國醫(yī)大師唐祖宣從臟腑論治皮膚干燥癥經(jīng)驗*

韓松，王剛，王祥麒，唐祖宣

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 4.鄧州市中醫(yī)院，河南 鄧州 474150

皮膚干燥癥是良性的皮膚干燥病變，需與特異性皮炎、干燥綜合征等作區(qū)別，其主要特征是角質(zhì)形成細胞脂質(zhì)含量降低以及水合作用減弱[1]，臨床表現(xiàn)為皮膚粗糙、脫屑、皸裂，不伴有紅腫、瘙癢、濕疹等癥，是臨床常見癥，也是頑癥[2]。國外研究結(jié)果顯示皮膚干燥癥的發(fā)病率為30%～75%[3]，其病因可以分為外源性因素如頻繁洗浴、環(huán)境季節(jié)變化，內(nèi)源性因素如年齡、遺傳及其他疾病等[4-5]。皮膚干燥雖不是惡疾，但影響美觀及皮膚功能，是繼發(fā)皮膚瘙癢、濕疹、感染的重要誘因，嚴重降低患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前的治療手段仍以預防護理與外治為主，使用包含尿素、乳酸、甘油和丙二醇等成分的外用保濕劑緩解皮膚干燥癥狀[8]，缺乏長期有效的內(nèi)治手段。

唐祖宣(1942-)，國醫(yī)大師，第一批、第二批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，多年來扎根臨床一線工作，對多種臨床常見病、疑難雜病的辨治有很深的造詣。在皮膚干燥癥的辨治中，唐老推崇中醫(yī)外科“正宗派”鼻祖陳實功“外之癥則必根于其內(nèi)”的觀點，于臨床實踐中積累了從臟腑辨治皮膚干燥癥的寶貴經(jīng)驗。本人有幸得唐老教導，有感皮膚干燥癥的多發(fā)及唐老臨證辨治的寶貴經(jīng)驗需繼承發(fā)揚，故總結(jié)如下。

1 病因病機

皮膚干燥癥依據(jù)其臨床表現(xiàn)，當屬中醫(yī)“皮膚索澤”“肌膚枯槁”“體無膏脂”“皮毛焦枯”“干勁皴揭”等范疇。皮膚索澤，索，盡也，肌膚氣血津液枯涸之意?！夺t(yī)學綱目》釋：“皮膚索澤……蓋皮膚澀而不滑澤者是也[9]。”唐老認為皮膚干燥癥是肌膚失于氣血津液濡養(yǎng)的外候，病位雖在皮膚，病因根于臟腑?！端貑枴の迮K生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也[10]。”皮膚為五體之一，應五臟之肺，生理病理皆受肺所主，如《素問·經(jīng)脈別論》言：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦言：“太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦，皮毛焦則津液去皮節(jié)[11]?！碧评蠌娬{(diào)，遍身毛竅，俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏，肺臟津氣充沛，宣降布津，開闔玄府有度，肌膚則津津常潤[12]，若肺為外感邪氣或臟腑內(nèi)傷，損及氣津，不能溫煦及布散氣血津液于膚表，則肌膚干燥索澤。

1.1 外感致病《素問玄機原病式·六氣主病》曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！瘪褰艺?，肌膚干燥焦枯蛻皮之貌。燥為陽邪，傷津耗氣，易襲肺位[13]。風易化燥，火能生燥，外感風、火、燥邪直襲肺衛(wèi)，燥傷肺津，肌膚不得肺臟氣陰潤養(yǎng)，則皮皴索澤?！额惤?jīng)》解釋：“陽邪在表為熱，則皮膚潤澤之氣必皆消散，是為索澤也[14]?！?/p>

