王詩堯,史銀春,王世東,石曉琪,陳宗俊,張艷,羅文軒,肖永華
1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700
糖尿病是發(fā)病率高、并發(fā)癥多的常見內(nèi)科疾病。國醫(yī)大師呂仁和教授應用中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗豐富,療效卓著。筆者在侍診及研讀呂仁和教授醫(yī)案過程中,發(fā)現(xiàn)呂教授在糖尿病分期辨證及“六對論治”學術思想的基礎上,尤其重視使用藥對調(diào)暢中焦,兼顧氣滯、濕阻、熱郁、食積等證候,治法頗為獨到。本文試從調(diào)理中焦防治糖尿病的思路出發(fā),介紹呂仁和教授的經(jīng)驗藥對。
中醫(yī)脾胃與現(xiàn)代醫(yī)學中消化系統(tǒng)功能高度重合。胰島素促進外周組織對糖的攝取與利用,與脾胃運化、轉輸水谷精微的作用十分相似。研究表明,胰腺分泌多種消化酶的功能以及胰島β細胞的分泌功能減退,胰島素的生化效應低下等表現(xiàn)與許多脾虛癥狀相吻合,因脾虛產(chǎn)生的濕濁瘀血也是產(chǎn)生胰島素抵抗的癥結之一[1]。眾所周知,腸道菌群的變化與2型糖尿病密切相關[2]。2型糖尿病患者腸道內(nèi)常存在中度微生物菌群失調(diào),從而影響糖脂代謝[3]。腸黏膜屏障受到破壞則導致葡萄糖耐受不良和2型糖尿病[4]。因此,通過調(diào)控腸道菌群可能為糖尿病的治療提供新策略,這也是理解從中焦脾胃有效調(diào)治糖尿病的可能機制。
《仁齋直指方·消渴》載:“脾土不能制腎水,而心腎二者皆取氣于胃[5]?!睆娬{(diào)脾胃失調(diào)是糖尿病發(fā)病的重要病機。李東垣亦認為消渴由脾胃內(nèi)傷所致,重視補脾升陽[6]。李用粹《證治匯補·消渴》曰:“五臟之精華,悉運于脾……健脾而津液自化[7]?!睆堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》指出:“消渴起于中焦[8]。”吳光炯教授擅用健脾滌痰法、運脾除濕法、溫脾化濁法等從脾胃論治代謝綜合征合并糖尿病[9]。綜上可見,古今醫(yī)家對于消渴病脾胃功能受損病機多有共識,并注重從脾胃論治糖尿病。
呂仁和教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關記載,將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期進行辨證論治。呂教授認為,“脾癉”即脾熱,脾運受傷,轉輸谷氣精微能力下降,津液停滯在脾,郁而生熱,出現(xiàn)多食易饑,肥胖漸重。這種脾熱而津液滯留的狀態(tài)持續(xù)存在,病程會發(fā)展進入消渴期,即臨床糖尿病期。此時病機主要為“二陽結熱”,即足陽明胃與手陽明大腸之結滯化熱。此外,在肥胖的基礎上,飲食積滯、肝氣郁滯、情志失調(diào)等因素均促使體內(nèi)出現(xiàn)郁熱、濕熱、實熱等諸熱。進展到消癉期,病位波及全身皮、肌、脈、筋、骨及多個臟腑,從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]??梢姡S著消渴病的進展,多臟腑受累,但基本病位在中焦脾胃,基本病因為“過食甘美而多肥”,核心病機為脾胃熱盛,胃腸結滯。病程中可出現(xiàn)多種證候,或氣滯,或熱郁,或濕阻,或食積,總為中焦不暢,熱邪彌漫。
呂仁和教授基于消渴病相關理論,采用“六對論治”方法對糖尿病分期治療。針對消渴病脾、胃、腸熱盛,呂教授從調(diào)暢中焦著眼,但不局限于中焦,尚能兼顧胸腹上下,宣透、調(diào)氣、消積、燥濕等多種思路靈活施治,慣用藥對,具有斡旋中州、牽一發(fā)而動全身之妙用。
