康璐，趙偉吶，劉銳，崔書克

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著工作壓力增大，生活節(jié)奏加快等因素影響，失眠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，并且呈明顯低齡化趨勢，嚴(yán)重影響著人們的生活。西醫(yī)主要采用藥物治療失眠，輔之以心理治療，但鎮(zhèn)靜催眠藥物不良反應(yīng)較為明顯，且心理治療存在一定局限性。中醫(yī)藥治療失眠主要采用整體觀念和辨證論治的治療原則，具有療效好、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。

崔書克教授(1969-)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方方證研究所所長，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會張仲景研究分會會長，河南省中醫(yī)藥學(xué)會文化與科普專業(yè)委員會會長。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國優(yōu)秀科技工作者。崔教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研20余年，長期致力于仲景學(xué)術(shù)思想研究和經(jīng)方臨床路徑實(shí)踐，尤其擅于應(yīng)用經(jīng)方治療心腦血管疾病，在治療不寐方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診療思路與方法。

1 治療特色

治療不寐當(dāng)從虛實(shí)兩個(gè)方面辨證論治，以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽為主要治療原則。實(shí)證當(dāng)瀉其有余，若邪火擾神，應(yīng)瀉其火熱；若瘀血阻滯，應(yīng)活血化瘀；若痰擾心神，應(yīng)豁痰開竅。虛證則以補(bǔ)其不足為主，如補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎等。在此基礎(chǔ)上，也可根據(jù)病情酌加安神藥物，如鎮(zhèn)驚安神藥、養(yǎng)血安神藥、清心安神藥等[2]。

1.1 補(bǔ)虛

1.1.1 補(bǔ)益心脾心主血脈且藏神，脾主統(tǒng)血且化生氣血，若脾虛血虧，心神則失于濡養(yǎng)，神不守舍之不寐病證，需采用健脾益氣，養(yǎng)血安神之法。李永成教授提出脾胃虧虛為不寐發(fā)生的重要病因，故治其應(yīng)以健脾益氣為主，脾胃為氣血生化之源，氣血充足則心神得養(yǎng)，心神守舍則不寐自除[3]。傅應(yīng)昌教授認(rèn)為不寐的病因主要為脾胃不和，心神失于濡養(yǎng)，故創(chuàng)制了健脾安眠湯治療心脾兩虛型不寐[4]。

1.1.2 交通心腎人體腎水之不足，不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心火偏亢，火熱之邪上擾心神致不寐病證；或人體腎陽不足，無力鼓動腎陰上濟(jì)于心，致使心火偏亢，擾動心神而出現(xiàn)不寐，均需采用交通心腎之法，或滋腎陰，或溫腎陽，以使心火不亢，心神安定，則不寐自除。貴州名中醫(yī)戴永生治療難治性不寐，認(rèn)為心腎不交為主要病因病機(jī)，治療上主要從心腎著手，滋補(bǔ)腎陰、腎陽兼清心火，心腎相交、水火既濟(jì)則不寐可愈[5]。崔向?qū)幷J(rèn)為治療圍絕經(jīng)期不寐應(yīng)主要從心、肝、腎三臟治療，交通心腎為主要治療大法[6]。

1.1.3 益氣鎮(zhèn)驚若暴受驚恐，導(dǎo)致膽氣虛弱，母病及子，以致心膽俱虛，心神不寧則出現(xiàn)不寐病證，應(yīng)治以益氣鎮(zhèn)驚，養(yǎng)心安神。馬云枝運(yùn)用酸棗仁湯合養(yǎng)心湯治療心膽氣虛型失眠，臨床取得較好療效[7]。徐前[8]治療心膽氣虛型不寐采用加減安神定志丸，療效優(yōu)于單純采用西藥治療方法。

1.2 瀉實(shí)

1.2.1 清熱化痰若飲食不節(jié)，損傷脾胃，可致痰濕內(nèi)生，痰熱互結(jié)上擾神明，而致不寐病證，則治以清熱化痰，和中安神，痰熱邪氣去之，則不寐可愈。周珉教授認(rèn)為痰熱內(nèi)擾為不寐發(fā)生的常見病機(jī)，故治療以清熱化痰為主要大法[9]。胡愛民教授治療糖尿病合并失眠癥主要采用清熱化痰之法，并創(chuàng)制了“消渴不寐方”[10]。

1.2.2 疏肝瀉火暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)而化火，心又在五行之中屬火，火邪與心相通應(yīng)，因此火熱之邪易擾亂心神而出現(xiàn)不寐病證，對于此型不寐則治以疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。薛莉認(rèn)為長期情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火而上擾神明所致不寐，應(yīng)當(dāng)采用清肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神之法[11]。陳意教授認(rèn)為肝為心之母，肝火妄動則易擾心神而致不寐，采用實(shí)則瀉其子之法[12]。

