何丹丹，孫安達(dá)

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

孫安達(dá)主任，系安徽省中醫(yī)院小兒推拿科主任，碩士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師李業(yè)甫。孫教授長期從事小兒推拿的診療工作及教學(xué)活動(dòng)，善于運(yùn)用推拿手法治療各種兒科常見病，孫教授常道以推代藥、以推代針，將方劑中君臣佐使理論運(yùn)用到小兒推拿中，歸納總結(jié)出治療小兒濕熱瀉的特色推拿處方。筆者有幸，能侍診導(dǎo)師孫安達(dá)教授，現(xiàn)將其治療小兒濕熱瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)小兒濕熱瀉的認(rèn)識(shí)

泄瀉是指大便次數(shù)增多，3～5 次/日，甚至更多；或者大便不成形，或如水樣的病癥[1]，其相當(dāng)于西醫(yī)的腹瀉。中醫(yī)認(rèn)為引起小兒泄瀉的主要原因有感受外邪、內(nèi)傷乳食和脾胃虛弱，其病變的臟腑主要在脾胃，關(guān)鍵因素是濕，《幼幼集成·泄瀉證治》曰：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，寒熱不調(diào)，以至脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯……合污下降，乃泄瀉作矣?！北砻餍篂a的發(fā)生責(zé)于脾胃，與感受外邪、飲食有關(guān)。

《育嬰家秘》道：“脾胃之體成而未全，脾胃之用全而未壯”，指出小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，故易遭受熱邪、濕邪、寒邪等外邪侵襲，尤其是濕邪，多有“無濕不成瀉”、“濕多成五泄”之說。因長夏多濕，故小兒外感泄瀉多見于夏秋，以濕熱瀉最為常見[2]。脾喜燥惡濕，濕熱困脾，脾失運(yùn)化，則清濁不分，發(fā)于泄瀉。泄瀉發(fā)病的主要人群為6個(gè)月-2歲的嬰幼兒，若是治療不當(dāng)，會(huì)致患兒營養(yǎng)不良，甚至脫水、酸中毒等[2]，是引起嬰幼兒死亡的第二大原因[3]。西醫(yī)以補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療為主，但患兒接受度不高，療效一般，而小兒推拿是一種綠色療法，避免患兒遭受針?biāo)幹啵子诩议L及患兒接受，且療效好，操作簡便，無副作用。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

李東垣《脾胃論》指出：“君藥分量最多，臣藥次之……君臣有序，相與宣攝，則可以御邪病除矣?！睂O安達(dá)主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒濕熱瀉應(yīng)以清熱利濕止瀉為主，以調(diào)中健脾養(yǎng)陰為輔，將君臣佐使理論運(yùn)用到小兒濕熱泄治療中，整理總結(jié)并自創(chuàng)特色推拿處方：三清為君、止瀉五穴為臣、健脾養(yǎng)陰為佐、調(diào)和陰陽為使。

2.1 三清為君“三清”是指清大腸、清天河水、退下六腑，該三個(gè)穴位均位于手部，是小兒特有的穴位，患兒手部血液循環(huán)旺盛，有“百脈皆匯于兩掌”之說，故刺激手部穴位，可調(diào)節(jié)臟腑氣血[4]。且小兒手部神經(jīng)敏感，推拿手部穴位可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)臟腑功能。大腸穴位于食指橈側(cè)，指尖到指根一條直線，《幼科鐵鏡》曰：“大腸側(cè)方位直推虎口，何殊訶子、炮姜；如若相反，則為大黃、枳實(shí)?！倍鴿駸釣a是邪熱內(nèi)結(jié)腸腑，治療上應(yīng)以清熱利濕通腑為主，故自虎口推向指尖（清大腸）功同大黃、枳實(shí)，具有清熱利濕、澀腸固脫的作用，操作時(shí)頻率宜輕快，時(shí)間3min。天河水是指前臂內(nèi)側(cè)中央，總筋至曲池的一條直線，治療一切熱證，清天河水常用于外感熱證，醫(yī)者左手拇指按于患兒的內(nèi)勞宮，右手拇指從患兒的總筋推至曲池，以局部輕微發(fā)紅發(fā)熱為度。退下六腑即是醫(yī)者左手握住患兒手腕，右手食、中指下推陰池到尺骨鷹嘴的一條直線。六腑穴可治療各種積滯之腑氣不通之證，且《幼科推拿秘書》道：“退六腑……屬?zèng)觥?，故退下六腑可蕩滌腸腑邪熱，操作時(shí)間為2min。以上三穴合用，達(dá)到清熱利濕、通腑止瀉的功效。臨床上，我們需要根據(jù)濕熱瀉患兒病情輕重情況，操作手法由輕到重，操作時(shí)間由短到長，不可瀉之太過，造成患兒病情進(jìn)一步加重。

