針刺治療毒品成癮臨床應(yīng)用淺析*

孔璟怡，梁艷，俞捷，顧尤，曹世杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

毒品濫用與成癮是嚴(yán)重危及人類健康而被全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?！?019年世界毒品問題報(bào)告》顯示，在上一年中全球仍然有2.71億人使用毒品[1]，其中，我國(guó)有240.4萬吸毒人員[2]。毒品成癮對(duì)人類的身心健康和社會(huì)穩(wěn)定造成極其惡劣的影響，因此，探索治療毒品成癮的新途徑，降低毒品依賴的危害以及如何防治復(fù)吸，是科學(xué)家們致力研究的方向。針灸是中醫(yī)學(xué)防治毒品成癮的特色療法，并逐漸體現(xiàn)出其優(yōu)越性。近年來，諸多研究結(jié)果表明，針灸療法能顯著改善毒品成癮的戒斷癥狀，針灸取穴、經(jīng)絡(luò)選擇及針灸參數(shù)等研究較多。本文擬從經(jīng)絡(luò)、腧穴及電針參數(shù)選擇等方面對(duì)針灸療法在毒品成癮的臨床應(yīng)用及其規(guī)律進(jìn)行相關(guān)探討，以期對(duì)同道能有所裨益。

1 經(jīng)絡(luò)應(yīng)用規(guī)律

中醫(yī)對(duì)毒品成癮的認(rèn)識(shí)早在明清已有論述，提出“五臟六腑受癮說”。《鴉片癮戒除法》言：“煙已入口，心癮即成，念念不忘，常思再吸”，這就是“心癮”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將心癮概括為心理渴求，即毒品成癮者對(duì)藥物產(chǎn)生的強(qiáng)烈且無法克制的迫切渴求，是治療過程中最難攻克的問題。針對(duì)心癮，在十二經(jīng)脈中，選擇手少陰心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)，兩經(jīng)主治心胸、神志病等，均有寧心平息、鎮(zhèn)靜安神的作用，能協(xié)助拔出患者的“心癮”。

“臟腑賴煙而后快，精神賴煙而后爽……如此則五臟交相困矣。五臟交困，眾體無所秉令，輕則一身痿軟，重則諸疾蜂起……此之所謂癮也[3]?！倍酒烦砂a者多瘀或久病氣血虛弱，運(yùn)行不暢，或因正氣虧虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，因此，在經(jīng)絡(luò)選擇上，醫(yī)家認(rèn)為針刺多氣、多血的經(jīng)脈，如足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等，能調(diào)節(jié)患者臟腑盈虧及體內(nèi)陰陽平衡，使之恢復(fù)正常[4]。足太陽膀胱經(jīng)是貫穿人體的一條經(jīng)脈，上與督脈會(huì)于巔，與腦密切相關(guān)，下行沿脊柱兩旁直穿腰臀，過膝出走于足外踝后與足少陰腎經(jīng)相交。膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，具有陽氣生化的作用，與多個(gè)臟腑相聯(lián)系，可傳各經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)節(jié)經(jīng)氣盈虧及機(jī)體陰陽平衡。胃為氣血生化之源，若胃化生氣血不足，則不能維持五臟正常生理功能，而引起因氣血虛弱所致的精神變化?！鹅`樞·經(jīng)脈》中足陽明胃經(jīng)的是動(dòng)病以甚至疾病為主，《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也。”心主神志，足陽明胃經(jīng)與心也有密切關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)胃經(jīng)氣血虧虛，無以上供心脈，而導(dǎo)致心氣虛衰，產(chǎn)生憂愁悲喜等情緒異常表現(xiàn)[5]。針對(duì)毒品成癮易出現(xiàn)焦慮和抑郁等精神癥狀，同樣可選用足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴進(jìn)行調(diào)節(jié)。

《王氏醫(yī)存》記載：“蓋癮者，凡病一二日不能吸煙，元?dú)舛ú荒苤?。”久食毒品，可加速元?dú)夂纳?，而致機(jī)體虛弱。督脈為“陽脈之海”，總一身之陽氣，與心、腦、腎均密切相關(guān)，能輔助元神統(tǒng)御臟腑百骸，從而維持機(jī)體正常的功能活動(dòng)，故針刺督脈穴位能保持臟腑陰陽平衡，達(dá)到陰平陽秘的治療效果，也是臨床治療毒品成癮的常用經(jīng)絡(luò)[6]。