1.2.3 活血化瘀跌撲損傷、久病體虛等多種原因所致體內(nèi)瘀血內(nèi)停，阻滯腦絡(luò)則可致不寐，應(yīng)治以活血化瘀，通絡(luò)寧神。陶春潮認(rèn)為瘀血所致不寐多為長期失眠患者，治療當(dāng)活血化瘀，瘀血去則新血生，心得所養(yǎng)則不寐可愈[13]。閆詠梅教授認(rèn)為瘀血所致不寐，應(yīng)當(dāng)辨證尋求導(dǎo)致瘀血的病因，治療應(yīng)根據(jù)不同病因進(jìn)行分型論治[14]。

2 方藥特點(diǎn)

2.1 繼承傳統(tǒng)，古方為主中藥治療失眠，主要應(yīng)用經(jīng)典醫(yī)書中所載方藥，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立的“半夏湯”，最早用于治療營衛(wèi)不和之不寐[15]。張仲景《傷寒論》中創(chuàng)制了較多治療不寐的經(jīng)典方劑，沿用至今且療效甚佳。如以腎陽虛為主的不寐，治以干姜附子湯加味；肝腎陰虛且水飲與火熱之邪相結(jié)之不寐，治以豬苓湯加減；以半夏瀉心湯治療中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢、寒熱錯雜之不寐；若肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心火偏亢，上擾心神而發(fā)為不寐，則需用黃連阿膠湯治之；《金匱要略》提出心肺陰虛而生內(nèi)熱引起的不寐，用百合地黃湯治以滋陰潤肺，養(yǎng)心安神；以酸棗仁湯治療心肝血虛之不寐；以甘麥大棗湯治療氣血虧虛之不寐?！度驑O一病證方論》所載“溫膽湯”為治療痰熱擾心之不寐的重要方劑，后世在此方之上進(jìn)行加減，如黃連溫膽湯、十味溫膽湯、清心溫膽湯、滌痰湯等用于治療不寐[16]。杜琳琳等[17]提出治療由痰熱引起的失眠應(yīng)根據(jù)痰與熱之輕重不同辨證論治，痰重?zé)彷p者則用溫膽湯加減，痰與熱并重者則用黃連溫膽湯加減，痰火失眠則以黃連溫膽湯合蒙石滾痰丸加減。薛己在《濟(jì)生方》中“歸脾湯”之上加入了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志兩味藥物，就是臨床廣泛應(yīng)用的“歸脾湯”，主要用于治療心脾兩虛之不寐，對此型不寐患者治療效果較好[18]?！夺t(yī)學(xué)心悟》中所載之“安神定志丸”，書中論述所治之癥為“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也”，現(xiàn)代臨床多用此方治療心氣虛弱，痰擾心神之不寐。還有在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中治療心火亢盛，陰血不足之不寐的朱砂安神丸，《韓式醫(yī)通》中治療心腎不交之不寐的交泰丸等，均為治療不寐的專方，沿用至今。

2.2 推陳出新，創(chuàng)制新方現(xiàn)代醫(yī)家則在傳統(tǒng)經(jīng)方基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制出較多的治療不寐經(jīng)驗(yàn)方，如吳偉教授根據(jù)五臟相關(guān)理論創(chuàng)制了治療不寐的膏方“酸棗安神膏”，長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)此膏方療效較為顯著[19]。韓景波教授在潛陽封髓丹基礎(chǔ)上創(chuàng)制了潛陽入寐湯治療不寐，取得較好療效[20]。董湘玉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了滋陰鎮(zhèn)潛安神湯治療肝陰虛型不寐，臨床療效甚佳[21]。王玉林教授根據(jù)其治療不寐多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了四味安眠湯(夜交藤、龍齒、酸棗仁、清半夏)，臨床依據(jù)患者具體情況臨證加減，療效甚佳[22]。

