王子晨，周吉，辛穎倩，劉娜，陰永輝

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 山東 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 山東 250011

糖尿病是以胰島素抵抗及胰島細(xì)胞受損為特點(diǎn)的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年至2017年期間，糖尿病的患病率約11.2%，目前仍在上升，治療率雖有改善，但仍處于低水平[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)的病變，其健康查體人群的檢出率高達(dá)60%[2]。研究表明，糖尿病是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，考慮這與胰島素參與調(diào)節(jié)甲狀腺組織基因的表達(dá)相關(guān)[3]。中醫(yī)藥在防治糖尿病及甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，本文以“方證相應(yīng)理論”為切入點(diǎn)，以糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)為例，初步探討兩者的相關(guān)性，試為其臨床的辨證防治提供新方向。

1 方證相應(yīng)理論探析

“方證相應(yīng)理論”作為中醫(yī)辨證體系中較為完善的學(xué)說(shuō)之一，具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有單味藥治療單個(gè)疾病之說(shuō)，這就是方證相應(yīng)理論的雛形[4]。東漢張仲景在《傷寒雜病論》中提出：“病與方相應(yīng)者，乃服之”，代表方證相應(yīng)理論走向成熟。唐代孫思邈于《千金翼方》指出：“方證同條，比類相附”，明確指出“方證”二字。隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)知的不斷發(fā)展，宋代朱肱于《類證活人書(shū)》中談及：“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也”，強(qiáng)調(diào)了“藥證”，也豐富了中醫(yī)“異病同治、同病異治”的思想。清代柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中提及：“仲景之方，因癥而設(shè)……見(jiàn)此癥便于此方，是仲景活法?！睆?qiáng)調(diào)了癥與方的相結(jié)合，專癥用是方。到近現(xiàn)代，劉渡舟先生認(rèn)為：“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病在于方?！秉S煌教授指出：“方證就是用方的指征和依據(jù)”[5]。隨著中醫(yī)辨證體系內(nèi)容不斷地豐富發(fā)展，方證相應(yīng)理論不再局限于“方子-癥狀”相對(duì)應(yīng)，還囊括方證與病機(jī)的統(tǒng)一[6]。

2 糖尿病與甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)性

2.1 肝郁氣結(jié)隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，大多數(shù)人處于高壓狀態(tài)下，情志不暢，衍生出暴飲暴食、缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜等眾多不良生活習(xí)慣，并形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)階段，糖尿病人群中的肥胖和超重人數(shù)顯著增加[1]，此體征與傳統(tǒng)消渴的“三多一少”并不相似。據(jù)此，仝小林[7]教授將糖尿病劃分“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段，提出中滿內(nèi)熱、膏濁為患是糖尿病前期的基本病機(jī)。正如《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆……熱則消肌膚，故為消癉。”此外，糖尿病人多伴有焦慮與抑郁狀態(tài)，這也是肝郁氣結(jié)患者的典型臨床表現(xiàn)[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中歸于“癭病”范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于……循喉嚨之后，上入頏顙?！奔谞钕賱t居于肝經(jīng)循行所過(guò)?！吨T病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。恚，惱恨、發(fā)怒也，可見(jiàn)情志憂恚、臟腑內(nèi)傷是癭病主要的發(fā)病因素。

肝為剛臟，喜條達(dá)惡抑郁，若情志不暢，則肝郁氣結(jié)。一方面，肝失疏泄則氣血經(jīng)脈壅塞不通，搏于頸前，化為結(jié)節(jié)；另一方面，肝氣不疏易橫乘脾土，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯不通，日久必釀伏火，中滿內(nèi)熱，膏濁為患，演變?yōu)樘悄虿　?/p>

2.2 脾虛濕蘊(yùn)宋代嚴(yán)用和于《濟(jì)生方·嘔吐論治》中提出：“脾主運(yùn)化，生血生氣，以充四體者也?！逼⑴K居中央而灌溉四旁，主運(yùn)化水谷、布散精微、化生氣血、充養(yǎng)四肢百骸。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用取象比類的方法，認(rèn)為血糖為飲入于胃的水谷所化，是人體重要的精微物質(zhì)。脾氣散精，脾臟將精微物質(zhì)輸布全身，為機(jī)體提供能量。若脾臟受損，則脾氣布散能力下降，精微只停留于經(jīng)絡(luò)血脈之中，難以到達(dá)他臟為機(jī)體所用，從而引起血糖升高，這也是造成血糖漂移的核心病機(jī)[9]。癭病在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中被認(rèn)為“皆痰氣結(jié)成”，加之臨床治療癭病多采用化痰藥物，提示痰濁也是癭病的發(fā)病原因之一。脾臟居中央，是水液升降轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，凡水液上騰下達(dá)，皆有賴于脾主運(yùn)化的功能。若脾臟失健，水飲之邪于體內(nèi)聚濕生痰，日久土壅木郁，肝氣失去調(diào)達(dá)。痰飲之邪，隨氣升降，無(wú)孔不入，無(wú)處不到，痰氣交阻于頸部，發(fā)為癭病。