1.2 內(nèi)傷致病《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺屬辛金，為陰中之太陰，通于秋氣，肺配胸中與大腸為表里，其母脾土，其子腎水，其克肝木，其賊心火……其充皮……手太陰氣絕則皮毛焦?！碧评险J為“皮毛焦”是皮膚干燥的類名，脾、腎、肝、心及大腸與肺相關，與皮膚干燥亦發(fā)生內(nèi)在聯(lián)系。脾為肺之母，母虛子亦虛。《素問·經(jīng)脈別論》言：“脾氣散精，上歸于肺?！比麸嬍巢还?jié)，勞倦傷脾，土不生金，痰濕阻滯，則肺弱不用，不能布暢津液，潤澤肌膚。腎為肺之子，子虛而母亦虛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸拔鞣缴?，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎?！狈文I與皮毛有關。若年老精虧或酒色過度，腎水虧損，不能輸精于肺，金水不生，則影響肺津輸布膚表?！动兛菩牡眉穭t言：“肝陽久郁……營虧絡枯……如樹木之失于榮華，枝枯皮焦[15]?！比魞?nèi)傷七情，肝火內(nèi)郁，木火侮金，肺葉焦枯不能散津，皮毛則枯燥不澤。《經(jīng)絡考》借釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文述：“夏脈太過則病身熱膚痛(心火克肺也)，皮膚索澤[16]。”可見，心火刑金，亦不利肺臟宣降氣陰，津潤肌膚。手陽明大腸與肺互為表里。《四圣心源》言：“陽明以燥金主令[17]。”若大腸燥結(jié)，津液不足，腑病傳臟，則肺金恒燥，病體無膏澤，且肺臟居上，腸腑居下，大腸燥結(jié)于下焦，肺氣則難宣通氣血津液于肌膚毛竅[18]。

唐老總結(jié)，外感風、燥、火，內(nèi)傷飲食不節(jié)、勞倦、七情、年老體衰等，或損傷肺臟，或其他臟腑功能失調(diào)，累及于肺，肺臟氣津燥傷，宣降不司，玄府閉塞，氣血津液不通不榮于膚表，則肌膚干勁索澤，即今謂皮膚干燥癥。

2 辨證特色

2.1 首辨外感與臟腑內(nèi)傷皮膚干燥癥有外感、內(nèi)傷及內(nèi)外合邪之別。唐老特別強調(diào)對外感、內(nèi)傷的辨別，如《內(nèi)外傷辨惑論》開篇言：“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也?！边@里的陰陽二字，即指內(nèi)傷與外感[19]。外感邪氣引起的皮膚干燥，起病較急，病程較短，多為外邪新感，臟腑未虧，氣息充足有余，干燥肌膚多局限于裸露部位，余處肌膚仍可紅黃隱隱，有氣血縈繞。臟腑內(nèi)傷所致皮膚干燥則是漸進的過程，起病多緩，病程較漫長，此時，肺臟虛損，氣息多不足，易患感冒，還往往兼有其他臟腑功能失調(diào)，伴有乏力、納差、腰膝酸軟、耳鳴目赤、便秘、心煩多夢等癥狀。臟腑內(nèi)傷，肺衛(wèi)不能溫分肉，肥腠理，又極易為外感邪氣侵襲，出現(xiàn)外感內(nèi)傷合病，臨床常表現(xiàn)為癥狀緩解期的復發(fā)或病情的陡然加重。

對外感內(nèi)傷的鑒別，關乎臨床治法[20]。外感致燥，邪氣偏勝，唐老主張中病即止，治以“辛潤”，或囑“虛邪賊風避之有時”，常以桑白皮、桑葉、枇杷葉等輕宣上揚之品，辛散潤燥。內(nèi)傷致燥，臟腑功能失調(diào)，多正氣虛弱，治圖緩功，主以溫和調(diào)養(yǎng)臟腑，常施以“甘潤”。唐老臨證善用食療之法，偏氣虛者，可給予補虛正氣粥(黃芪60 g，人參10 g，粳米 90 g，白糖少許)；偏氣陰虛者，可予百合杏仁粥(白米、百合各50 g，杏仁10 g，白糖少許)，囑患者常服以益肺潤膚，養(yǎng)生長全。