2 腧穴的選擇和應(yīng)用

2.1 耳穴《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也。”自1972年中國(guó)香港溫醫(yī)生使用電刺激耳部“肺穴”治療毒品成癮者[7]，耳穴作為輔助療法參與毒品戒斷治療逐漸受到關(guān)注。1985年美國(guó)紐約林肯醫(yī)院堅(jiān)持使用耳針療法作為輔助藥物戒毒手段，并建立美國(guó)第一個(gè)耳針戒毒中心，成立了國(guó)家針灸排毒協(xié)會(huì)(簡(jiǎn)稱NADA)，推廣耳針戒毒。NADA選取5個(gè)耳穴作為輔助治療藥物成癮，分別是神門、交感、腎、肝和肺。大量研究證明，耳穴可緩解戒斷癥狀[8]，并可以用于藥物濫用治療的急性和慢性階段，改善預(yù)后及恢復(fù)生活質(zhì)量[9]。

研究者使用電子穴位測(cè)定治療儀對(duì)耳穴敏感點(diǎn)進(jìn)行探測(cè)，發(fā)現(xiàn)海洛因依賴稽延性戒斷癥狀較重者，敏感頻率最多及反應(yīng)最強(qiáng)的耳穴依次為交感、神門、內(nèi)分泌、三焦、肺、腎等[10]。也有學(xué)者觀察海洛因依賴者稽延期的耳穴電阻特征，發(fā)現(xiàn)神門、交感及皮質(zhì)下3處處于低電阻的狀態(tài)，為良導(dǎo)點(diǎn)，推測(cè)神門、交感及皮質(zhì)下可能有助于治療海洛因依賴者稽延期戒斷綜合癥狀[11]。臨床上對(duì)耳穴的選擇以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下為主，再隨癥加減，結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟象理論，單個(gè)或聯(lián)合使用以提高毒品成癮戒斷患者的生活質(zhì)量。

耳穴神門與手少陰心經(jīng)之神門穴同名異位，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等功能[12]。因其鎮(zhèn)靜安神之功，許作霖將之稱為“神穴”，所治病癥可達(dá)110種之多。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說的角度分析，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“足太陽之脈，會(huì)于巔，入絡(luò)腦。其支者，從巔至耳上角?！薄鹅`樞·寒熱病》曰：“足太陽有入頄遍齒者，名曰角孫”，角孫穴位于耳尖之上，屬足太陽經(jīng)穴位。由此推測(cè)，耳穴神門位于足太陽之支脈上，與腦關(guān)系密切，具有鎮(zhèn)驚安神、止痛之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，耳穴神門可直接刺激耳-迷走神經(jīng)傳入途徑，興奮迷走神經(jīng)的同時(shí)抑制異常興奮的交感神經(jīng)，調(diào)整腦部各區(qū)域功能[13-14]。

交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下的命名均源于西醫(yī)術(shù)語。西醫(yī)生理學(xué)中，交感神經(jīng)興奮后能引起內(nèi)臟及皮膚末梢血管收縮、心臟搏動(dòng)加快、消化腺分泌減少、肌肉工作能力增加等。阿片類依賴可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)變性或損害，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能減弱，影響阿片類成癮者的日常生活功能?！度珖?guó)針刺麻醉資料匯編》載：“交感穴有松弛內(nèi)臟平滑肌和舒張血管等作用，并能起到鎮(zhèn)靜、催眠、止痛的效果?！睆纳窠?jīng)解剖學(xué)上分析，耳穴交感所在的耳輪部由面神經(jīng) 、迷走神經(jīng)以及舌咽神經(jīng)的耳部分支支配，小動(dòng)脈管壁周圍的交感神經(jīng)末梢亦能促進(jìn)交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用[15]。

