陶連波，牛淑平

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012）

“四總穴歌”首載于明代《凌門傳授銅人指穴·四總穴歌》[1]：“頭項尋列缺、肚腹三里澀（《針灸大成》將“澀”改為“留”）、腰背委中求、面口合谷收?！爆F(xiàn)多以“經(jīng)脈所過、主治所及”加以解釋。因列缺所屬手太陰肺經(jīng)不行經(jīng)頭項，“頭項尋列缺”難以理解。筆者梳理“頭項尋列缺”常見闡釋并對其進行溯源研究。

1 常見闡釋

“頭項尋列缺”目前多從4個方面加以闡釋：一是列缺穴位特殊性，二是列缺所屬肺臟生理功能，三是列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān)，四是利用現(xiàn)代科技加以解釋。

1.1 列缺穴位特殊性 列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)經(jīng)脈“從缺盆上頸”、經(jīng)筋“從肩髃上頸”[2]。列缺同時為八脈交會穴，通任脈，任脈又與督脈相通，督脈行經(jīng)過項達巔頂，故列缺主治頭項病癥。又以《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“陽病治陰”“從陰引陽”加以解釋，督脈為“陽脈之海”，任脈為“陰脈之?！?，以通陰脈之海的列缺來主治陽脈之海循行所過頭項病癥[3]。

1.2 列缺所屬肺臟生理功能 肺主治節(jié)，肺通過“行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”來主治一身之關(guān)節(jié)[4]。又因《靈樞·海論》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，肺成為“相傅之官”。同時肺主衛(wèi)外，外邪侵襲，侵犯肺衛(wèi)，頭項部關(guān)節(jié)首當其沖，引發(fā)頭項病癥。

1.3 列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān) 明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》依據(jù)《靈樞·根結(jié)》所載“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，聯(lián)系同氣相求與手足陰陽經(jīng)相配規(guī)律，認為太陽與太陰同為開，手太陰肺經(jīng)不僅與手陽明大腸經(jīng)表里對應(yīng)，還別通于足太陽膀胱經(jīng)[5]，創(chuàng)立了“臟腑別通”學(xué)說。同時代楊繼洲《針灸大成·論子午流注法》[6]將十二臟腑經(jīng)脈與代表時辰的十二地支相配，認為時辰對沖的經(jīng)脈間氣血相互灌注，從而實現(xiàn)經(jīng)脈氣血陰陽的平衡，創(chuàng)立了“子午流注對沖”學(xué)說。手太陰肺經(jīng)屬寅，足太陽膀胱經(jīng)屬申，二者于寅、申時陰血、陽氣互相對沖。

“臟腑別通”學(xué)說與“子午流注對沖”學(xué)說都將肺經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相聯(lián)系，《傷寒論》[7]記載：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載膀胱經(jīng)經(jīng)脈“上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項”，“是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛”，可見膀胱經(jīng)與頭項關(guān)系密切。列缺雖屬手太陰肺經(jīng)，卻別通膀胱經(jīng)、與膀胱經(jīng)氣血對沖，可以主治膀胱經(jīng)經(jīng)行所過頭項病癥。

1.4 現(xiàn)代科技解釋 現(xiàn)代科技解釋主要包括如下：（1）穴位敏化機制，如孫銘聲[8]認為頸椎病患者列缺穴會呈現(xiàn)“熱敏”狀態(tài)，針刺列缺穴可使“熱敏”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤办o息”狀態(tài)從而治療頸椎??；（2）紅外熱像機制，如孟向文[9]認為在紅外熱象下，針刺列缺穴配合局部腧穴可顯著升高頸項局部溫度從而達到治療頸椎病的目的；（3）血流動力學(xué)機制，如張曉華等[10]利用多普勒超聲顯像技術(shù)觀察到針刺列缺穴后椎動脈血管內(nèi)徑增寬、血流峰速增高，證明針刺列缺穴可顯著緩解頸椎病疼痛。

