賀希雅，常章富，劉金濤，楊東方

北京中醫(yī)藥大學，北京 100240

顏正華(1920—)，著名中藥學家，中醫(yī)臨床醫(yī)學家、教育家，北京中醫(yī)藥大學終身教授、博士研究生導師，主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會終身理事，歷任國務(wù)院第二屆學位評定委員會醫(yī)學藥學組成員，中華人民共和國藥典委員會委員，衛(wèi)計委藥品審評委員會委員，高等醫(yī)藥院校中醫(yī)專業(yè)教材編審委員會委員，衛(wèi)生部醫(yī)學科學委員會暨藥學專題委員會委員等。顏正華教授師從孟河醫(yī)派，臨證擅長治療胃病，用藥平淡、輕靈、淳和而達神奇之功，正如孟河四大醫(yī)家之一費伯雄云：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇?！惫P者通過收集門診處方、查閱學術(shù)著作、訪談傳承人等方式，總結(jié)出顏老治胃痛九法經(jīng)驗。

1 病因病機

《雜病源流犀燭》描述了胃痛的病機：“胃痛，邪干胃病也，胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。惟肝氣相乘為尤甚[2]。”可見胃痛病機可因寒、因熱、因積、因虛，又以肝氣相乘為甚。顏老認為，胃痛的發(fā)病原因有：一是感受六淫外邪以及穢濁之氣，致使胃氣失于和降；二是飲食失節(jié)，過食寒涼、辛辣、酒品、飲食過饑過飽，都會損傷脾胃；三是憂思惱怒，情志不遂，肝木克伐脾土；四是脾胃素虛，如脾胃氣虛、陰虛、陽虛等?？偟膩碚f，胃痛的基本病機是胃失和降，因此顏老治療胃痛，總不離和胃。又因肝脾兩臟與胃關(guān)系最為密切，因此顏老治療時常常從肝、脾、胃論治?！夺t(yī)法圓通》載胃痛的治療：“胃痛一證，有飲食、寒熱、虛實之別，切不可執(zhí)定有形質(zhì)之胃，當于胃中往來之氣機上理會方可[3]。”在治法上，顏老亦注重調(diào)整氣機，和胃止痛。從疏肝、化濕、消積、和胃、祛瘀、補虛(陰虛、陽虛、氣虛)、降逆等方面具體辨證施治。以“輕靈和緩”之品，恢復臟腑功能，使脾升胃降，恢復脾胃氣機，胃痛自止。其中“輕”是藥量輕，藥味少；“靈”是處方靈活，藥性多“輕清”之品；“和”是陰陽平和，重視調(diào)和致中；“緩”是藥性柔、緩，以平淡柔和之品治病。

2 治胃痛九法

顏老在治療胃痛時所采用的9種治法分別為舒肝和胃法、溫陽止痛法、化痰和胃法、養(yǎng)陰和胃法、升提氣機法、消食和胃法、通腑和胃法、降逆和胃法、活血治胃法，9種治法或相兼出現(xiàn)，或獨立應用。顏老在治療胃痛時肝胃同調(diào)，每個胃痛患者都會酌情使用疏肝柔肝之品。在具體治療時，顏老善抓主癥，靈活應用治法。

2.1 疏肝和胃法此法主要針對肝氣犯胃，木賊克土的病證，肝木疏泄太過，橫逆克土，使脾胃氣機郁滯而出現(xiàn)的一系列癥狀，臨床多表現(xiàn)為兩脅脹悶疼痛、納呆、生氣后或情緒緊張后胃痛加重等。脈象上以弦脈多見，弦為肝之主脈。弦而有力，多為肝氣盛克伐脾土，臨床多屬于現(xiàn)代醫(yī)學的淺表性胃炎、萎縮性胃炎；弦滑為木賊克土兼有痰濕中阻；弦細多是肝氣不調(diào)兼有陰虛或氣陰兩虛；弦細無力，見于肝氣不調(diào)兼有脾胃虛寒。此證若日久不愈，或長期肝郁不舒，又可致肝郁化熱引起胃熱之反酸、燒心等癥。