3.1 宣上暢中,解郁清熱——淡豆豉、生甘草淡豆豉以“宣”為特點。《本草匯言》引王紹隆語曰:“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形……無不宣之……寒熱選侵,暑濕交感,食飲不運……一切沉滯濁氣搏聚胸胃者,咸能治之[11]。”故淡豆豉除治療寒熱表證外,還常用于緩解脘腹部不適。施今墨先生便常用淡豆豉治療脾胃失調(diào)所致的濕熱痢疾、食積兼外感痢疾等消化系統(tǒng)疾病[12]。藥理研究表明淡豆豉具有一定的降血糖、調(diào)血脂作用[13]。甘草生用偏于清火解毒,蜜炙偏于補中緩急。有研究顯示呂仁和教授治療糖尿病的典型醫(yī)案處方中,甘草的使用頻次位于前10位,其中生甘草占83%,這與糖尿病醫(yī)案“氣虛有熱”證候良好對應,用之以達到補“虛”、清“熱”的目的[14]。
淡豆豉配伍甘草首見于《傷寒論》梔子甘草豉湯,主治無形之熱擾于胸膈兼中氣較弱者。中焦為氣機升降之樞,中焦郁熱可致上焦肺氣失于開合,因此淡豆豉、生甘草藥對作用部位雖偏上焦,但二藥通過宣散上焦氣郁,不僅改善心胸煩悶等癥狀,還給予中焦郁熱以出路,此乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》因勢利導之治則體現(xiàn)。溫病大家吳鞠通“治濕”時尤重宣肺利氣,謂“肺主一身之氣,氣化則濕亦化矣”[15]。趙紹琴先生治療內(nèi)科雜病之郁時,不僅注意調(diào)理中焦,也常選取行于肺衛(wèi)、具宣發(fā)之性、能疏衛(wèi)開郁的藥物[16]。
呂教授治療糖尿病應用淡豆豉30~40 g,生甘草6~10 g,淡豆豉宣散上行,生甘草較炙甘草在益氣補中之余又兼清熱之功,二藥既有培補脾土之功,又能“火郁發(fā)之”,借開宣胸肺達到清透中焦以及胸膈郁熱的目的,補而不滯,清熱而不礙脾胃,使中焦氣順則熱自除,體現(xiàn)了呂教授治療糖尿病注重宣散郁熱、暢達氣機、顧護脾胃的思想。對于糖尿病性胃輕癱、慢性胃炎患者,證屬氣滯食積,表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、胃脘部不適等癥,呂教授常將此藥對與枳實、枳殼藥對、焦三仙等配伍以理氣和中;濕熱明顯者,配伍茵陳、炒山梔、黃連等清熱祛濕;兼外感風熱者,常配伍疏風清熱解毒之炒山梔、牛蒡子、金銀花、連翹等,表里同治,標本兼顧。
另一方面,目前已有諸多研究發(fā)現(xiàn),梔子甘草豉湯加味方對于精神、神志類疾病以及糖尿病所致的不寐等病癥臨床療效較佳[17]。倪英群等[18]亦認為肺、脾、腎的“宣發(fā)”功能失司,會在患者的精神情緒上有所表現(xiàn),即糖尿病合并抑郁癥。呂教授治療糖尿病也十分注重調(diào)暢情志、從肝論治,因此對于肝郁明顯、胸中氣機不暢或證屬肝氣犯胃者,亦常用淡豆豉、生甘草藥對宣暢胸胃之氣,配以香櫞、佛手、香附等疏肝理氣藥,疏達土木。
3.2 胸腹同調(diào),行氣導滯——枳實、枳殼枳實歸脾胃、大腸經(jīng),偏入血分,破氣較峻;枳殼偏入肺、胃,作用緩和,二藥功用相近。枳實破氣消積,化痰散痞,《藥品化義》謂其:“專泄胃實……脾郁結不能運化[19]?!薄墩渲槟已a遺藥性賦》載枳殼“消心下痞塞之痰,泄腹中滯塞之氣,推胃中隔宿之食,削腹內(nèi)連年之積……寬中下氣,枳殼緩而枳實速也”[20]。藥理研究發(fā)現(xiàn)枳實能夠加強胃腸平滑肌的收縮強度和持續(xù)時間,而枳殼既能使胃腸蠕動增強,又可降低胃腸平滑肌張力。此類研究解釋了枳實與枳殼破氣除脹、消積導滯的可能機制,為治療糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變或其他胃腸動力障礙性疾病提供了實驗依據(jù)[21]。