2.2 止瀉五穴為臣 止瀉五穴是指摩腹、揉臍、揉龜尾、上推七節(jié)骨和按揉止痢穴。腹是指患兒的整個(gè)腹部，摩腹是讓患兒取仰臥位，醫(yī)者一只手掌置于患兒整個(gè)腹部，做較輕的環(huán)形運(yùn)動(dòng)。摩法古有“左轉(zhuǎn)補(bǔ)兮右轉(zhuǎn)瀉”的說法，而后人多采用逆為補(bǔ)，順為瀉，故對(duì)于濕熱瀉的患兒，我們采用順時(shí)針摩腹，頻率200次/min 以上。臍即是神闕，《幼科推拿秘書》提及：“神闕揉此止瀉痢”，因是濕熱瀉，邪熱內(nèi)結(jié)于胃腸，應(yīng)用瀉法，醫(yī)者在用食、中二指揉患兒臍時(shí)，手法宜重，可結(jié)合點(diǎn)按法，形成揉3按（或點(diǎn)）1。龜尾位于尾骨末端；七節(jié)骨是指命門到龜尾的一條直線，上推止瀉，下推通便。臨床上，孫安達(dá)教授是兩穴同時(shí)操作，可節(jié)省時(shí)間，提高效率。讓患兒取俯臥位，醫(yī)者一手中指揉龜尾穴，另一手食、中二指上推七節(jié)骨，以局部潮紅為度，能升舉陽氣以止瀉利[5]?！褒斘财吖?jié)、摩腹揉臍”是常用的止瀉四法，且其位于中下焦，與泄瀉發(fā)病的脾胃、大小腸密切相關(guān)，體現(xiàn)“經(jīng)穴所在，主治所在”，此四穴還前后陰陽相配，升清降濁。有研究表明，刺激該四個(gè)穴位可以調(diào)節(jié)肛周括約肌，刺激脊髓排便中樞，同時(shí)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[6]。止痢穴是陰陵泉與三陰交連線的中點(diǎn)，足太陰脾經(jīng)上的敏感點(diǎn)[7]，是治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)效穴，按之有壓痛是穴，根據(jù)患兒泄瀉的輕重程度，手法可由輕揉變?yōu)橹匕?，具有止瀉痢作用。五穴同用，加強(qiáng)澀腸固脫、通腑止瀉的功效。

2.3 健脾養(yǎng)陰為佐 方劑中佐藥往往可制約君、臣的峻烈之性，與君藥性味相反卻又可起到治療效果[8]，故孫安達(dá)教授為防止在治療濕熱瀉過程中瀉之太過，加一些健脾養(yǎng)陰的穴位，如脾經(jīng)，二馬穴和三陰交。脾經(jīng)是指大拇指的螺紋面，《小兒推拿秘旨全書》：“脾土曲補(bǔ)直為清?！奔雌⒔?jīng)旋推為補(bǔ)，直推為瀉，因小兒“脾常不足”的生理特性，臨床常用旋推法，雖未直接止瀉，但可健脾和胃，促進(jìn)水谷運(yùn)化[9]，調(diào)理脾胃氣機(jī)，體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”的理念。鄭芝等認(rèn)為脾經(jīng)與大腸經(jīng)相配伍，一補(bǔ)一瀉，運(yùn)脾清腸，上輸水谷精微，下傳大腸糟粕，轉(zhuǎn)津以實(shí)大便[10]。二馬穴在手背，第4、5 掌指關(guān)節(jié)后方，兩掌骨之間凹陷中，是滋陰要穴。對(duì)于濕熱瀉患兒，泄瀉太過或至后期，易耗氣傷陰，而輕揉二馬穴，則清熱不傷陰，也可以制約君穴清熱太過。三陰交是肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，位于足內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后緣。故按揉三陰交可以健脾益氣，從根本上補(bǔ)益患兒脾胃；益腎養(yǎng)陰，防止患兒氣陰兩傷；疏肝，以免脾虛肝旺而生內(nèi)風(fēng)，形成慢驚風(fēng)。