疏肝和胃法顏老運用最多，重在肝胃同調(diào)，顏老治療時將疏肝之法貫穿始終?！毒霸廊珪吩疲骸案沃魇栊埂！薄秱s病論》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！币虼祟伬铣Ｔ谑韪卫須獾耐瑫r顧護脾胃。方用柴胡疏肝散或香蘇飲加減。如紫蘇梗、香附、陳皮、柴胡、白芍、刺蒺藜、綠萼梅、佛手、香櫞等。柴胡疏肝散加減治療肝胃不合型胃脘痛的有效性明顯優(yōu)于西醫(yī)療法[4]。如若婦女伴有月經(jīng)不調(diào)癥狀時，顏老酌加茺蔚子以活血調(diào)經(jīng)。此外，應當指出的是，當土被木郁，出現(xiàn)肝胃郁熱之反酸時，顏老亦會加入大劑量酸而微寒的白芍?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸澳疚恢?，其瀉以酸[5]?！卑咨炙嵛⒑?，微寒能瀉火，酸能瀉木，因此郁熱之氣除，脾胃自和，胃痛則止。

2.2 溫陽止痛法此法主要針對脾胃陽虛證，臨床表現(xiàn)為陽虛寒盛，中焦蒸騰無力，不能消化水谷而產(chǎn)生的朝食暮吐，脾胃隱痛，喜溫喜按等癥，脈象以沉緩多見，面色及舌色淡。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，天運當以日光明?！薄杜R證指南醫(yī)案》提到：“太陰濕土，得陽始運?！笨梢婈枤獠蛔阏撸灼７o力，顏老臨證常治以干姜、茯苓、白術(shù)等溫健脾陽藥，配合補氣藥緩解氣虛無力之癥，方用黃芪建中湯加減。有學者觀察陽虛胃痛癥患者，服用黃芪建中湯加減后淋巴細胞轉(zhuǎn)化率較服藥前平均增加14.16%，血清IgG含量平均增加1.59 g·L-1，說明黃芪建中湯有提高細胞免疫功能的作用[6]。另外，顏老在治療脾胃虛寒之胃痛時，也會加入酸寒之白芍配合溫陽藥物增強止痛之功。白芍中的芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷均有鎮(zhèn)痛作用[7]。脾虛先調(diào)肝，脾虛患者加入白芍柔肝以防止脾虛木乘。

2.3 祛濕化痰法此法用于治療脾胃虛弱日久，脾主運化功能減退，再加上不良生活習慣，如嗜食生冷等，導致痰濕漸生，阻滯脾胃氣機的患者。臨床癥狀除胃痛外，或見胃中有振水聲、頭暈目眩、身重困倦、大便溏等癥。脈象多見濡滑，舌象以舌淡、苔白膩多見。《圣濟總錄》云：“氣為陽，陽不足者，不能消鑠水飲，遇脾氣虛弱，氣道痞隔，則聚飲成痰，浸漬腸胃，上為嘔逆吞酸，下為洞泄寒中[8]。”張仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！笨梢娞碉嬓纬啥酁殛柼摎饣?，而痰飲治當健脾陽。顏老臨證常以苓桂術(shù)甘湯溫脾陽，再配合澤瀉、薏苡仁等祛其痰飲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“澤瀉，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健?！鄙曹尤是鍩崂麧?，炒薏苡仁健脾止瀉，另有學者重用薏苡仁治脾虛胃痛癥[9]。顏老在臨床中善于抓住根本病機，如一胃痛30年患者患有中度萎縮性胃炎，陳舊性出血點、胃竇胃角黏膜花斑水腫，癥見胃灼痛、乏力、便溏、舌淡苔白厚膩、脈弦細滑，顏老認為此病根本原因是痰濕所致，故以祛濕化痰法配合疏肝法治療，不因患者病程長，伴有出血點而用活血治胃法，患者服方至20診后，諸癥消失，醫(yī)院復查，胃黏膜出血點消失，僅有輕度萎縮性胃炎[10]。