中焦氣機升降正常,是氣機流轉、生命正常的基礎。消渴病患者多食肥甘,釀濕礙脾,中焦氣機壅滯,致全身氣機升降滯澀;繼生濕熱、郁熱、瘀熱,更加阻滯胃腸氣機,患者可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱等胃腸并發(fā)癥。張靜毅[22]檢索糖尿病胃輕癱研究文獻,結果顯示脾虛兼氣郁證最為常見。因此,在治療消渴病時,不但要滋養(yǎng)胃陰、清熱潤燥,更應注重調(diào)暢脾胃升降氣機,脾氣健運,津液自生[23],諸熱自減。李吉武等[24]研究發(fā)現(xiàn),肥胖型2型糖尿病患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌數(shù)量均下降,應用以疏肝調(diào)樞解郁為治法的方藥治療,可以改善其腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。間接說明,氣機升降失調(diào)、樞機不暢可能與腸道菌群失調(diào)及糖代謝紊亂有關。
枳實與枳殼相須為用,胸腹共治,氣血同調(diào),可散“脾郁結”,泄滯氣,除宿積。呂教授對二藥的常用量為10~15 g。糖尿病性胃輕癱、糖尿病自主神經(jīng)病變等患者,尤其以腹脹滿、噯氣、嘔惡等為主要表現(xiàn)的患者,呂教授常以枳實、枳殼藥對,加入香蘇散加減,并配合陳皮、木香、紫蘇梗等理氣寬中;若患者脾虛較甚,因虛致脹,可加用炒蒼術、炒白術、太子參。除用于中焦氣滯外,當患者表現(xiàn)為肝郁氣滯證時,呂教授習慣將枳實、枳殼藥對加入四逆散以疏肝理氣,同為從肝論治思想的體現(xiàn)。若消渴病消癉期累及大血管發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等,呂教授常將此藥對入瓜蔞薤白半夏加減方,配合紫蘇梗、降香等寬胸理氣化痰。
3.3 醒脾助運,化濕消積——砂仁、雞內(nèi)金《本草綱目》謂:“縮砂屬土,主醒脾調(diào)胃[25]?!薄侗静輩R言》言砂仁:“通暢三焦,溫行六府,暖肺醒脾,養(yǎng)胃益腎[11]?!币虼耍叭什粌H能舒暢中焦凝結之氣,還能通達三焦。呂仁和教授習用10 g。藥理研究表明,砂仁能夠降低糖尿病大鼠血糖、保護糖尿病大鼠胰島β細胞,還能夠調(diào)節(jié)腸道菌群,促進腸道健康[26]。雞內(nèi)金功能健胃消食,澀精止遺,通淋化石。呂教授常用10 g。研究表明雞內(nèi)金能降低空腹血糖及血脂。張錫純稱其“為消化瘀積之要藥”,并擅用生雞內(nèi)金助脾健運、縮尿止遺,如玉液湯等,還認為取雞內(nèi)金活血化積之功可防治血瘀,更增療效[27]。
脾之運化中的“化”機障礙,脾不化精,“甘氣上溢”,變生痰濁濕熱,堆積皮下[28],對應現(xiàn)代疾病的高脂血癥和高血糖表現(xiàn)。其中“化”食之障礙乃消渴病脾運失職的重要表現(xiàn)之一。當出現(xiàn)糖尿病胃腸病變,胃排空延長,消化能力減弱,則食積難消,壅滯中焦。因此“運脾消食”是此類糖尿病并發(fā)癥的重要治法。有研究顯示,應用消食化積之保和丸加減治療糖耐量減低患者,能夠降低糖尿病發(fā)病率[29]。以雞內(nèi)金、谷芽為主的健脾消導方能提高胃排空率,并顯著改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀[30]。因此,方藥選擇芳香醒脾、消食化滯之品,可使中焦氣機調(diào)暢,脾運圓機活潑,氣血生化有源[31]。
