白長川論麻黃升麻湯證治*

趙亮，關(guān)溪，白長川，尚東

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011

麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第357條[1]：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！甭辄S升麻湯自古以來爭議頗大，歷代醫(yī)家見解不一。白長川教授為首屆百名全國名中醫(yī)、“全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者，熟諳經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方治療疑難重癥。提倡“哲眼看中醫(yī)，慧根悟臨床”，注重臨證思路和臨床療效，對(duì)經(jīng)方的理解和應(yīng)用獨(dú)樹一幟。白長川教授認(rèn)為，麻黃升麻湯集發(fā)散、清溫、補(bǔ)瀉于一方，體現(xiàn)了醫(yī)圣張仲景“合方辨證”的思路?，F(xiàn)將白長川教授運(yùn)用麻黃升麻湯證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 麻黃升麻湯真?zhèn)沃?/h2>

歷代醫(yī)家對(duì)麻黃升麻湯是否為仲景原方爭論不休，各執(zhí)一詞。持否定觀點(diǎn)者以柯韻伯[2]為代表：“舊本有麻黃升麻湯……乃后世粗工之技，必非仲景方也”“此為下厥上竭，陰陽離決之候，生氣將絕于內(nèi)也，既不能用麻黃、桂枝發(fā)散，也不可用石膏、黃芩清熱?！绷硗?，柯氏認(rèn)為此方味多量小，不符合仲景的用藥特點(diǎn)。受其影響，后世醫(yī)家舒馳遠(yuǎn)、汪機(jī)、陸淵雷等人都持這種否定觀點(diǎn)。

絕大部分醫(yī)家持肯定觀點(diǎn)，認(rèn)為該方是仲景之學(xué)集大成之方?！夺t(yī)宗金鑒》[3]曰：“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯(cuò)雜為難治，當(dāng)于表里上下求治法也。”徐靈胎[4]認(rèn)為：“此乃傷寒壞癥，寒熱互見，上下兩傷……觀此可悟古人用藥之法。”劉渡舟[5]亦認(rèn)為：“麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)使陰陽自和則病愈?！?/p>

白長川教授認(rèn)為，《傷寒論》載113方，《金匱要略》載205方，除去重復(fù)的共計(jì)280方，乃醫(yī)圣“勤求古訓(xùn)，博采眾方”而成，并非全為仲景原創(chuàng)?！扒谇蠊庞?xùn)”之“古訓(xùn)”乃漢朝之前有關(guān)病名、病機(jī)、治法的七部醫(yī)書，分別是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝外經(jīng)》《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《扁鵲外經(jīng)》《白氏內(nèi)經(jīng)》《白氏外經(jīng)》《白氏旁篇》，統(tǒng)稱“醫(yī)經(jīng)七家”，主要分析了“病”“理”“法”；“博采眾方”之“眾方”乃記載了病證、方劑、藥物的十一部醫(yī)書，包括了《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)》《輔行訣臟腑用藥法要》等，統(tǒng)稱“經(jīng)方十一家”，主要分析了“證”“方”“藥”[6]。張仲景集大成地將“病”“證”融合，開創(chuàng)了以“辨……病脈證并治”為綱目的六經(jīng)辨證體系；將“理”“法”“方”“藥”融合，開創(chuàng)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為特色的辨證論治體系。麻黃升麻湯雖藥味繁多，看似駁雜無序，實(shí)則補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用，臨診用之得當(dāng)則效如桴鼓。因此，沒有必要爭論是否仲景之方，只要有效就當(dāng)用之不疑，否則便是舍本逐末。

2 麻黃升麻湯證病機(jī)治法

傷寒六七日，表里俱實(shí)者，應(yīng)遵循先表后里的原則，先解表再攻里。誤下之后，表邪未解，徒虛其里，脾陽受損，邪氣內(nèi)陷，入里化熱，出現(xiàn)外寒束表，陽氣郁閉，上熱下寒，虛實(shí)夾雜之證。

“寸脈沉遲”，為誤下后表邪內(nèi)陷，陽氣郁而化熱，郁熱之極的表現(xiàn)。成無己[7]認(rèn)為：“大下之后，下焦氣虛，陽氣內(nèi)陷，寸脈遲而手足厥逆，下部脈不至。”尤在涇[8]認(rèn)為：“乃大下之，陰氣遂虛，陽氣乃陷，陽氣陷，故寸脈沉而遲，陰氣虛，故下部脈不至”?！跋虏棵}”有人提出是趺陽脈，但麻黃升麻湯所載證候與“趺陽脈不出，脾不上下，身冷膚硬”[9]之證不符，故趺陽脈之說欠妥。根據(jù)“脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡銓”[9]之說，“下部脈”當(dāng)為尺脈，“不至”當(dāng)為陽氣郁遏、不能外達(dá)所致，陰陽氣不相順接，故伴有“手足厥逆”。邪氣內(nèi)陷上焦，陽氣郁積胸中，熱盛肉腐化膿，故見咽喉不利，唾膿血。咽喉為上焦之門戶，肺胃氣機(jī)出入之通道，至于唾膿血部位在肺、胃或咽喉，歷代醫(yī)家也有爭論。成無己[7]認(rèn)為是肺痿“在厥陰隨經(jīng)射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾膿血也”；沈目南[10]認(rèn)為是喉痹“邪沖于上，則咽喉不利，痹著喉間營血，故唾膿血，乃發(fā)喉痹之謂也”。膿血的來源雖各執(zhí)一詞，但均反映了上焦郁熱、津液耗傷、熱盛肉腐之病機(jī)。脾陽受損，下焦虛寒致“泄利不止”。