2.2 詳察外感病邪性質(zhì)及內(nèi)傷臟腑病位唐老認為外感引起的皮膚干燥，病位多在肺衛(wèi)，關鍵在于詳察外感病邪性質(zhì)，以指導治法用藥。燥邪襲肺，有涼燥與溫燥之別。凉燥者肌膚觸之不溫，有細粒礙手，脈偏浮緊，常伴有干咳少痰之癥；溫燥者肌膚觸之脫屑，脈偏浮數(shù)，常伴有眼干、鼻干、口干之癥。問診時仍需留心時令，初秋時節(jié)，夏熱余氣未消，感人多為溫燥；秋末臨近寒冬，感人多為涼燥。風燥襲肺者，皮膚干燥多發(fā)于面頰、眉梢或走竄不定，脈多浮緩，常覺胸中氣悶，是風束肺氣之故。火燥襲肺者，皮膚干燥較盛，肌膚易生裂如魚鱗、蛇皮，甚則皴揭蛻皮，常伴有口渴、目赤、鼻衄之癥，脈多浮數(shù)。

飲食不節(jié)、勞倦失宜、七情內(nèi)傷或年老體衰等皆可內(nèi)傷臟腑，擾亂氣血津液輸布肌膚，其病位關鍵在肺，與脾、腎、肝、心及大腸密切相關。臨證鑒別，唐老善用中醫(yī)經(jīng)絡皮部臟腑分布定位法及肌膚五色診，以象取類，決斷病位[21]。如前臂內(nèi)面橈側(cè)，大魚際赤白肉際等處為肺經(jīng)在膚表的投射部位，其膚燥，多責之肺；前臂內(nèi)面尺側(cè)、小魚際肌膚為心經(jīng)所布，其膚燥，多責之心；頭側(cè)、耳后、身體兩側(cè)由肝經(jīng)循行，其膚燥，多責之肝；同理，脛骨內(nèi)側(cè)、股內(nèi)前緣等處膚燥，可責之于脾；足踝內(nèi)側(cè)、股內(nèi)后緣及陰部等處膚燥，可責之腎；前額、環(huán)唇、耳前等處膚燥，可責之胃腸腑。《難經(jīng)·六十一難》曰：“望而知之者，望見五色，以知其病之所處也[22]?！薄鹅`樞·五閱五使》亦曰：“肺病者，喘息鼻脹；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑。”臨證細致察驗，可滋鑒別。

2.3 精研臟腑之虛、實、寒、熱在明確外感病邪性質(zhì)及內(nèi)傷臟腑病位的基礎上，仍需進一步判斷臟腑的虛、實、寒、熱關系，選方用藥才能有的放矢。望診、觸診是最直觀的手段，能整體把握臟腑的虛、實、寒、熱及其變化。皮膚干燥，細察肌膚，若紋理致密，觸之緊實，輕按回彈有力，其病多實，多寒；若肌膚紋理稀疏，觸之松墜、脫屑，提捏無彈力，多虛、多熱；細查按診后局部血絡回充時間，若回血遲緩，多為氣血不足，痰濕、滯血閉塞經(jīng)絡，屬虛實夾雜。結(jié)合膚下血絡色能斷寒熱?！端貑枴そ?jīng)絡論》曰：“夫絡脈之見也……寒多則凝泣，凝泣則青黑，熱多則淖澤，淖澤則黃赤?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦曰：“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣，胃中有熱，魚際絡赤?！迸R證留心，就可作為參考依據(jù)。此外，舌脈互參是望診與觸診的有機結(jié)合，尤具中醫(yī)特色[23]，唐老常通過舌脈的改變，動態(tài)把握臟腑虛、實、寒、熱的變化。凡脈細弱，舌見黃色干燥，而形質(zhì)反見胖嫩者，多為脾肺兩虛，若舌色白嫩且多涎沫者，多偏向脾肺虛寒，若舌苔漸變厚膩，則由脾虛濕蘊，困遏肺氣，屬因虛生實。凡脈細，舌瘦，舌根苔裂干燥，多屬腎陰不足，金水不生，若脈細見數(shù)，應知有相火妄動之勢，屬因虛生熱。凡脈弦數(shù)，舌邊尖色赤，多屬心肝火盛，偏實熱證，若舌質(zhì)堅斂蒼老，脈現(xiàn)細弱，則提示熱灼陰津，陰血虧虛的比重提高。凡脈澀，舌見黃黑而干燥，多屬胃腸燥結(jié)，損傷肺津，脈反數(shù)急者，當留心陽明腑實，劫掠陰津之變。

