)代嫩舌的定義繼承這8本中醫(yī)診斷書籍，仍然定義為氣虛、陽虛、痰濕。

5 討 論

就古代相關(guān)文獻而言，紋理層面的舌質(zhì)嫩包括陰虛火旺、氣陰兩虛、氣血兩虛及虛寒等病性證素，以及脾、胃、心與小腸等病位證素。總體而言，嫩舌表示虛證。其次嫩舌的另一層含義是指舌色淺，臨床表示溫邪初起。

現(xiàn)代權(quán)威中醫(yī)診斷著作對古文獻所描述的嫩舌進行了傳承總結(jié)，其優(yōu)勢在于嫩舌在診斷時參合了其它諸多舌象因素，使臨床證型診斷更加準(zhǔn)確，譬如《中醫(yī)診斷學(xué)》第5版從舌質(zhì)、舌形和舌色3個方面將嫩舌描述為：“舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩，稱為‘嫩舌’，一般都屬虛證”[20]。“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為：“舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。”[21]不僅從舌質(zhì)、舌形和舌色3個方面定義，并且限定為顏色淺淡，顯然在虛證中嫩舌加其它舌象因子共同得出結(jié)論，參合辨證。存在的不足在于臨床患者舌象并不會嚴(yán)格的按照教材的金標(biāo)準(zhǔn)組合出現(xiàn)，病機往往是虛實夾雜，寒熱并現(xiàn)，譬如舌質(zhì)嫩、舌色深、舌體瘦、苔黃而厚膩同時出現(xiàn)的復(fù)雜情況，不符合總結(jié)的一般規(guī)律，這就需要尋求嫩舌本身的臨床含義，從而整體、靈活的辨證論治。合病、并病、先后病與病理因素組合方式不一就會影響整體舌象的變化。合病的病機較為復(fù)雜，因此舌象一開始就不是單純的某一病，譬如小柴胡湯證臨床常見舌紅苔白或者舌苔黃白相兼，但當(dāng)少陽與陽明合病或少陽與太陽合病時，舌象就變得難以判定。并病是隨著發(fā)展時間變化，重點在于舌象前后的比較，譬如邪氣由表及里時，舌象隨之變化，這就需要臨床上動態(tài)的觀察，隨證治之。先后病是一臟病及另一臟，譬如肝病累脾，舌象的也是一個逐漸變化的過程。遺憾的是臨床醫(yī)生不可能隨時觀看或監(jiān)測患者的舌象變化，當(dāng)患者就診時同為太陽少陽或肝脾同病，但合病、并病、先后病的發(fā)展不同，其舌象就各異，這就需要明白舌象單獨的內(nèi)涵，在臨證中重新組合，四診合參，推斷病機，否則只是認(rèn)為某證有某舌象，反之就會出現(xiàn)舌象推不出陰陽表里的病機，甚至認(rèn)為需要舍舌象從脈象。當(dāng)舌質(zhì)與舌苔不一致時，當(dāng)以舌質(zhì)確診當(dāng)前疾病的病機，舌苔乃疾病發(fā)展的趨勢；舌質(zhì)反映正氣虧虛與否，舌苔則展現(xiàn)邪氣的盛衰[22]。若舌質(zhì)、舌苔、癥狀三者出現(xiàn)真假難辨之時，仍然以舌質(zhì)為主導(dǎo)，舌苔看發(fā)展趨勢，癥狀以輔助舌質(zhì)分析病機。對于脈證舌出現(xiàn)錯綜復(fù)雜現(xiàn)象，需要全面把握，另外古人云：脈無真假，只是醫(yī)者不識爾?？赡芘R床上按照教科書會出現(xiàn)脈癥不符的現(xiàn)象，但仍然需要以質(zhì)疑的態(tài)度看待，需求其真理，探究古人的原意，不可人云亦云。

中醫(yī)強調(diào)四診合參，全方位把握疾病的病因、病機及趨勢。在舌象分析方面亦是如此，要動態(tài)、靈活、全方位看待問題。當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜病情證候之時，既要明確嫩舌的獨特含義，又要把握嫩舌在整體證素中的貢獻和意義，“有者求之，無者求之”。