內(nèi)分泌系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)以外的另一重要機(jī)能調(diào)節(jié)系統(tǒng)，包括垂體、甲狀腺、胸腺及腎上腺等內(nèi)分泌器官以及胰島、睪丸間質(zhì)細(xì)胞、卵泡細(xì)胞等內(nèi)分泌組織，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)是海洛因損害的主要靶系統(tǒng)之一[16]，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)周期不規(guī)律，甚至閉經(jīng)；男性可見性功能降低、生精細(xì)胞減少、不育等。阿片類藥物同時(shí)損害甲狀腺濾泡細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致甲狀腺分泌功能受損，甲狀腺激素水平失衡[17]。耳穴內(nèi)分泌可“行氣血，通陰陽”，維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)，使內(nèi)外相互協(xié)調(diào)。該穴可刺激丘腦-垂體來影響激素分泌與代謝[18]，改變血液中的濃度而調(diào)節(jié)機(jī)體活動(dòng)，進(jìn)一步改善毒品損害導(dǎo)致的內(nèi)分泌問題。

耳穴皮質(zhì)下主治痛癥、神經(jīng)衰弱、失眠等。其命名及功能與大腦皮層相關(guān)，人類擁有高度發(fā)達(dá)的大腦皮層，能隨著神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)化而進(jìn)化，是調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)的最高中樞。長(zhǎng)期吸食毒品對(duì)大腦皮質(zhì)的損傷體現(xiàn)在毒品依賴者的抽象思維、工作記憶、判斷及決策等認(rèn)知功能的下降。而毒品復(fù)吸的神經(jīng)機(jī)制，也可能受到毒品對(duì)大腦認(rèn)知執(zhí)行功能損害的影響。國(guó)家耳穴標(biāo)準(zhǔn)掛圖中，皮質(zhì)下代表了大腦皮層，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，可保護(hù)腦組織結(jié)構(gòu)，治療大腦皮質(zhì)興奮或抑制功能失調(diào)所致的各種疾病。

2.2 體穴合理有效的穴位選取是針灸治療的重要內(nèi)容之一，在穴位的選擇上，常用體穴有足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門、背俞穴、華佗夾脊穴、百會(huì)等[19]。

足三里是在毒品成癮的臨床研究中使用頻率最高的。足三里屬足陽明胃經(jīng)，是胃經(jīng)下合穴，能扶正培元補(bǔ)臟腑之虛損，陰陽不足皆可調(diào)于足三里。針刺足三里，無論是對(duì)改善毒品成癮患者焦慮、抑郁等精神癥狀及睡眠障礙[20]，還是調(diào)節(jié)免疫功能異常[21]，都能起到良好的療效。其作用機(jī)制是通過針刺足三里穴，引起大腦皮層、小腦等多個(gè)腦區(qū)低頻振幅的增高，聯(lián)系多個(gè)腦區(qū)相互作用而實(shí)現(xiàn)整體調(diào)節(jié)[22]。