2 溯源研究

列缺作為絡(luò)脈首載于《靈樞·經(jīng)脈》：“手太陰之別，名曰列缺，起于腕上分間，并太陰之經(jīng)，直入掌中，散入于魚際；其病實則手銳掌熱，虛則欠，小便遺數(shù)；取之去腕半寸，別走陽明也?！薄夺樉募滓医?jīng)·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一》[11]記載列缺主治病癥：“熱病先手臂瘛疭，唇口聚鼻張，目下汗出如轉(zhuǎn)珠，兩乳下二寸堅，脅滿，悸”，《陰陽相移發(fā)三瘧第五》載列缺主治“瘧熱盛”，《小兒雜病第十一》載列缺主治“小兒驚癇如有見”，《五臟傳病發(fā)寒熱第一》戴列缺主治“寒熱胸背急，喉痹，咳上氣，喘，掌中熱，數(shù)欠伸，汗出善忘，四肢厥，善笑，溺白”，“寒熱咳嘔沫，掌中熱，虛則肩臂寒栗，少氣不足以息，寒厥，交兩手而瞀，口沫出，實則肩背熱痛，汗出，四肢暴腫，身濕搖，時寒熱，饑則煩，饑則善，面色變，口噤不開，惡風泣出”。其后《千金方》《外臺秘要》《太平圣惠方》《新刊補注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《圣濟總錄》所載列缺主治病癥雖略有增減，卻俱未涉及頭項病癥。

2.1 列缺并后溪主治胸項病癥 列缺并后溪主治胸項病癥首見于《凌門傳授銅人指穴》所載“千金十一穴歌”：“三里內(nèi)庭穴，肚腹中妙訣。曲池與合谷，頭面病可徹。腰背痛相連，委中昆侖穴。胸項如有痛，后溪并列缺。環(huán)跳與陽陵，膝前兼腋脅”?！肚Ы鸱健窞樘拼鷮O思邈所撰，原本因戰(zhàn)亂散佚，早已殘缺不全，現(xiàn)行本多以日本嘉永二年（公元1849年）影北宋本為底本而成，未見收錄十一穴歌。故十一穴歌是否引于《千金方》已無從考證，但從穴位主治內(nèi)容看，二者應(yīng)有關(guān)聯(lián)?！肚Ы鸱健分卸啻翁峒傲腥敝髦涡乇鄄“Y、后溪主治項背病癥，如《肺臟脈論》[12]篇記載列缺主治“煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛”，《手病》篇記載列缺主治“手臂身熱”并配合它穴主治“手掌熱，肘中痛”，《肩背病》篇記載后溪主治“肩臑痛”，《項病》篇記載后溪配合它穴主治“項強急痛不可以顧”。足三里、內(nèi)庭主治肚腹病癥，曲池、合谷主治頭面病癥，委中、昆侖主治腰背病癥，環(huán)跳、陽陵泉主治膝前、腋肋病癥?！肚Ы鸱健芬喽嘤姓撌?。從穴位所屬經(jīng)脈循行亦可解釋，后溪所屬手太陽小腸經(jīng)由臂外側(cè)經(jīng)行項部，列缺所屬手太陰肺經(jīng)由臂內(nèi)側(cè)經(jīng)行胸部，故列缺并后溪主治胸項病癥。元代《針經(jīng)指南》首次記述八脈交會穴，八脈交會穴理論本質(zhì)是通過與奇經(jīng)的聯(lián)系說明腧穴的主治及特性，擴大腧穴的主治范圍[13]。后溪為手太陽小腸經(jīng)與督脈的交會穴，列缺為手太陰肺經(jīng)與任脈的交會穴，督脈行經(jīng)后正中線過項部，任脈行經(jīng)前正中線過胸部，故“胸項如有痛，后溪并列缺”。

2.2 列缺主治頭項病癥 明中期前，歷代文獻皆未記載列缺主治頭項病癥。列缺主治頭痛首見于《凌門傳授銅人指穴》，其中《席弘賦》載“列缺頭疼及偏正”，《靈光賦》載“偏正頭疼瀉列缺”，《攔江賦》載“列缺，頭部痛須尋之”，《馬丹陽天星十二穴歌》載“列缺腕側(cè)上，次指手交叉，專療偏頭患，偏風肘木麻，痰涎頻壅上，口噤不開牙”，《雜病穴法歌》載“偏正頭疼左右針,列缺、太淵不用補”。列缺主治項強首見于《針灸聚英·肘后歌》[14]：“項強反張目直視，金針用意列缺求”。原文前有“或患傷寒熱不收，牙關(guān)風壅藥難投”，本意為列缺主治傷寒熱證，亦治因傷寒熱證而引起的牙關(guān)緊閉，藥不得入，項強反張，雙目直視癥狀。《千金方》中亦多次記載列缺主治熱證，如《熱病》：“列缺，主寒熱，掌中熱”，配合它穴“主熱病煩心心悶，先手臂身熱瘛疭，唇口聚鼻張目下汗出如珠”。