太陰脾土，喜燥惡濕。隨著年歲增長(zhǎng)，或過(guò)食肥甘厚味，或思慮過(guò)度等，均會(huì)造成衰退的脾臟與過(guò)量的水谷之間不平衡的關(guān)系。一方面，脾失健運(yùn)引起痰凝結(jié)于頸前。另一方面，脾氣散精障礙引發(fā)血糖波動(dòng)。

2.3 瘀血阻滯瘀血既是病因，又是病理產(chǎn)物。糖尿病血管病變作為糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖在中醫(yī)里無(wú)特定的疾病名稱與之對(duì)應(yīng)，但都可以責(zé)之于血絡(luò)的病變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“諸脈之浮而常見(jiàn)者為絡(luò)?！比~天士認(rèn)為：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?；疾∪站?，正氣虧虛，血管無(wú)氣，必血停生瘀，愈瘀愈虛，愈虛愈瘀。瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血難以到達(dá)四肢末節(jié)，肢體失去陽(yáng)氣溫煦，發(fā)為血痹，甚則脫疽。瘀血阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致腎絡(luò)受損，影響腎主水功能，水停瘀盛，腎體受損。毒損腎絡(luò)也是下消的關(guān)鍵病機(jī)[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)作為有形實(shí)邪，其固定不移的特點(diǎn)與瘀血相關(guān)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中闡述：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長(zhǎng)漸大之癥”。《本草匯言》云：“瘀血不去，新血不生?！睔庋蛞菏パa(bǔ)養(yǎng)，瘀血難破，加之發(fā)病日久，體內(nèi)陰陽(yáng)乖戾，氣郁血停，積久聚而成形，發(fā)為結(jié)節(jié)[11]。

瘀血內(nèi)阻，臟腑內(nèi)傷，久病入絡(luò)，發(fā)為血瘀。一方面，瘀血結(jié)于頸部，固定不移，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。另一方面，四肢失去氣血的濡養(yǎng)，演變?yōu)樘悄虿⊙懿l(fā)癥。

糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的病因可歸結(jié)為氣郁、痰濕、血瘀。患者前期以氣郁為主，肝木不疏橫乘脾土，或加之過(guò)逸、飲食不節(jié)，故到中期以脾虛濕蘊(yùn)為主，氣不行血，痰氣膠阻，形成血瘀，故后期以瘀血阻滯為主。氣滯則水液聚而為痰，痰濁也易阻滯氣血運(yùn)行，發(fā)為血瘀；血不利則為水，血濁氣滯，凝而為痰，故三者并非獨(dú)立存在，而是相互兼雜影響。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與甲狀腺結(jié)節(jié)具有相同的病因基礎(chǔ)，即免疫平衡被打破而發(fā)生免疫重疊現(xiàn)象。糖尿病患者多存在胰島素抵抗與高胰島素血癥，進(jìn)而影響瘦素，形成甲狀腺結(jié)節(jié)[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者患甲狀腺疾病的概率是非糖尿病患者的2～3倍[13]。

3 糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床防治

3.1 大柴胡湯大柴胡湯出自《傷寒論》及《金匱要略》，《傷寒論》中第103、136、165條提及此方：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日……郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱”“傷寒發(fā)熱……心下痞硬，嘔吐下利?！北痉街靼Y：“往來(lái)寒熱、脅肋脹滿”，但見(jiàn)一證便是，提示柴胡證仍在；“郁郁微煩”，此為仍有余邪，證屬半表半里；“便秘”代表少陽(yáng)有熱，腸道津虧；“嘔吐下利”，少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞不利，陰陽(yáng)開(kāi)闔失常，上下氣機(jī)不通，故上見(jiàn)嘔吐，下見(jiàn)下利。故應(yīng)選大柴胡湯清熱和解少陽(yáng)。糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)前期的臨床特點(diǎn)為：患者年紀(jì)較輕，以女性多見(jiàn)；發(fā)病時(shí)間較短，往往多是查體時(shí)發(fā)現(xiàn)；食欲較旺，眠較差；面色偏紅，形體壯實(shí)；口干口苦欲飲水，多汗；情緒急躁易怒，或焦慮或抑郁；頸前腫脹，或自覺(jué)皮溫升高，或脹痛，情緒波動(dòng)時(shí)癥狀加重，多為囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)[14]；大便秘結(jié)或秘溏交互，舌苔燥等?；颊叱６嗪?，不可見(jiàn)汗就一味益氣固攝，《景岳全書(shū)·汗證》中提到：“不得謂自汗，必屬陽(yáng)虛”，此屬于少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁內(nèi)化火，迫津外泄。該類型患者多表現(xiàn)肝氣郁結(jié)，中滿內(nèi)熱之象，與大柴胡湯病機(jī)一致。方中柴胡、黃芩清解少陽(yáng)；大黃、枳實(shí)泄熱散痞；白芍可緩急止痛，又可補(bǔ)肝體助肝用；半夏、姜棗和胃降逆，調(diào)理脾胃?，F(xiàn)代研究證明，柴胡類方具有散結(jié)、調(diào)控血糖、抗抑郁、保肝利膽等功效[15-16]。