白長川教授認(rèn)為，麻黃升麻湯證有以下特點(diǎn)：首先，以寒邪束表、陽氣郁閉為主，方以麻黃配升麻為君，劑量最重，麻黃用至二兩半，一散一升，共奏發(fā)越郁陽之功，使“火郁發(fā)之”；方后注“汗出愈”，亦可佐證寒邪郁閉為主要病機(jī)，得汗出則錯(cuò)雜之邪盡解。其次，以方測證，本證當(dāng)上熱甚而下寒微，方中大隊(duì)清熱養(yǎng)陰、解毒利咽之品，如升麻、石膏、知母、黃芩、當(dāng)歸、天冬、玉竹、白芍等，尤以升麻、當(dāng)歸劑量為重，均用至一兩一分；而溫中健脾藥味少且劑量小，干姜、白術(shù)、茯苓僅用六株。再次，升麻為本方特色用藥，既能發(fā)散郁熱，又能解毒利咽，仲景用于陽郁化熱之“咽喉痛、吐膿血”。現(xiàn)代藥理研究表明，其能有效抑制金黃色葡萄球菌等，具有解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用，為治療咽喉要藥[11]。

3 麻黃升麻湯臨證辨析

《傷寒論》中治療上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的方劑，除了麻黃升麻湯外，還有梔子干姜湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等[12]。如何在臨證中辨別異同、準(zhǔn)確應(yīng)用，白長川教授認(rèn)為應(yīng)“抓主證，析病機(jī)”[13]。熟悉每個(gè)方證的異同，在雜亂無章的主訴中找到主要證候群。針對(duì)相似的病機(jī)，不僅要識(shí)別共同點(diǎn)，更加關(guān)鍵的是要抓住鑒別點(diǎn)，同中求異，才能準(zhǔn)確地遣方用藥。具體到麻黃升麻湯證，除了上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的共同點(diǎn)外，與其他方證的主要鑒別點(diǎn)就在于其有“寒邪閉郁陽氣”的病機(jī)特點(diǎn)，要重點(diǎn)關(guān)注如新感外邪、惡寒畏寒、無汗少汗等證候群，才能做到有的放矢，取得良效。

麻黃升麻湯的組方規(guī)律，宋一惠[14]認(rèn)為，該方是麻黃湯、桂枝湯、白虎湯等八方合用；魏丹蕾[15]認(rèn)為，該方包括了越婢湯、黃芩湯、理中湯等六方。白長川教授認(rèn)為，麻黃升麻湯體現(xiàn)了仲景“合方辨證”“合方治疑難”的證治思路。他系統(tǒng)性地將《傷寒論》總結(jié)為主方辨證、類方辨證、合方辨證、藥證辨證、類證辨證及隨證辨證六大辨證體系，其中的合方辨證是仲景辨證體系的核心和關(guān)鍵。在麻黃升麻湯中，麻黃合石膏宗“越婢湯”發(fā)越郁陽、宣清并用；桂枝合芍藥寓“桂枝湯”調(diào)和營衛(wèi)、助麻黃解表散寒；升麻、石膏、知母、黃芩宗“白虎湯”清上焦肺胃之熱、解毒利咽；干姜、白術(shù)、茯苓、甘草合為“理中湯”溫中健脾、祛寒化飲；玉竹、天冬、當(dāng)歸滋陰潤肺養(yǎng)血，兼防發(fā)越之弊，整方宣、清、溫、補(bǔ)合用，共奏解表散寒、清上溫下之功，則寒熱錯(cuò)雜可解也。

4 病案舉隅

4.1 干燥綜合征患者，女，51歲?；几稍锞C合征5個(gè)月余。2019年12月12日就診，5個(gè)月前因“口干伴灼熱感”就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，行雙側(cè)唾液腺放射性核素檢查示：攝取功能受損，排泌功能大致正常，診斷為干燥綜合征?；颊呖诟刹挥?，口腔灼熱感，舌邊痛，右側(cè)咽痛，胃脘不適，夜間胃饑疼痛，反酸燒心，噯氣早飽，畏寒無汗，自覺腳涼，食欲可，大便正常，尿頻尿不盡，夜尿1～2次，寐差，絕經(jīng)5年，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。擬麻黃升麻湯加減：炙麻黃5 g，升麻5 g，生石膏50 g，知母10 g，黃芩15 g，黃連7.5 g，生地黃25 g，牡丹皮15 g，玉竹15 g，天冬15 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，炒白芍 25 g，梔子10 g，柏子仁15 g，雞內(nèi)金25 g，大腹皮 15 g，枳實(shí)15 g，14劑。二診：口干好轉(zhuǎn)，仍入睡難，舌脈同前，去枳實(shí)，增石膏至75 g，加酸棗仁35 g，21劑。三診輕微口干，無口腔灼熱感，無舌痛咽痛、無胃痛反酸、無畏寒腳，眠可，二便可，病情穩(wěn)定，守方加減鞏固療效。