有研究者運(yùn)用三陰交、足三里治療因阿片類藥物依賴所造成的胃腸道癥狀及植物神經(jīng)癥狀[23]。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，屬足太陰脾經(jīng)，脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，肝藏血，以發(fā)揮濡養(yǎng)功能，腎藏精，精血同源，相互生化，故三陰交對(duì)肝、脾、腎三臟氣血運(yùn)行具有調(diào)節(jié)作用[24]，三陰交還是婦科要穴。濫用毒品會(huì)對(duì)患者生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)造成損害，尤其是女性毒品依賴者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)周期不規(guī)律，甚至閉經(jīng)。用艾灸三陰交治療女性海洛因成癮者月經(jīng)不調(diào)及性激素紊亂，能有效改善患者生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能[25]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)上多選用神門與內(nèi)關(guān)治療毒品成癮[26]?！督?jīng)穴釋義匯解》曰：“心者，君主之官，神明出焉。心藏神，主神，穴為心脈之俞穴，為心氣所出入之處，故名神門。”毒品成癮易出現(xiàn)焦慮和抑郁等精神癥狀，同時(shí)，焦慮抑郁樣行為又促進(jìn)了患者對(duì)毒品的渴求，造成惡性循環(huán)?！峨y經(jīng)·六十六難》言：“五臟六腑之有病者，皆取其原?！鄙耖T作為心經(jīng)原穴，對(duì)毒品成癮患者焦慮、失眠等精神癥狀效果顯著。針刺神門、內(nèi)關(guān)可有效緩解海洛因依賴者稽延期戒斷、焦慮及失眠癥狀，并具有更好的顯效趨勢(shì)[27]。實(shí)驗(yàn)研究證明，針刺神門可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，緩解海洛因依賴大鼠因戒斷而產(chǎn)生的焦慮樣癥狀[28]。此外，對(duì)于焦慮、失眠等精神癥狀的治療，以針刺神門為主的治療方法與常規(guī)西藥的臨床療效相當(dāng)，但副作用少于西藥療法，并且針?biāo)幝?lián)合使用時(shí)，針刺能有效對(duì)抗西藥的副作用[29]?！稌?huì)元針灸學(xué)》載：“內(nèi)關(guān)者，陰維脈所發(fā)，是心包經(jīng)之絡(luò)脈通于任脈，關(guān)乎內(nèi)臟，血脈之聯(lián)絡(luò)，故名內(nèi)關(guān)?！眱?nèi)關(guān)穴既可治療心包經(jīng)循行所過諸疾，又由絡(luò)脈與三焦經(jīng)相通，疏通三焦氣機(jī)，作為八脈交會(huì)穴通于陰維脈，維絡(luò)諸陰而主一身之里。心包為心之膜外氣血通行的道路，與心本同一體，其氣相通，故取內(nèi)關(guān)單穴或聯(lián)合神門、足三里等穴，同樣能改善海洛因戒斷患者焦慮癥狀及睡眠障礙[30]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電刺激內(nèi)關(guān)穴可以加強(qiáng)心迷走活動(dòng)，良性調(diào)整自主神經(jīng)功能，使海洛因依賴大鼠變異性降低的心率得到提高[31]。對(duì)于毒品造成的消化道平滑肌損傷，針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法能有效控制海洛因依賴者嘔吐、惡心等消化道癥狀[32]。

背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線上，是臟腑經(jīng)氣輸注于體表背部的腧穴，可調(diào)節(jié)臟腑氣血，治療臟腑疾病。腹為陰，背為陽，《難經(jīng)集注》說：“內(nèi)臟有病，則出行于陽，陽俞在背也?！笔秤嵫ㄅc之對(duì)應(yīng)的臟腑遙相呼應(yīng)。研究者在“五臟六腑受癮說”的基礎(chǔ)上選用心俞、肝俞、腎俞、脾俞，采用經(jīng)皮電刺激治療甲基苯丙胺依賴的失眠患者，經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，電刺激背俞穴對(duì)甲基苯丙胺依賴者的失眠癥狀有明確療效，并在一定程度上減輕患者焦慮及抑郁癥狀[33]。亦有取腎俞、心俞、肺俞治療海洛因成癮患者早期稽延性戒斷癥狀，能降低稽延性戒斷癥狀積分，有利于患者康復(fù)及稽延性癥狀的消除[34]。

此外，華佗夾脊穴鄰近背俞穴，研究者對(duì)海洛因成癮者的脊柱壓痛點(diǎn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)72.7%的海洛因依賴者在T5～T7、L2棘突周圍出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，且這些壓痛點(diǎn)的疼痛程度隨軀體癥狀的緩解而逐漸減弱[35]。由此，在“背俞治五臟癮”的基礎(chǔ)上衍生出以“夾脊穴”作為治療穴位的補(bǔ)充和發(fā)展。

百會(huì)位于頭頂之巔，不僅是督脈要穴，也是手足少陽、足太陽、足厥陰與督脈交會(huì)之所，具有醒神化郁之功。電針百會(huì)穴能治療嗎啡成癮大鼠的抑郁癥狀，對(duì)其恢復(fù)有促進(jìn)作用，可調(diào)節(jié)中樞5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)和多巴胺(dopamine，DA)趨向正常水平[36]。針刺百會(huì)、大椎可調(diào)動(dòng)內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制，對(duì)海洛因復(fù)吸大鼠腦海馬和中腦腹側(cè)被蓋區(qū)的神經(jīng)元起到保護(hù)作用[37]，同時(shí)降低應(yīng)激標(biāo)志性蛋白CHOP、JNK的表達(dá)，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡而干預(yù)保護(hù)海洛因造成的腦損傷[38]。