2.4 調(diào)和陰陽為使 使穴一般作為結(jié)束手法，是調(diào)和諸穴作用的穴位，促使患兒機(jī)體陰陽調(diào)和，從而精神乃治，一般選用足三里、推脊。足三里位于外膝眼下3寸，距脛骨前嵴約一橫指?！鹅`樞·五邪》：“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里?！北砻髯闳锖疅峤钥芍?，按揉足三里能調(diào)臟腑，理氣血，和陰陽。足三里還是胃經(jīng)的合穴，“肚腹三里留”，濕熱瀉的病變臟腑是脾胃，醫(yī)者以手法刺激足三里，可健脾和胃，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”。推脊是醫(yī)者小天心處的凹陷正對(duì)患兒脊柱，自上而下或自下而上緩慢推動(dòng)，上推為補(bǔ)，下推為瀉，上下來回推為平補(bǔ)平瀉，一般選用緩慢下推或緩慢上下推脊治療濕熱瀉患兒。同時(shí)脊柱及周圍有督脈、膀胱經(jīng)，分布許多穴位，刺激脊柱可以平衡陰陽、調(diào)和氣血[11]。

2.5 隨癥加減 若患兒食欲不振，大便中含有未消化的奶瓣或食物，可加揉板門、推四橫紋。板門位于手掌大魚際平面中點(diǎn)，是脾胃之門，可使脾升胃降，消積化滯，如患兒不消化食物的偏多，醫(yī)者從揉板門逐漸加重手法至擠捏板門。四橫紋穴即是食、中、無名、小指第一指間橫紋，《小兒推拿直錄》：“四橫紋推之者，消脹寬胸化氣”，推四橫紋即醫(yī)者以大拇指指腹從患兒食指指紋依次推至小指指紋，對(duì)于濕熱瀉夾食滯的患兒，推四橫紋可退熱消積。若患兒發(fā)熱、煩躁不安，加用頭面四大手法（開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨）、搗小天心。若是泄瀉反復(fù)發(fā)作，久瀉不止，進(jìn)展成虛瀉，治以溫腎健脾，收澀止瀉，加補(bǔ)腎經(jīng)、揉脾俞和腎俞，橫擦小腹。

2.6 日常調(diào)護(hù) 對(duì)于泄瀉的患兒，除了我們醫(yī)生予以治療外，還需要家長加強(qiáng)日常護(hù)理和保健。小兒臟腑柔嫩，且不知冷暖，正如《仁齋直指小兒附遺方論·泄瀉》云：“腸胃虛弱，或夾風(fēng)，夾寒，或傷暑，傷濕……泄瀉諸證，皆能致之?！惫始议L需要注意氣候變化，防止因外邪而導(dǎo)致患兒泄瀉；且小兒腸胃虛弱，若乳食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，邪熱易內(nèi)結(jié)于胃腸，發(fā)于濕熱泄瀉，因此家長添加輔食需要循序漸進(jìn)，注意科學(xué)喂養(yǎng)，適當(dāng)控制飲食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。小兒發(fā)生濕熱泄瀉時(shí)，家長還要做好患兒臀部護(hù)理，保持臀部清潔干燥；同時(shí)醫(yī)者指導(dǎo)家長做一些日常保健，如補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、捏脊等，以資健脾益氣、止瀉痢、促生長發(fā)育。