進一步通過問診、聞診收集信息，病癥結(jié)合，把握人群特點，實現(xiàn)更加個體化、精細化診斷[24]。皮膚干燥，有慢性肺病史，若勞則氣短、胸悶，多為肺氣虛，若咳而少痰，咳聲輕嘯，則偏肺陰不足。由脾損肺所致皮膚干燥，常見于飲食不節(jié)，勞倦無度者，伴有乏力、納差，屬脾肺氣虛；四肢凉，噯氣時作者，因虛生寒，不能溫運；脘脹、口涎者，因虛生實，痰濕中阻。房勞過度或年老體衰者，皮膚干燥常伴有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、口干咽燥，多因腎水不足，不能輸精于肺。由心肝火旺灼傷肺津引起的皮膚干燥多見于職場中年人及家庭主婦。長期焦灼情緒得不到釋放，多慮易怒，常伴有脅痛、頭面痤瘡、目澀、失眠等癥?！侗孀C錄》言：“人有陰虛枯槁……此肺氣之燥也……金既畏火克，即宜發(fā)燥[25]。”木火旺而刑金，心火盛則克肺，肺氣燥而不能宣散氣血津液，則肌膚陰液枯槁，多屬因熱致虛。胃腸燥結(jié)引起的皮膚干燥多見于長期便秘的患者，常伴有腹脹、腸鳴、口中異味、肌膚晦暗生斑等，多屬燥實耗津。

3 分型論治

3.1 外邪犯肺此證常見燥邪犯肺、風燥犯肺、風燥火犯肺。燥邪犯肺有凉燥、溫燥之別。凉燥癥見：皮膚干燥崩緊，觸之覺凉，有細顆礙手，脈偏緊，伴有咳嗽、少痰等癥，治宜溫肺散寒，方用杏蘇散。溫燥癥見：皮膚干燥，觸之有細屑脫落，脈偏浮數(shù)，伴有眼干、鼻干、口干等癥，治宜滋陰宣肺，方用桑杏湯。若燥與風邪合，皮膚干燥好發(fā)于頭面，游走不定，易見氣短、胸悶等風束肺氣癥狀，臨證添用防風、荊芥穗等宣肺祛風，若風燥久稽化火或合外感火邪，皮膚多焦燥生裂，干勁皴揭，臨證常添用葛根、升麻、石膏、薄荷等辛凉宣肺，外散火邪。

3.2 脾肺兩虛癥見乏力氣短，口干舌干，飲食無味，腹脹便溏，肌膚干燥無澤，色白或黃，多見于慢性肺病或飲食勞倦者。治宜健脾益肺，培土生金。唐老常用藥如下[26]：黃芪、茯苓、菟絲子各30 g，潞黨參20 g，桂枝、附片各6 g，陳皮、甘草各10 g。筆者命之益氣潤膚方。方中桂枝、附片二味量小性溫，取其“少火生氣”，鼓動肺脾氣機，內(nèi)生氣血，宣溢肌膚，卻無助燥傷津之弊。該證進一步發(fā)展或見脘滿隱痛，肢體困重，咳吐痰涎，多是脾肺不足，虛寒內(nèi)生，痰濕困遏所致，可添半夏、白術、杏仁、桔梗祛濕化痰。