3.2 黃連溫膽湯黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，由溫膽湯加黃連化裁而來(lái)。《六因條辨》云：“中暑吐瀉并作……瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之?！薄皞詈钩?，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯?！北痉街靼Y：“胃脘痞悶不舒”，因脾虛或外感濕邪，濕邪內(nèi)阻，脾臟喜燥惡濕，中焦運(yùn)化不利則痞悶，胃以通為順，胃氣被遏而上逆欲嘔；“汗出，身不大熱”，此汗非大汗淋漓，而似油黏膩不爽，因濕為陰邪，或壅久，或外邪引動(dòng)，或七情內(nèi)傷化生內(nèi)熱。濕與熱結(jié)，如油和面，濕熱膠結(jié)一處，熱勢(shì)在里，身熱不揚(yáng)，故治療上應(yīng)選黃連溫膽湯此流動(dòng)之品，化痰健脾和胃，清泄芳開(kāi)。該病中期的臨床特點(diǎn)為：患者晨起口中發(fā)甜或黏膩感；食欲不振，飯后噯氣，常胃脘痞悶不舒，眠多；面色萎黃，形體多肥胖，腹部松軟；常倦怠乏力，身體沉重；自覺(jué)頸前脹滿，質(zhì)地柔軟，表面光滑或喉中異物感，多為囊性結(jié)節(jié)[14]；大便多溏，舌苔膩，黃白相間。該類型患者多表現(xiàn)出脾虛濕盛、本虛標(biāo)實(shí)之象，與黃連溫膽湯病機(jī)一致。該方以黃連為君藥，取其清熱燥濕、健脾和胃之意；半夏、茯苓、竹茹健脾燥濕化痰，黃連配半夏也含有辛開(kāi)苦降、開(kāi)中散結(jié)之意；枳實(shí)、陳皮氣行則痰消，增加本方靈動(dòng)性；棗草培護(hù)中焦之氣?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，黃連溫膽湯具有降壓、控糖、抗炎等功效，在代謝、循環(huán)、消化系統(tǒng)等疾病的治療中被廣泛應(yīng)用[17]。

3.3 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病……胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，然原方語(yǔ)義較為晦澀難懂，歷代大家各有見(jiàn)解?！夺t(yī)宗金鑒》云：“此條文義不純，其中必有闕文”。一方醫(yī)家認(rèn)為，此為安胎方，主治婦人妊娠合并癥痼，出現(xiàn)下血癥狀，此方使得癥去則胎安也。另一方醫(yī)家指出，此條文意在鑒別妊娠與癥痼，《醫(yī)學(xué)綱目》指出“胎動(dòng)多當(dāng)臍，今動(dòng)在臍上”，知此非胎孕而是癥痼也，故選本方活血消癥、調(diào)理月經(jīng)。從方證角度闡述，本方適合瘀血阻絡(luò)證，主要表現(xiàn)為腹部堅(jiān)實(shí)、心悸、氣沖感[18]。糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者后期臨床特點(diǎn)為：患者腹部堅(jiān)實(shí)，多伴左下腹深部壓痛感；面色暗紅或紫紅；肌膚甲錯(cuò)，下肢皮膚干燥或起鱗屑；常伴心悸、眩暈、腰痛、下肢發(fā)涼麻木癥狀；自覺(jué)氣從臍部向上沖；頸前腫塊較硬，固定不移，捫之礙手，多為實(shí)性結(jié)節(jié)[14]；唇舌紫黯，舌下脈絡(luò)迂曲。該類型患者多表現(xiàn)瘀血阻絡(luò)之象，與桂枝茯苓丸病機(jī)一致。本方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成?！督饏T要略》中雖未注明“白芍”與“赤芍”，但除本文外其他文獻(xiàn)記載為赤芍。方中桃仁、牡丹皮活血化瘀；《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“芍藥可除血痹，破堅(jiān)積，益氣”；茯苓可利腰臍間血；桂枝溫通血脈，助牡丹皮、桃仁活血之力，又可得芍藥調(diào)和氣血，消補(bǔ)兼施，為緩消之劑。隨著歷代大家的應(yīng)用探索，本方已不僅僅局限于婦人胎前產(chǎn)后，在甲狀腺疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等方面均有應(yīng)用[19-20]。

4 小結(jié)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年糖尿病具有多并發(fā)癥、多重用藥的特點(diǎn)，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)精簡(jiǎn)用藥，以減少藥物-藥物間不良反應(yīng)[21]。一組Meta數(shù)據(jù)顯示，隨著年歲增長(zhǎng)及糖尿病患病時(shí)間的延長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率也呈正相關(guān)[22]。若能以“方證相應(yīng)理論”為切入點(diǎn)，充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)“異病同治、整體觀念”的思想優(yōu)勢(shì)，深入探討糖尿病及其并發(fā)癥的防治，或?qū)?duì)延緩患者壽命、提高生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源等具有重要意義。