呂教授應用砂仁、雞內(nèi)金藥對,以砂仁化濕行氣,芳香醒脾,促進脾運,宣通上下;以雞內(nèi)金消胃腸積滯,引濕熱下行從小便而出。該藥對常用于糖尿病或伴有胃輕癱等胃腸病變患者,癥見不思飲食、脘腹脹滿不舒、苔膩等脾失健運食滯胃腸證,并多配伍焦三仙以健脾消食。此外,對于腎元虧虛較為明顯的糖尿病腎病患者,呂教授常與補腎益精藥如熟地黃、黃精等同用,消補并施,使補益而不滋膩礙脾,重視脾胃氣機的調(diào)暢。另一方面,呂教授認為消渴病消癉期是由于消渴病久病入絡,在氣陰兩虛或陰陽俱虛的基礎上,內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀膠結形成“微型癥瘕”絡脈病變所致,治療上注重在活血化瘀基礎上采用散結消聚之法[10]。故此時應用砂仁、雞內(nèi)金藥對不僅能調(diào)整脾胃氣機升降,還能活血消積,祛除痰瘀,常與莪術、鬼箭羽等消癥散結之品同用。消渴病腎病中晚期以水腫、大量蛋白尿為主要體征,呂教授認為腎病患者的尿糖和尿蛋白可歸于腎封藏失司,固攝不足,故見精微外泄[32],應用雞內(nèi)金還有固澀腎精之意;若患者兼有泌尿系統(tǒng)結石,則配以金錢草、石韋、海金砂等通淋排石,此為呂教授“六對論治”思想中對癥論治的體現(xiàn)。
3.4 辛開苦降,清熱燥濕——木香、黃連木香味辛苦,性溫,《雷公炮制藥性解》謂其“主心腹一切氣疾”“止瀉痢”“健脾胃”[33]。黃連味苦,性寒,《藥性賦》言:“宣黃連治冷熱之痢,又厚腸胃而止瀉[20]?!爆F(xiàn)代研究表明,木香具有抗消化道潰瘍、抗菌、促胃動力、利膽作用[34];黃連有效成分小檗堿能保護胰腺B細胞,促進胰島素的釋放,降低血糖,調(diào)控糖脂代謝[35];小檗堿還能調(diào)節(jié)腸道菌群,恢復腸道屏障,對腸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用[4]。因此,木香與黃連相合對胃腸道以及血糖兩方面的異常均有治療作用。
木香、黃連是辛開苦降之名方香連丸的主要成分,也是施今墨先生常用的藥對[38]。木香行轉胃腸之氣滯,黃連燥濕清熱厚腸胃;辛以運脾化濕,苦以清瀉郁火,共奏調(diào)氣活血之功,對于濕熱痢疾、里急后重、腹痛泄瀉尤為適宜。呂教授臨床治療糖尿病患者伴有因脾胃或大腸濕熱所致腹脹、腹瀉、大便溏薄不爽等胃腸道癥狀時,從對癥辨證論治的思路出發(fā),喜用木香、黃連各10 g,以理胃腸氣滯,除中焦?jié)駸?,達到止瀉、除脹等效用。另一方面,筆者發(fā)現(xiàn)有些糖尿病患者并無上述胃腸道特征,而僅有口干、紅舌、黃苔等表現(xiàn)?!短m室秘藏》謂消渴:“皆燥熱為病也[39]?!彪m然患者無明顯胃腸道癥狀,但消渴病起因脾熱津留、“二陽結熱”,中焦或虛或?qū)嵕袩嵝按嬖?。因此,在這種情況下呂教授仍應用木香、黃連藥對,主要是在整體辨證的基礎上,考慮消渴病的病機特點,辨證論治。中焦脾胃是氣機升降之樞,無濕熱等實邪困擾,氣機方能正常運轉,才有可能消除消渴病之“甘氣上溢”。本藥對中,木香辛以行氣,溫以和脾,黃連苦以燥濕,寒以折熱,一寒一溫,辛開苦降,兼顧氣、水、熱三方,巧妙撥開中下焦氤氳之濕熱,中焦邪去,脾運復健,轉輸如常,自能消散血液中的“甘氣”。
消渴病機是由于“二陽結”“甘氣上溢”,濕熱、郁熱等蘊結中焦,進而波及各個臟腑。呂仁和教授重視從中焦脾胃論治糖尿病,但又不囿于單純調(diào)暢中焦,用藥精專,經(jīng)驗獨特,效果顯著。本文從宣散郁熱、調(diào)理氣機、行氣消積、燥濕清熱4個方面,初步整理了呂仁和教授治療糖尿病常用的調(diào)理脾胃的藥對,兼顧了氣滯、濕阻、郁熱、食積等多方面,符合糖尿病多種脾胃證候共存的特點,很好地反映了呂仁和教授治療糖尿病“以通為要”、注重調(diào)暢氣機等思辨特點[14]。故特此總結,期待對今后應用中醫(yī)藥治療糖尿病提供更多有益的參考。