3 病案舉例

王某某，女，6 月余，2020 年7 月14 日因“腹瀉1周余”就診于我科。家長代訴患兒1周前添加輔食后出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀水樣便，氣味臭穢，偶爾夾有未消化的食物和奶瓣，4-8次/天，胸背可見少量濕疹，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、鼻塞流涕。查體：神清，精神差，飲食睡眠差，肛門焮紅，腹軟無壓痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。輔助檢查：大便常規(guī)：色黃，性狀為稀水樣，余均（-）。辨證診斷為濕熱型泄瀉。治以清熱利濕止瀉、健脾助運(yùn)。孫安達(dá)主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及患兒的癥狀，予以首診推拿處方：清大腸2min、清天河水500 次、退下六腑2min、順時(shí)針摩腹5min、重揉臍1.5min、重揉龜尾同時(shí)推上七節(jié)骨2.5min、重按止痢穴2min、擠捏板門15 次、推四橫紋1min、補(bǔ)脾經(jīng)3min、掐揉二馬穴1min、點(diǎn)揉三陰交1min、足三里（揉3 按1）1min，最后以緩慢下推脊柱結(jié)束治療。在治療后，囑患兒家長母乳喂養(yǎng)，暫時(shí)不添加輔食，勤換尿布，保持臀部干燥，同時(shí)指導(dǎo)家長進(jìn)行簡單的推拿保健，如摩腹、捏脊。第2日，家長代訴患兒大便次數(shù)減少至3 次/日，糞質(zhì)呈黃色糊狀，未夾未消化乳食，濕疹癥狀有所改善，推拿治療處方同前。第3日，家長代訴患兒腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，2次/日，肛門微紅。在前推拿處方的基礎(chǔ)上去推四橫紋；加分推手陰陽、摩涌泉；順時(shí)針摩腹5min 改為順摩3min、逆摩2min，擠捏板門改為板門推向橫紋，重按止痢穴改為輕揉止痢穴，掐揉二馬穴也改為輕揉二馬穴，下推脊柱改為來回推脊。經(jīng)過1個(gè)療程（5d）治療后，患兒大便1 次/天，呈黃色糊狀，無明顯濕疹，肛門不紅，飲食睡眠尚可。囑患兒家長要繼續(xù)注重日常調(diào)護(hù)，注意清淡飲食，遵守添加輔食的原則。

按：《小兒藥證直訣·變蒸》指出小兒：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，表明小兒有別于成人，其臟腑嬌嫩，形氣未充，更易受風(fēng)、寒、暑、濕等外邪的影響，而夏秋季節(jié)，暑（熱）濕較重，濕熱困脾，脾失運(yùn)化，邪熱下注而成泄瀉；再加上家長添加輔食不正確，多加肥甘厚味，損傷脾胃，日久邪熱內(nèi)結(jié)胃腸，從而形成濕熱瀉。孫安達(dá)教授治療濕熱瀉，推拿處方中體現(xiàn)君臣佐使的特色。君以清大腸、清天河水、退下六腑瀉熱通腑，利濕止瀉；臣以摩腹、揉臍、上推七節(jié)骨并揉龜尾、按揉止痢穴調(diào)理脾胃，澀腸止瀉；佐以補(bǔ)脾經(jīng)、掐揉二馬穴、點(diǎn)揉三陰交、清胃經(jīng)、推四橫紋健脾、擠捏板門健脾消積、益氣養(yǎng)陰；使以按揉足三里、推脊調(diào)理臟腑，調(diào)和陰陽，促患兒生長發(fā)育。治療手法君臣有序，主次分明，清補(bǔ)調(diào)和，療效顯著。

4 結(jié)語

小兒推拿是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，它是運(yùn)用一定的手法作用于小兒一定的穴位和部位，能刺激其血管和神經(jīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體加快新陳代謝[12]，從而達(dá)到防治疾病、促進(jìn)小兒健康和生長發(fā)育的目的，且小兒年齡越小，推拿效果越好[13]?，F(xiàn)如今抗生素使用泛濫，副作用多，為了患兒的健康，越來越多的家長選擇綠色、無副作用、安全的小兒推拿治療疾病。泄瀉是兒科常見的脾胃系疾病，若治療不及時(shí)或遷延日久者，易傷陰耗氣，使患兒免疫力低下、生長發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者甚至?xí)撍?、電解質(zhì)紊亂，甚至造成患兒死亡。孫安達(dá)主任治療小兒濕熱泄瀉，辨證論治，遵循君臣佐使的配伍原則，以清熱利濕、通腑止瀉推拿為主，配合健脾養(yǎng)陰、和陰陽的穴位，標(biāo)本兼治，同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬注重泄瀉的日常調(diào)護(hù)，提高治療效果。