3 電針及其參數(shù)

電針的頻率和強(qiáng)度是調(diào)控神經(jīng)的重要因素，不同頻率能夠促進(jìn)不同中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放。低頻(2 Hz)刺激能加速腦啡肽和內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，作用于μ受體和δ受體發(fā)揮緩解精神依賴作用；而高頻(100 Hz)則上調(diào)了強(qiáng)啡肽的水平，作用于κ受體治療軀體依賴癥狀[39]。在抗焦慮抑郁和改善阿片類藥物渴求方面，低頻優(yōu)于高頻，而對(duì)于治療毒品依賴的軀體依賴癥狀，高頻優(yōu)于低頻[40]。因此，對(duì)于毒品成癮，高頻電針可以減輕戒斷癥狀，低頻更能減輕精神依賴。

低頻電針激活的腦區(qū)包括初級(jí)軀體感覺皮質(zhì)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、海馬區(qū)、島葉皮層、前扣帶回等[41]，更接近人體生物電，能促進(jìn)腦組織功能缺損的恢復(fù)。2 Hz電針連續(xù)波刺激甲基苯丙胺戒斷者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，能有效抑制患者對(duì)毒品線索的注意偏向，改善軀體戒斷癥狀，進(jìn)一步保護(hù)甲基苯丙胺戒斷者已損傷的大腦功能，增加治療記憶障礙的療效[42]。此外，低頻電針刺激能使大鼠海馬區(qū)5-HT含量升高，通過興奮海馬的5-HT能神經(jīng)元參與感覺、情緒的調(diào)控，緩解焦慮、抑郁等精神癥狀[43]。

高頻電針能降低自由基的損害，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。功能性磁共振成像技術(shù)觀察到高頻電針激活區(qū)域更多集中在軀體感覺區(qū)，杏仁核等邊緣系統(tǒng)也有較強(qiáng)信號(hào)[44]。研究發(fā)現(xiàn)，100 Hz 電針可使前強(qiáng)啡肽原mRNA明顯升高，肽類的加速釋放必能引起合成的增加，而加速內(nèi)源性阿片肽的釋放和合成[45]，減輕外源性阿片肽的需求。

一方面，腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放干預(yù)精神依賴的效果更佳[46]，同時(shí)低頻電針也能有效抑制戒斷綜合征癥狀；另一方面，患者對(duì)低頻電針的接受程度遠(yuǎn)高于高頻電針，故電針治療毒品成癮多選取低頻電針的刺激強(qiáng)度。電流強(qiáng)度也是影響電針效果的因素之一。然而臨床選擇電流強(qiáng)度差異較大，大多文獻(xiàn)均以患者耐受、無不適感、肌肉顫動(dòng)來描述刺激強(qiáng)度，強(qiáng)度范圍為0.1～5.0 mA，描述欠精確。已有大量研究證明，電針對(duì)毒品成癮治療有效，而不同電針刺激參數(shù)對(duì)毒品成癮治療影響的觀察較少，有待進(jìn)一步研究。

4 討論

從最早的鴉片到海洛因等傳統(tǒng)毒品，再到現(xiàn)今的新型毒品，毒品成癮以及復(fù)吸的問題從未完全解決，這促使研究人員嘗試新的治療途徑研究。針刺療法治療毒品成癮及戒斷綜合征的療效已受到認(rèn)可，根據(jù)經(jīng)脈循行及主治功能多選用心經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈等穴位，起到補(bǔ)氣活血、調(diào)整陰陽、扶正培元的作用，聯(lián)合電針從神經(jīng)生理機(jī)制、神經(jīng)化學(xué)機(jī)制增強(qiáng)了針刺傳導(dǎo)的效應(yīng)。

針刺治療也有其不足之處，由于操作的特殊性，即使在同一個(gè)試驗(yàn)中，也會(huì)在進(jìn)針角度、操作手法和時(shí)間上的不同導(dǎo)致療效的差異。今后的實(shí)驗(yàn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)針刺選穴及配伍、針刺手法操作的研究，使針刺戒毒療法能更規(guī)范、科學(xué)地發(fā)展，在毒品成癮治療中更受重視，為人類擺脫毒品困擾做出貢獻(xiàn)。