2.3 列缺治風以治頭項 列缺主治頭項病癥可從歷代文獻中列缺主治風病內(nèi)容進行解釋，《針灸甲乙經(jīng)》記列缺穴主治：“手臂瘛疭，唇口聚鼻張”，“寒熱……咳上氣，喘……汗出”“寒熱咳嘔沫……少氣不足以息……口沫出……汗出……身濕搖，時寒熱……口噤不開，惡風泣出”。惡風與寒熱、瘛疭、咳、口噤不開、喘、汗出等風病之象并見，正合《素問·風論篇》：“風動之邪，善行而數(shù)變，動而腠理開，則元氣弛而灑然寒；變而腠理閉，則邪熱留而胸膈悶”?！肚Ы鸱健分辛腥迸浜纤ㄖ委煛皭猴L邪氣，泣出喜忘”納入《風病》篇。《外臺秘要·孔穴主對法》[15]：“列缺主治惡風”?？梢姇x唐時期列缺可主治風病?！短绞セ莘健ぞ吡幸皇诵喂灿嫸倬攀ā穂16]記載：“列缺主治偏風，半身不舉，口?。”《新刊補注銅人腧穴針灸圖經(jīng)·手太陰肺經(jīng)左右凡一十八穴》[17]：“列缺主治偏風口口咼，手腕無力，半身不隨，咳嗽，掌中熱，口噤不開，寒瘧嘔沫?！薄妒備洝ぶ挝迮K中風并一切風疾灸刺法》[18]補充：“風口?，灸列缺二穴”。三書中列缺皆治偏風、口口咼、半身不遂等，可見宋代列缺主治局限為中風癥狀。

列缺的主治由晉唐主治風病縮小為宋代主治中風癥狀，應(yīng)與宋代將風病細化有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“風者百病之始、風者善行而數(shù)變、風為六淫之首”，“風者，百病之長也。至其變化，乃為他病也，無常方然，致有風氣也”。晉唐秉于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，重視風病。宋代官方將醫(yī)學(xué)三科細分為九科，將風科獨列，并整理中醫(yī)典籍將風病細化，如《圣濟總錄》遵守“以病分門”，卷五將風病細分為“肺中風”“肝中風”等，卷六到卷十八以風病癥狀命名細分為“風口噤”“風口?”等。風病的細化分類使晉唐文獻中列缺主治風病的口沫出、口噤不開等典型癥狀得到重視，卻使風病的整體概念淡化。后人臨床實踐中發(fā)現(xiàn)列缺對頭項病癥的主治作用，編入歌賦之中。

列缺主治風病亦記載于《玉龍歌》“寒痰咳嗽更兼風，列缺二穴最可攻”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈罚骸皞陲L者，上先受之?！憋L邪來襲，風性屬陽，易襲陽位，頭項屬陽居上首先受之而強痛，同時出現(xiàn)寒熱、咳嗽、痰多等癥狀。列缺主治風病，故“頭項尋列缺”?！秱畬W(xué)》[19]提到“針刺肺之絡(luò),可宣通肺氣,疏泄風邪”。鄒蓓蕾[20]也認為列缺治療頭項痛，主要通過其祛風、散寒、解表的作用來實現(xiàn)。

列缺主治頭項病癥僅出現(xiàn)于明中期歌賦中，歷代文獻在穴位主治中均未納入列缺主治頭項病癥。鑒于“四總穴歌”與“千金十一穴歌”的高度相似性，“頭項尋列缺”應(yīng)是以“千金十一穴歌”中“胸項如有痛，后溪并列缺”為基礎(chǔ)，結(jié)合其它歌賦內(nèi)容，臨床實踐作出的提煉總結(jié)，應(yīng)用廣泛又記憶方便而流傳深遠。但因其它3條主治部位（肚腹、腰背、頭面、膝前與腋肋）都有連續(xù)性且歸屬一經(jīng)，于二穴中擇優(yōu)無可厚非。后溪、列缺主治部位一前一后，歸經(jīng)也不相同，提煉為一穴就給后人帶來困擾。