按：干燥綜合征是常見的免疫系統(tǒng)疾病，主要累及外分泌腺如唾液腺和淚腺，表現(xiàn)為口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛等。本例患者辨證為陽氣郁閉，胃火傷陰。起病雖無外感亦無誤下，但平素畏寒無汗、自覺腳涼，符合“陽氣郁閉、上熱下寒”的病機(jī)，故用麻黃配升麻宣發(fā)郁陽，桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi)；口干咽痛、口灼舌痛，符合“胃火傷陰”的病機(jī)，故用石膏、知母、梔子清胃瀉熱，玉竹、天冬、當(dāng)歸滋陰降火；黃連、升麻、生地黃、牡丹皮為清胃散主藥，加強(qiáng)清胃涼血之功；胃饑反酸、噯氣早飽，故用雞內(nèi)金、大腹皮、枳實(shí)行氣寬中、消食化積，改善胃腸動(dòng)力；加柏子仁助眠兼潤燥。二診諸癥好轉(zhuǎn)，增大石膏用量以加強(qiáng)清瀉郁火之功，加酸棗仁養(yǎng)心安神助眠。三診僅余輕微口干，效不更方，維持治療。

4.2 面部烘熱患者，女，42歲。面部烘熱2年余。2019年4月6日就診，自覺面部烘熱，皮膚潮紅，口咽干燥甚，飲水可解，喜飲溫水，口苦心煩，手心灼熱，夜間加重，身畏寒無汗，月經(jīng)尚調(diào)，納眠可，大便干燥，舌淡暗，苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)。擬麻黃升麻湯加減：炙麻黃5 g，升麻5 g，生石膏100 g，知母5 g，赤芍15 g，玉竹15 g，茯苓25 g，黃芩15 g，天冬15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，酒大黃10 g，生地黃 25 g，14劑。二診，面部烘熱、口咽干燥好轉(zhuǎn)，仍心煩、手心熱，身畏寒無汗、腰腹部尤甚，臍周遇寒則腸鳴，大便通暢，舌脈同前，加牡丹皮15 g，梔子10 g，桂枝15 g，21劑。三診，面部烘熱、潮紅明顯好轉(zhuǎn)，手心發(fā)熱亦緩解，輕微口咽干燥，上半身微微汗出，畏寒緩解，舌脈同前，去酒大黃，14劑。此后隨證加減治療3月余，病情緩解。

按：患者面部烘熱感2年余，西醫(yī)未能明確病因，治療無效，遂求助于中醫(yī)?；颊咦C見面部烘熱、潮紅、口咽干燥，且身畏寒無汗，符合“陽氣郁閉、郁而化熱”的病機(jī)，故用麻黃、升麻發(fā)越郁陽，石膏、知母清瀉郁熱；渴欲飲水、手心灼熱、夜間加重，屬熱邪傷陰，故用赤芍、玉竹、天冬、當(dāng)歸、生地黃滋陰降火；口苦心煩，病久肝氣不暢，郁而化火，故用柴胡、黃芩仿小柴胡湯意調(diào)暢氣機(jī)、清透郁熱；喜飲溫水、大便干燥，當(dāng)為脾虛津虧腸燥，故不用桂枝、干姜、白術(shù)等溫燥之藥，單用茯苓淡滲健脾，加酒大黃、生地黃仿增液承氣湯意，通腑兼能泄熱。二診諸癥好轉(zhuǎn)，仍心煩、手心熱，加梔子、牡丹皮清心涼血降火，畏寒加重、臍周腸鳴，加桂枝溫建中焦；三診諸癥緩解，大便通暢，去酒大黃。鞏固治療，得收全功。

5 小結(jié)

《傷寒論》中厥陰病篇被稱為“千古疑案”，麻黃升麻湯證更是疑上加疑、爭論不休。我輩應(yīng)摒棄成見，不必爭論，但求療效。白長川教授應(yīng)用麻黃升麻湯治療干燥綜合征等疑難雜癥，每每收到奇效。醫(yī)者應(yīng)重視“從臨床讀經(jīng)典”，只要在寒熱錯(cuò)雜的基礎(chǔ)上抓住寒邪閉郁陽氣的病機(jī)特點(diǎn)，即可放手大膽用之。另外，遣方用藥不必拘泥原方藥味和劑量，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異隨證加減，熱盛則重用清瀉、寒盛則重用溫補(bǔ)、表閉甚則重用宣散、津虧甚則重用滋陰。