3.3 肺腎陰虧癥見腰膝酸軟，口干咽燥，形體消瘦，肌膚色暗，枯槁無澤，多見于老年人，以小腿及踝內(nèi)為甚或足跟皸裂，舌干少苔，脈細。治宜滋腎潤肺，金水相生。唐老常以陳士鐸潤燥飲為主方加減。原方組成：麥冬30 g，熟地黃30 g，紫蘇子3 g，白芥子6 g，甘草3 g，桔梗9 g，天冬9 g，山茱萸15 g，北五味子1.5 g，人參3 g。方中人參益氣生津，桔梗升提腎水以輸肺，乃恐腎水不上走益肺而設，更入紫蘇子、白芥子以消痰，防滋水潤燥致留飲生痰之弊。

3.4 心肝火旺癥見頭痛眩暈、心煩易怒、耳鳴目赤，肌膚焦枯不潤，絡脈色紅，口舌生瘡、舌邊尖紅赤疼痛，脈數(shù)。治宜清心平肝，方用導赤散合瀉火清肝飲加減。瀉火清肝飲原方組成：柴胡(酒炒)、黃芩(酒炒)、山梔(酒炒)各3 g，生地黃(酒浸)9 g，當歸(酒洗)6 g，生甘草3 g。唐老認為心肝火旺，刑傷肺金，焦灼肌膚，此火非實火，乃憂慮耗血，陰不涵養(yǎng)潛藏火氣所致，主以通散、養(yǎng)降，不宜過用凉伐，故清熱藥量偏輕，并以酒制其寒。

3.5 胃腸燥結(jié)癥見便秘，食欲差，大便堅澀，數(shù)日一行，皮膚口舌干燥。唐老常以自擬養(yǎng)血潤腸方加減：生當歸9 g，生首烏、火麻仁、生地黃、白芍各 15 g。津虧燥結(jié)甚者，加芒硝10 g沖服，急下存陰；火盛燥結(jié)則加大黃、柴胡、金銀花各15 g，清熱通下之余，尚能辛散宣肺，開人玄府，使上下氣機通暢，復津液周循道路。

4 驗案舉隅

患者，女，49歲。2016年10月9日初診。主訴：皮膚干燥脫屑10余年，加重半個月。某醫(yī)院曾診斷為皮膚干燥癥，常年依賴外用保濕劑緩解皮膚干燥癥狀，近半個月皮膚干燥明顯加重，觸及干燥衣物有刺辣感，外用保濕劑效果不佳?？淘\：皮膚干燥無澤，面部、肩臂及下肢肌膚觸之糙手，膚色偏黃，近期時干咳無痰，微惡寒，平素食欲欠佳，氣短乏力，口干咽燥，大便稀，舌淡、苔薄白，脈浮細略緊。西醫(yī)診斷：皮膚干燥癥；中醫(yī)診斷：皮膚索澤(脾肺氣虛，外感凉燥)；治以健脾益氣，散寒潤燥。方以唐老自擬益氣潤膚湯合杏蘇散加減，處方：黃芪30 g，茯苓 30 g，菟絲子30 g，潞黨參20 g，桂枝6 g，附片6 g，陳皮 10 g，紫蘇葉15 g，苦杏仁10 g，桔梗12 g，枳殼 10 g，前胡10 g，姜半夏10 g，防風10 g，荊芥穗10 g，甘草 6 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2016年10月16日二診：服藥后微汗出，咳嗽漸愈，惡寒祛，大便成型，皮膚較前潤澤，仍口干咽干，苔薄白，脈細，浮緊已去。初診方去紫蘇葉、苦杏仁、桔梗、枳殼、前胡、姜半夏，添蜜枇杷葉10 g，桑葉10 g，麥冬10 g，續(xù)予10劑，煎服法同上。

