周燕，衛(wèi)愛武

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心嘔吐，不能進食，以致出現(xiàn)體液失衡及新陳代謝障礙，甚至引起脫水、酸中毒、Wernicke腦病等并發(fā)癥，需要住院治療[1]。本病屬于中醫(yī)“妊娠惡阻”范疇。臨床癥狀多出現(xiàn)于孕9周之前，發(fā)病率為 0.5%～2.0%[2]。西醫(yī)認為本病的發(fā)生可能與孕婦血中人絨毛膜促性腺激素值急劇升高及精神心理因素有關[3]，治療上多采用補液支持療法，并根據(jù)病情變化糾正電解質紊亂及酸中毒，然而在臨床中一線止嘔藥物維生素B6療效不佳，其余止嘔藥物對胚胎致畸率不明確[4]，臨床缺乏有效緩解妊娠劇吐的方法。

衛(wèi)愛武教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科主任，醫(yī)學博士，博士研究生導師，從事中西醫(yī)結合臨床工作30余年，具有豐富的臨床經驗和獨到的學術見解，擅長中醫(yī)婦科經、帶、胎、產等相關疾病的診治，尤其在治療妊娠惡阻方面頗有建樹。衛(wèi)教授認為本病主要是由于肝胃不和，沖氣上逆，胃失和降所致，治療應以抑肝和胃，降逆止嘔為主。筆者有幸從師，獲益匪淺，就收獲所及，略述如下。

1 論病機，肝胃不和，胃失和降

《婦人大全良方》云：“妊娠嘔吐惡食，體倦嗜臥，此胃氣虛而惡阻也?！敝赋霰静〔∥恢饕谖?，妊娠婦女脾胃虛弱，運化功能失常，導致體內痰濕內生，阻滯氣血運行，胃失和降引起本病發(fā)生，故出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀?！夺t(yī)學源流論》曰：“凡治婦人必先明沖任之脈……此皆血之所從生，而胎之所由系?！闭f明妊娠婦女患病大多因沖任之脈出現(xiàn)異常，沖脈為“血?！保直环Q為“十二經脈之?！?。十二經脈氣血皆匯聚于沖脈，而沖脈隸屬于陽明，沖脈氣血旺盛，易循經上犯于陽明胃經，出現(xiàn)沖氣犯胃的現(xiàn)象[5]?！吨T病源候論》云：“經血既閉，水漬于臟，臟氣不宣通，故心煩憒悶。”說明婦女妊娠期間月經停止來潮，臟腑經絡中的氣血均下行以滋養(yǎng)胎元，妊娠婦女體內沖任氣血旺盛，加之脾胃虛弱，中焦阻滯，臟腑氣機不暢，勢必導致沖氣上逆犯胃，出現(xiàn)胸脘滿悶、心胸懊惱、惡心嘔吐等癥狀?！杜平浘]》曰：“妊娠嘔吐屬肝挾沖脈之火沖上?！敝赋霰静∨c肝關系密切。因肝經與沖脈相通，婦女妊娠期間具有“血感不足，氣易偏盛”的特點，孕后體內陰血下聚養(yǎng)胎，導致體內陰血不足，無力攝納肝陽，肝陽上亢，易挾沖脈之氣上逆犯胃，加之婦女妊娠期間情緒波動較大，肝氣郁結，氣郁化火，更易導致本病的發(fā)生。

基于以上理論，衛(wèi)愛武教授認為本病以妊娠期間肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，挾沖氣上逆犯胃為主要病機。故治療上應以抑肝和胃、平沖降逆止嘔為大法，并在止嘔的同時，注重補腎安胎，結合心理疏導治療，正所謂治病與安胎并舉也。