3 治療思路

3.1 六經(jīng)辨病，分經(jīng)論治《傷寒論》開創(chuàng)了六經(jīng)辨證的理論體系，并成為中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的基本原則。崔師在仲景六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，探索出運(yùn)用經(jīng)方治療不寐的新思路、新方法，即“六經(jīng)辨病，方證對應(yīng)”。六經(jīng)辨病是指通過采集患者臨床癥狀及體征，確定患者發(fā)病的主要病因病機(jī)，再按照六經(jīng)病的特點(diǎn)，進(jìn)行分經(jīng)論治。以從《傷寒論》中少陽病、厥陰病二經(jīng)來論治不寐為例。少陽病的提綱為“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也[23]?！毙胺干訇枺訇柦?jīng)氣不利，正邪交爭，可見胸脅苦滿、往來寒熱等癥狀；邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，影響脾胃升降，可見口苦、咽干、目眩、納差等癥狀?！鹅`樞·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉[24]?！蹦懼鳑Q斷與心主神志密切相關(guān)，心對人體精神活動起主宰作用，而膽起決斷作用，又因足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈“上肝，貫心”，因此，邪犯少陽，膽腑受邪，會出現(xiàn)精神情志異常的病變。崔教授認(rèn)為對于不寐患者，若出現(xiàn)胸脅苦滿、往來寒熱、口苦、咽干、目眩、納差等少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁的癥狀，都可辨為少陽病。厥陰病的提綱為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止[23]?！必赎幉〔∏閺?fù)雜，寒熱虛實(shí)夾雜。厥陰之臟為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥陰，一方面會導(dǎo)致相火熾盛，橫逆上沖；另一方面可乘犯脾土，脾虛臟寒，出現(xiàn)上熱下寒證；肝火熾盛，耗灼津液，可見消渴；肝失疏泄，氣郁化火，橫逆上沖，可見氣上撞心，心中痛熱；肝火犯胃，胃有熱則消谷善饑；脾主運(yùn)化，脾臟受寒，脾虛不運(yùn)則不欲飲食。厥陰病不寐主要是以入睡困難，失眠多夢為主癥，伴有厥陰病口渴、消谷善饑、煩躁易怒、不欲飲食等癥狀。崔師認(rèn)為對于不寐患者，若出現(xiàn)打嗝、泛酸、嘔吐、納差、腹脹、泄瀉等厥陰上熱下寒的癥狀，都可辨為厥陰病。

3.2 方證對應(yīng)，據(jù)證選方方證對應(yīng)是崔師根據(jù)《傷寒論》中所載方劑的原文，結(jié)合后世醫(yī)家以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提煉出每個(gè)方子的方證要點(diǎn)，內(nèi)容主要包含了主要癥狀、體征。方證對應(yīng)是在六經(jīng)辨病基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象來選方用藥。如太陽病的半夏瀉心湯證，以失眠多夢、情志不暢為主癥，伴有噯氣、呃逆、惡心、嘔吐、胃脘部脹滿不適、大便不成形、或下墜、或腸鳴、便溏、泄瀉等癥狀；少陽病的柴胡加龍骨牡蠣湯證，以失眠多夢、易驚醒、煩躁為主癥，伴見譫語、胸脅滿悶不適、身重、口苦、咽干、腹?jié)M、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦兼有細(xì)數(shù)等癥狀。陽明病的麻子仁丸證以入睡困難，多夢為主癥，伴見大便結(jié)硬、或數(shù)日不行、或便出不暢、小便數(shù)、或伴口干、口苦、口臭、眠差、舌紅、苔黃少津、脈浮而澀等癥狀。厥陰病的干姜芩連人參湯證，以入睡困難，夢多為主癥，伴見食入即吐、嘔吐、呃逆、腹脹、便溏、舌質(zhì)紅或邊尖紅、苔薄白或黃、脈虛數(shù)等癥狀[25]。

3.3 用藥精準(zhǔn)，隨證加減崔師遣方用藥從疾病整體出發(fā)，隨證加減。伴有眠中易驚醒者，加煅磁石、珍珠母以安神定驚；伴有虛煩不得眠，加酸棗仁以寧心安神；伴有健忘、記憶力減退者，加當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)氣生血；伴有胸脅脹滿者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁；伴有噯腐吞酸、食欲減退者，加神曲、山楂、萊菔子以消食和中；伴有食少便溏或泄瀉者，加炒白術(shù)、人參、茯苓以益氣健脾；伴有胸悶、胸痛者，加瓜蔞、薤白以寬胸散結(jié)；伴有脫發(fā)、白發(fā)者，加何首烏、女貞子、桑葚以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血；伴有腰膝疼痛，加杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，35歲，2019年2月16日就診。以“入睡困難3年余，加重1周”為主訴前來就診?；颊咦栽V3年前出現(xiàn)入睡困難，甚則徹夜不眠，煩躁，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院就診，間斷口服艾司唑侖片治療。1周前因女兒考試成績下降，與女兒爭吵。女兒處于叛逆期，與其溝通不暢，心情郁悶不舒，而出現(xiàn)入睡困難，并自行服用西藥，但療效不佳，仍入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約為3 h，甚則徹夜不眠?？滔掳Y：夜間入睡困難，多夢，眠中易驚醒，醒后難以入睡，胸部滿悶，勞累后加重，煩躁易怒，口苦，咽干，納差，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。崔師根據(jù)患者癥狀、舌、脈等分析辨為少陽病，又因患者夜間入睡困難，多夢，眠中易驚醒，醒后難以入睡，煩躁易怒等癥狀，給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方藥如下：北柴胡 12 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，清半夏12 g，黨參15 g，黃芩10 g，大黃9 g，桂枝10 g，茯苓20 g，煅磁石30 g，瓜蔞20 g，煅龍齒30 g。7劑，生姜、大棗為引，每日1劑，水煎分早晚溫服。