2.4 養(yǎng)陰和胃法此法用于治療胃熱、津液虧虛之胃陰虛證。觀顏老醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，就診患者多處于胃病中后期階段，多屬現(xiàn)代醫(yī)學的慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎。臨床表現(xiàn)以反酸、燒心、胃隱痛、咽干、心煩、舌紅少津，脈數(shù)無力為主?！秱y論》云：“自是陰虛之熱，又當以芍藥以養(yǎng)陰，此營胃陰虛之救法也[11]?！鳖伬吓R床治療胃陰虛之胃痛時，亦適當酌加白芍。臨證治療時多以補氣兼升提氣機，滋養(yǎng)胃陰為主。用藥多選入胃經(jīng)的滋陰之品，處方常以益胃湯加減。

2.5 升提氣機法此法用于脾胃病纏綿日久，或因過度勞累導致脾氣不升之證?，F(xiàn)代醫(yī)學多診斷為“胃下垂”。此種胃痛多表現(xiàn)為墜重之感，勞累后加重。脈象多為沉緩脈，舌淡或有齒痕。顏老處方多以補中益氣湯加減。正如趙獻可對補中益氣湯的論述：“后天脾土，非得先天之氣不行，此氣因勞而下陷于太陰，清氣不升，濁氣不降，故用升、柴以佐參、芪，是方所以補益后天中之先天也[12]。”顏老常用此方佐以紫蘇、生姜、柴胡、葛根等發(fā)表藥，有助于升提氣機，補益脾胃中氣。如遇神疲倦怠，氣虛明顯的患者，顏老常加入谷芽、麥芽以生發(fā)氣機，促進身體機能恢復。

2.6 消食和胃法此法用于飲食積聚于腸胃，多見于脾虛不運證，臨床表現(xiàn)每遇飲食稍多往往胃痛癥狀加重，或見便秘、腹瀉等癥狀的患者。舌苔多呈厚膩之象，脈略見滑。顏老在臨床中常用消食和胃之焦三仙、炒神曲、炒谷芽等運化脾胃，方用保和丸去黃芩、連翹加減。此法也作為食積證的輔助療法，凡胃痛伴見不欲飲食、納呆，無論饑餓或飽腹出現(xiàn)這些癥狀時，顏老都會酌情選用炒麥芽、炒谷芽、神曲、山楂等消食藥以配合胃痛的整體治療。

2.7 通腑和胃法顏老臨證常用此法治療陰虛津虧型便秘伴胃痛患者，癥狀表現(xiàn)為大便秘結(jié)、小便黃、咽干、心煩、脈多見數(shù)、舌紅少津等。顏老在通腑時亦體現(xiàn)了孟河“輕靈、平淡”用藥的特點，常用瓜蔞仁、決明子、郁李仁等緩攻之品，并配合滋陰之法。通過醫(yī)案分析，患此證者往往有明顯的熱象表現(xiàn)，顏老通過滋陰通腑之法去熱，腑通熱自去，而不用苦寒清熱藥，以防苦寒傷津，乃此類患者多為陰虧兼腸胃積滯者居多之故也。應當注意的是，顏老遇到雖有大便不暢、便難但伴有大便不干、胃痛喜溫喜按、乏力的患者，多應用溫陽的補法，不應用通腑的瀉法。

2.8 降逆和胃法脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是致病的條件，胃氣不降是引發(fā)癥狀的原因。其病機核心為胃失通降，氣機阻滯貫穿疾病始終[13]。臨床表現(xiàn)以呃逆、反酸等癥狀為主，脈多見弦，舌淡有白苔。胃的生理特點為主降，胃腑受邪，影響到和降功能，故胃病治當降逆和胃，恢復其生理功能，胃氣和降，脾胃氣機自然恢復[14]。顏老臨證時，常將降逆之品與疏肝之品合用，如旋覆花、煅瓦楞子等下氣降逆之品配伍綠萼梅、木蝴蝶、枳殼、佛手、陳皮等疏肝理氣之藥。取旋覆花善下氣消痰、降逆止呃，煅瓦楞子善化瘀制酸止痛，再配伍綠萼梅、木蝴蝶、佛手等“輕靈”疏肝之品。如此，肝胃同調(diào)，往往取得佳效?？梢婎伬险J為胃痛時出現(xiàn)的呃逆上氣之證，都與肝氣不調(diào)有聯(lián)系，且在用藥時，選用質(zhì)地輕的疏肝藥物，以顧護脾胃。