2 論治療，中西同治，優(yōu)勢互補

2.1 中醫(yī)辨證用藥，內外互補衛(wèi)教授認為本病多因肝胃不和、胃失和降所致，故臨床上以抑肝和胃、平沖降逆止嘔為治療原則，自選方藥半夏、生姜、姜竹茹、砂仁、木香、菟絲子、桑寄生、白術、茯苓、大棗、石斛、甘草治療本病。該方由加味溫膽湯合香砂六君子湯加減化裁而成。加味溫膽湯出自《醫(yī)宗金鑒》，多用于治療胃熱型嘔吐；香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，主要功效是健脾和胃，兩方合用具有降逆和胃，清熱止嘔之功。衛(wèi)教授在此基礎上加少量補腎安胎之品治療本病，臨床取得良好療效。方中姜竹茹清膽和胃，除煩止嘔，涼血安胎，善治胃熱嘔吐；半夏燥濕和胃，降逆止嘔，可與姜竹茹合用治療胃熱嘔吐效果極佳；生姜溫胃散寒，降逆止嘔，為“嘔家圣藥”，與半夏合用，一則加強半夏降逆止嘔之功，二則可減輕半夏毒性；半夏、生姜、姜竹茹三藥合用止嘔效果倍增。砂仁理氣安胎，木香行氣健脾，兩者合用具有疏肝理氣之功。菟絲子補益肝腎，益氣安胎，桑寄生補益肝腎，養(yǎng)血安胎，二藥合用使補腎安胎之功倍增。白術健脾益氣，茯苓健脾燥濕，大棗益胃和中，三者合用，共補脾胃之氣。石斛益胃生津，防止諸藥傷津太過，甘草調和諸藥。全方諸藥共用，以達抑肝和胃，降逆止嘔之功，同時能夠補益脾氣，利于后天飲食水谷化為精微，被人體吸收。除此之外，衛(wèi)教授認為中醫(yī)選方用藥首重辨證論治，若患者出現(xiàn)兼加證，亦可酌情調整用藥。胸悶心煩者，可加少量紫蘇葉寬胸理氣；夜寐不安者，可加少許夜交藤養(yǎng)血安神；大便秘結者，可加火麻仁潤腸通便；嘔吐酸水者，可加白芍斂陰護肝等。臨床應靈活用藥，辨證施治，才能取得良好療效。

同時衛(wèi)教授取吳茱萸、半夏、黃連、姜竹茹各 15 g，以蜂蜜為介質調和成糊狀敷于雙側足三里穴，雙側內關穴、中脘穴，并用大小合適的敷貼固定，每日1次，保留4 h，以緩解妊娠劇吐[6]。其中黃連具有清心火以瀉肝火之效，使肝火得清，自不橫逆犯胃，同時黃連具有清瀉胃熱之功，胃火降則胃氣得降；吳茱萸辛苦而溫，辛則入肝散肝郁，苦則入胃降胃逆，溫則制黃連之寒，二者合用對治療肝火犯胃之嘔吐吞酸尤為適宜；半夏和胃降逆，為止嘔要藥，可用于治療各種原因引起的嘔吐；姜竹茹尤擅于和胃止嘔，涼血安胎。此4味中藥合用制為敷貼，臨床止嘔效果顯著。足三里位于小腿外側，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上，距脛骨前緣一中指橫指處，是胃的合穴，具有健脾和胃的功效。臨床研究表明，刺激足三里可調節(jié)胃腸蠕動使其更具有規(guī)律性，并提高多種消化酶活力，增強食欲，促進消化。內關位于前臂掌側，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間[7-8]，是八脈交會穴之一，通于陰維脈，具有理氣寬胸，降逆和胃之功，主治心胸胃疾病。臨床研究表明，刺激內關穴可以抑制嘔吐中樞異常放電，調節(jié)胃腸道功能，抑制胃酸分泌，對治療嘔吐吞酸、胃脘疼痛等具有良好的療效[9-10]。中脘位于前正中線上，臍上四寸，是八會穴的腑穴，具有和胃健脾，降逆利水之功，研究表明，刺激中脘穴可以抑制胃腸道蠕動，抑制食欲，從而減少惡心嘔吐等癥狀。通過穴位貼敷，不僅可以在中藥滲透皮膚后，直接對穴位、經絡、臟腑發(fā)揮藥物的治療作用，而且可以通過刺激穴位，使氣血運行通暢，調節(jié)體內陰陽平衡[11-12]。從而使穴位與藥物協(xié)同作用，相輔相成，更能增加對機體的治療效果[13-14]。