2019年2月23日二診：患者自訴入睡困難明顯改善，每晚睡眠約5 h，白天精神好轉(zhuǎn)，胸部滿悶減輕，但患者食欲較差，腹部微脹滿，舌紅，苔白，脈弦數(shù)，在初診基礎(chǔ)上加炒麥芽30 g。7劑，生姜、大棗為引，每日1劑，水煎分早晚溫服。

2019年3月2日三診：患者自訴睡眠明顯改善，每晚睡眠6～7 h，眠中驚醒次數(shù)明顯減少，胸悶、腹脹消失，納可，大便好轉(zhuǎn)，在二診方基礎(chǔ)上減去瓜蔞、炒麥芽，大黃量減至6 g。14劑，生姜、大棗為引，每日1劑，水煎分早晚溫服。

繼服14劑后電話告知，近期睡眠較好，睡眠時(shí)間能保持在7 h以上，患者甚是欣喜，但囑其建立規(guī)律的作息習(xí)慣，學(xué)會調(diào)節(jié)自己的情緒，加強(qiáng)運(yùn)動，飲食清淡，注意生活調(diào)護(hù)。

按語：本案患者反復(fù)入睡困難已3年，但近期因女兒成績下降，且女兒又處于叛逆期，與女兒劇烈爭吵，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，膽氣不舒，郁而化火，邪火擾動心神，神不安而不寐。因而出現(xiàn)夜間入睡困難，多夢，眠中易驚醒，醒后難以入睡，煩躁易怒。崔師選用少陽病中柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方，又因患者胸部滿悶，加瓜蔞20 g以寬胸散結(jié)，同時(shí)患者有大便干結(jié)癥狀，瓜蔞亦有潤燥滑腸之功效。二診，患者自訴睡眠、胸悶等癥狀改善，但食欲較差，腹部微脹滿，舌紅，苔白，初診基礎(chǔ)上加炒麥芽30 g以行氣消食，健脾開胃。三診患者睡眠明顯改善，且胸悶、腹脹消失，納可，大便好轉(zhuǎn)，因此在二診基礎(chǔ)上去瓜蔞、炒麥芽，大黃量減至6 g?！吧訇栔疄椴?，口苦，咽干，目眩也[23]?！毙胺干訇?，少陽經(jīng)氣不利，正邪交爭，可見胸脅苦滿、往來寒熱等癥狀；邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，影響脾胃升降，可見口苦、咽干、目眩、納差等癥狀。因此，崔師根據(jù)本案患者癥狀及體征，辨為六經(jīng)病中少陽病。《靈樞·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉[24]?！蹦懼鳑Q斷與心主神志密切相關(guān)，心對人體精神活動起主宰作用，而膽起決斷作用，又因足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈“上肝，貫心”，因此，邪犯少陽，膽腑受邪，會出現(xiàn)精神情志異常的病變。柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之[23]?！辈窈育埞悄迪牅怯糜谥委熒訇柲懟饍?nèi)郁兼心膽不寧之不寐，臨床療效甚佳。

柴胡加龍骨牡蠣湯方證要點(diǎn)：以失眠多夢，易驚醒，煩躁為主癥，伴見譫語，胸脅滿悶不適、身重、口苦、咽干、腹?jié)M、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦、兼有細(xì)數(shù)等癥狀[25]。崔教授通過分析該患者癥狀、體征，先將其按六經(jīng)分類，辨為少陽病，但少陽病中方劑較多，根據(jù)方證要點(diǎn)辨為柴胡加龍骨牡蠣湯證。

5 結(jié)語

目前，失眠是臨床發(fā)病率較高的睡眠障礙性疾病，中醫(yī)藥在治療失眠方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，個(gè)體化治療，因人、因時(shí)、因地制宜。崔教授認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)治療失眠，從四診采集、病因病機(jī)分析、證型判定到處方用藥，皆取決于醫(yī)家主觀認(rèn)知，其知識結(jié)構(gòu)、用藥經(jīng)驗(yàn)、學(xué)派傳承、思維創(chuàng)新等皆為影響因素，故而不同醫(yī)家辨證論治結(jié)果有顯著差異。崔教授溯源傷寒，結(jié)合臨床，提出“六經(jīng)辨病、病證相應(yīng)，證方一體，方藥對證”診療思維。六經(jīng)辨病思維即先診斷病情，諸般疾病不外太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病；再辨別方證，尋找方證對應(yīng)線索。如是，則病下是證、證下是方、證方一體、藥隨方出，病、證、方、藥一氣呵成，減少主觀臆測與經(jīng)驗(yàn)偏差，提高診療水平。