3 列缺治風邪所致頭項病癥臨床應(yīng)用

“頭項尋列缺”臨床主要應(yīng)用于治療頭痛、頸椎病、落枕、面癱等疾病，病機多與風邪相聯(lián)系，列缺主治風病而主治頭項病癥。

查煒[21]梳理歷代醫(yī)家關(guān)于頭痛的病因病機，總結(jié)認為頭痛多因風邪作祟，風性易襲陽位，上侵巔頂，凝滯經(jīng)絡(luò)氣血，漸致氣滯血瘀，不通則痛而發(fā)頭痛，列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，有宣肺功效，肺氣得宣則風邪可散，頭痛可祛。諸多醫(yī)家[22-25]皆以為然。鄒蓓蕾[20]更是提出列缺臨床僅可治療風寒外感頭痛，治療氣虛、風熱、血瘀、痰濕、肝陽上亢、腎精虧損等病因所致頭痛則非列缺之功。周杰[26]、劉寧[27]等認為針刺列缺可顯著加快面癱恢復(fù)速度，尤其是風邪外襲型面癱，風邪外襲頭面，阻滯局部經(jīng)絡(luò)，發(fā)為面癱，列缺祛風通絡(luò)，標本兼治，面癱自解。頸椎病屬中醫(yī)“痹病”“項痹”范疇，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風寒濕三氣雜至合而為痹”的論述，頸椎病病機為風寒濕邪侵入頸項，痹阻經(jīng)絡(luò)而致頸項部麻木脹痛，列缺有疏散風邪、通筋活絡(luò)之功而可治頸椎病[28-29]。李鴻霞[30]認為落枕病機多為風寒外感，風邪上受侵襲頸項，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，致使局部氣血不通，發(fā)為落枕。單穴列缺祛風散寒、通經(jīng)疏氣，可治療落枕病癥。鄭兆儉[31]在此基礎(chǔ)上提出加用灸法，通過溫熱效應(yīng)提高疏散風寒之功，更好地治療落枕。

現(xiàn)代《針灸學(xué)》教材中頭痛、頸痹等頭項病癥主穴多不包含列缺，僅在兼見風寒侵襲時方配以列缺[32]，更加證明“頭項尋列缺”主要是通過列缺治風來實現(xiàn)。王亞軍等[33]也認為列缺具有疏風解表的功效，既可緩解風邪外感所致頭項疼痛，又可治療風中顏面之口眼歪斜、牙痛等。筆者臨床常以列缺為主穴治療風邪所致頭項病癥，如：偏頭痛取列缺、率谷、太陽，面癱取列缺、風池、頰車、顴髎，頸椎病取列缺、大椎、風池、夾脊穴，落枕取列缺、后溪、外勞宮，皆取得滿意療效。

4 小結(jié)

“頭項尋列缺”臨床應(yīng)用廣泛，然而其機理仍是臨床醫(yī)家之爭論點。筆者梳理“頭項尋列缺”目前常見闡釋，并對其進行溯源研究。目前多從列缺穴位特殊性、列缺所屬肺臟生理功能、列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān)等方面闡釋“頭項尋列缺”。鑒于“四總穴歌”與“千金十一穴歌”的高度相似性且列缺主治頭項病癥僅出現(xiàn)于明中期針灸歌賦中，“頭項尋列缺”應(yīng)是以“胸項如有痛，后溪并列缺”為基礎(chǔ)，結(jié)合其它歌賦與臨床實踐提煉而成。歷代文獻中列缺主治風病的記載結(jié)合《素問》“傷于風者，上先受之”，頭項居上先受風而為病的理論，且自宋代將風病細化，列缺主治中風癥狀后針灸歌賦中大量出現(xiàn)的列缺主治頭痛、項強病癥，現(xiàn)代臨床醫(yī)家也多將列缺主治頭項病癥與列缺主治風病相聯(lián)系，足以證明列缺主治風病為“頭項尋列缺”的理論支撐。

“頭項尋列缺”屬“遠道刺”范疇，《靈樞·官針》曰：“遠道刺者，病在上，取之下，刺府輸也。”列缺取穴方便、主治廣泛，在列缺主治風病的基礎(chǔ)上運用“頭項尋列缺”將有利于擴大列缺的主治范圍，提高臨床療效。