2.2 西醫(yī)對癥治療維生素B6是臨床常用止嘔藥物[15]。其治療機制在于維生素B6是人體內某些氨基酸轉氨酶的輔酶，可以促進抑制性神經遞質γ-氨基丁酸及胃蛋白酶原Ⅱ的形成，從而起到抑制嘔吐中樞的作用，并能通過促進胃腸平滑肌蠕動，增加消化功能來治療嘔吐[16]。妊娠早期孕婦因持續(xù)嘔吐，進食較少，體內易缺乏維生素B1，導致Wernicke腦病的發(fā)生。補充維生素B1，不僅可以預防 Wernicke 腦病，而且能抑制膽堿酯酶活性，增強體內神經傳導功能，從而調節(jié)神經及胃腸功能，緩解嘔吐癥狀[17]?；谝陨侠碚?，衛(wèi)教授通過在雙側足三里穴、雙側內關穴注射維生素B6、維生素B1各 0.1 g，緩解患者嘔吐癥狀，臨床療效較好。

同時因劇烈嘔吐易引起妊娠婦女體內水液丟失及鈉、鉀丟失等電解質紊亂現(xiàn)象，嘔吐過多，進食減少，機體能量供應不足，需要動用脂肪功能系統(tǒng)，脂肪分解不足易產生酮體，引起酮癥酸中毒等[18-19]。衛(wèi)教授認為應根據(jù)患者個人情況不同，適量補充液體及微量元素，對需要禁食的重癥患者，應每天保證補液量達3 000 mL，尿量在1 000 mL以上，并且遵守原則適量補充微量元素，不可濫補，糾正電解質紊亂后即可停止。并在補充的液體中加入人體需要量的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等為機體提供能量。對于酸中毒患者，可適量補堿中和，以糾正酸中毒，待患者癥狀緩解后，可囑患者進食少量流質飲食。

3 心理疏導，調暢情志

妊娠早期婦女因體內激素水平波動，對周圍事物較敏感，情緒起伏過大，加之妊娠劇吐，給患者造成精神壓力，兩者互為因素，形成惡性循環(huán)[20]，因此，衛(wèi)教授認為在妊娠初期對患者進行情緒引導，緩解精神壓力是預防和治療本病的重要措施。接診精神壓力較大的妊娠患者，囑其分散對妊娠的恐慌，多與周圍親朋好友溝通，適量聆聽舒緩的音樂等，并給予患者心理安慰，做到未病先防。此外，通過閱讀、看電影、與朋友聚會等方式，亦可減輕患者精神壓力。對因妊娠劇吐影響生活質量的患者，囑其放松心態(tài)，以樂觀的態(tài)度對待妊娠早期反應，并交代家屬多關心患者，注意保證患者擁有良好的睡眠質量及飲食營養(yǎng)均衡，盡量減少環(huán)境對患者造成的不適。