2.9 活血治胃法正如王肯堂的《證治準繩》[15]云：“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血瘀滯不行?！薄杜R證指南醫(yī)案》[16]所載：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！鳖伬险J為胃痛病久與瘀血相關(guān)，活血治胃法用于胃痛病程日久，久病入絡(luò)，氣血失和，出現(xiàn)瘀血阻滯之證。現(xiàn)代醫(yī)學常診斷此證為“腸粘連”。臨床表現(xiàn)以患者胃脘痛持久、頑固，入夜尤甚為主。舌下多見青紫，整體舌黯，脈象多見澀象。顏老臨證常用失笑散配合四物湯去生地黃，加丹參、乳香、沒藥、赤芍等活血理氣藥[17]，治療時不忘以木香、陳皮等顧護胃氣?；钛鲱愃幬锬軌蛟谝欢ǔ潭壬蠑U張血管。微血管得到擴張后使胃黏膜的血流量增加，從而改善胃部的微循環(huán)，促進胃黏膜上皮細胞的再生和黏液的分泌，減少胃黏膜的炎性滲出，具有較強的鎮(zhèn)痛作用[18]。總體來說，活血治胃法適用于本虛標實證，以“有形之瘀”[19]為主要表現(xiàn)，顏老在治療時以活血化瘀為主，同時保護脾胃，配合木香、陳皮等理氣健脾藥，標本兼治。

3 結(jié)語

顏老認為氣是人體重要的精微物質(zhì)，運行于全身各處，無處不有，推動著身體的各項生理活動。因此顏老臨證以調(diào)暢氣機為主，其中以調(diào)暢肝氣最為關(guān)鍵，故疏肝和胃法常常貫穿始終，常與其他八法相兼為用，為防疏肝藥偏于芳香辛燥，顏老喜用白芍等斂陰養(yǎng)血之品，散中有收、剛?cè)嵯酀?。顏老治療胃痛時，調(diào)肝氣、和胃氣是臨證最重要的法則。值得注意的是，顏老在具體治療時，亦參考現(xiàn)代醫(yī)學的診斷，如幽門螺桿菌陽性的胃炎患者，處方中加以虎杖、蒲公英、連翹等清熱解毒藥，起到抗菌消炎的目的，收效甚佳。同時脾胃為后天之本，人的生長發(fā)育離不開健康的脾胃，脾胃之氣傷，則諸病生，因此恢復正常的脾胃功能狀態(tài)至關(guān)重要。

同時，顏老主張要患者牢記九字訣“調(diào)飲食，暢情志，慎起居”?！罢{(diào)飲食”即利用食物的偏性，囑患者食用適合的食物，增強治療效果，反之，食用相反的藥物，便會影響療效。如患者本身胃寒，則宜食辛溫的生姜、花椒等，患者胃熱，則宜食偏涼性的菠菜、綠豆等。相應地，如胃寒之人服用偏寒食物，便會影響療效?！罢{(diào)情志”即暢快情志。憂思惱怒皆會導致胃痛的復發(fā)，因此囑患者保持超然豁達的心態(tài)，使其肝氣調(diào)暢，自然不克伐脾土引起胃痛；“慎起居”即作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，不過饑過飽。一是囑患者養(yǎng)成規(guī)律的起居習慣，注意外界天氣冷暖的變化，酌情添減衣物；二是防止勞累過度，防止病情反復；三是飲食適量，少食多餐，不過饑過飽。如此善后，方可防止胃疾復發(fā)。