2016年10月26日三診：皮膚干燥無明顯改善，仍口干咽燥，夜間為甚，詳問診，月經(jīng)不調(diào)，量少，自覺與皮膚干燥關系不大，前診有親屬在旁，羞于談論，刻意隱瞞。詳察干燥肌膚，見小腿及足踝內(nèi)側(cè)面尤盛，輕抓落屑如雪，細察舌脈，舌根少苔、苔薄白，尺脈沉細。二診方加熟地黃20 g，生山藥30 g，山萸肉20 g，牡丹皮10 g，北五味子10 g。10劑，煎服法同上。

2016年11月5日四診：皮膚干燥進一步減輕，肌膚色澤也較前紅潤，口干咽燥緩解。后以三診方為底方調(diào)治約3個月，患者皮膚干燥癥基本痊愈?，F(xiàn)仍定期前來調(diào)理，皮膚干燥癥未再復發(fā)。

按語：本案患者平素膚色偏黃，癥見食欲欠佳，氣短乏力，大便稀等，是肺脾兩虛之證。土不生金，肺氣陰不足，氣血津液不能輸布膚表，故皮膚索澤。肺虛衛(wèi)外不固，入秋又外感凉燥，困遏肺衛(wèi)，玄府閉塞，故皮膚干燥加重，伴干咳少痰、惡寒之癥。遂予唐老益氣潤膚湯，健脾益氣，培土生金，合杏蘇散祛邪散寒，潤燥止咳。二診時咳嗽愈，惡寒去，脈浮緊去，知外感已去，中病即止，故去紫蘇葉、前胡等宣肺祛邪，散寒止咳之品，但筆者臨證思維慣性，效不更法，未遵唐老教導，詳實問診，亦未精研臟腑病位及其寒、熱、虛、實邪正關系，僅憑口干咽燥，以為肺臟氣津未復，添枇杷葉、桑葉、麥冬養(yǎng)津潤肺，對癥處理。三診不效，方思患者平素脾肺兩虛，肌膚干燥10余年，又入秋突然加重，非全由脾肺兩虛，肺衛(wèi)不固。蓋女子七七之歲，任脈虛，天癸竭，精血不足，肺不受腎充養(yǎng)。詳實問診知女子月事不調(diào)，詳察干燥肌膚，見小腿及足踝內(nèi)側(cè)面尤盛，舌根少苔、尺脈沉細，確信口干咽燥，乃腎水不足，金水不生所致?！侗孀C錄》言：“腎水足而肺金得養(yǎng)，子富而母自不貧也。且肺金之氣，夜藏于腎，向因腎涸，力難迎肺金……腎見肺金之燥?！惫嗜\時化裁六味地黃湯滋腎養(yǎng)陰，四診收效。外感易祛，內(nèi)傷難調(diào)，誠如《溫病條辨》言：“治外感如將，兵貴神速……治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容[27]。”故不敢貪功冒進，謹遵唐老臨證辨治思路，治圖緩功，前后調(diào)治3個月余，病情得以穩(wěn)固。

5 結(jié)語

《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述，唐老由此演繹，以“肺合皮毛”為理論基礎，以“氣血津液不通不榮肌膚”為直接病機，圍繞“肺”這個臟腑核心，向外論及肺衛(wèi)，向內(nèi)與脾、腎、肝、心及胃腸相聯(lián)系，并置于臨床中實踐，去偽存真，辨證有序，先分內(nèi)外，次辨臟腑，后審虛實寒熱，條分縷析，綱舉目張，可操作性強，具有很好的臨床實踐價值。辨證選藥，方證對應，治病求本，致力于祛除表邪，平和臟腑，充益氣陰，恢復肺臟宣降布散，養(yǎng)潤肌膚的能力。唐老精研踐行，博采諸家言論，兼聽明理，以“外之癥則必根于其內(nèi)”，通過辨證論治，中藥湯劑內(nèi)服的方法治療皮膚干燥癥，一定程度上彌補了該病缺乏內(nèi)治手段的現(xiàn)狀，為皮膚干燥癥患者提供了更多選擇。