4 驗案舉隅

李某，女，29歲，初診：2021年5月17日。主訴：停經58 d，惡心嘔吐7 d，加重伴不能進食2 d?，F(xiàn)病史：2019年結婚，2019年6月于孕48 d行B超檢查示胚胎停育后行清宮術。2020年6月于孕 54 d 因胚胎發(fā)育緩慢行清宮術，后安全期避孕至2021年1月。末次月經為2021年3月21日。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，伴頭暈、胸悶、心煩、易激惹，偶有腰酸等不適，查B超示：宮內早孕見胎心，患者未予重視，未行治療，2天前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)食入即吐，進食困難，伴晨起口苦、咽干、乳房微脹痛等不適，遂來我科，刻下：食欲減退，食入即吐，胸悶，心煩，乳房微脹，口苦，咽干，眠差，入睡困難，夢多易醒，大便干，1～2 d 1次，小便可，舌紅，苔薄微黃，脈弦滑。輔助檢查：超聲提示：宮內早孕，見胎心。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿酮體(+)。血常規(guī)：血紅蛋白：135 g·L-1。電解質：鉀：3.45 mmol·L-1，余無異常。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐伴電解質紊亂；復發(fā)性流產者妊娠。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻，肝胃不和證；滑胎。治法：西醫(yī)予常規(guī)補液支持及維生素B6和維生素B1穴位注射止嘔治療，同時糾正電解質丟失現(xiàn)象。中醫(yī)以抑肝和胃、降逆止嘔為治療原則。方藥：菟絲子、桑寄生、鹽杜仲各30 g，白術、山藥、茯苓、石斛各20 g，砂仁、姜半夏、生姜、竹茹、夜交藤、木香各9 g，火麻仁、大棗、甘草各6 g。4劑，水煎服400 mL，每日1劑，可少量多次頻服，并配合中醫(yī)外治穴位敷貼進行治療。

2021年5月21日二診：患者上述癥狀好轉，可進食少量清淡食物，嘔吐少量痰涎，舌紅，苔薄白，脈緩滑。復查血常規(guī)及電解質未見異常。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿酮體消失。西醫(yī)繼續(xù)補液治療，輸液量可逐步減少，中醫(yī)在原方基礎上加瓜蔞及紫蘇葉各20 g。4劑，繼續(xù)配合穴位敷貼進行治療。

2021年5月25日三診：上述癥狀基本消失，偶有干嘔，無胃內容物吐出，余癥狀皆已消失。復查超聲提示胚胎大小與孕周相符，血常規(guī)、尿常規(guī)及電解質均無異常。西醫(yī)停止補液治療，中醫(yī)原方藥繼服4劑鞏固治療。并囑患者平時放松心態(tài)，多與家屬溝通交流。

按語：患者出現(xiàn)食入即吐，主要是由于平素脾胃虛弱，妊娠期體內陰血下聚濡養(yǎng)胎元，導致體內陰血不足，無力制約肝陽，肝陽上亢橫逆犯胃，加之情緒起伏過大，易激惹，損傷肝氣，使肝氣郁結，氣郁化火，最終引起本病，若肝火挾沖氣上逆犯心則引起胸悶、心煩等不適，同時患者出現(xiàn)眠差及大便干等現(xiàn)象，是由于體內虛火過旺，灼傷陰津所致。故衛(wèi)師以黃連溫膽湯抑肝和胃、降逆止嘔；香砂六君子湯健脾養(yǎng)胃；并加石斛養(yǎng)胃生津；夜交藤養(yǎng)心安神；火麻仁潤腸通便對癥治療。待患者癥狀減輕后，又見嘔吐痰涎、胸悶等不適，故加瓜蔞、紫蘇葉清熱滌痰，寬胸理氣，并結合心理安慰治療，本病癥狀逐漸消失。

5 結語

目前西醫(yī)對妊娠劇吐的病因及發(fā)病機制認識尚不明確，臨床主要以補液支持治療及維生素B6止嘔為主，但療效欠佳，病情易反復發(fā)作，難以根治，給患者日常生活與工作帶來諸多麻煩。衛(wèi)愛武教授通過辨病與辨證相結合，在臨床上靈活選方用藥，從源頭上治療本病，并強調治病與安胎并舉，止嘔的同時不忘補腎安胎，結合心理疏導，達到未病先防、既病防變的目的。并通過中西醫(yī)結合，運用穴位貼敷及穴位注射的方法充分發(fā)揮藥物的止嘔效果，臨床操作簡單易行，大大縮短了病程，療效顯著。