王小康，張朔，王夢(mèng)嬌，嵇克剛

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000； 2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000

老年人的身體健康日益成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD) 是內(nèi)科常見(jiàn)疾病，簡(jiǎn)稱冠心病[1]，患病率較高，且女性高于男性。心血管疾病是我國(guó)目前病死率最高的疾病，發(fā)病率和影響程度均高于其他疾病，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命健康[2]。近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率[3]和死亡的人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)[4]，在全球死亡案例中，因心血管疾病而死亡的人數(shù)約占1/3[5]，如此推算，我國(guó)患有心血管疾病的人約有2.9億人，患冠心病的人數(shù)約1 100萬(wàn)[6]。有調(diào)查顯示，冠心病是目前導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡主要原因[7]，由于老年生理狀態(tài)的特殊性，需要醫(yī)生更加安全有效地治療老年人冠心病心絞痛，而心絞痛是以心肌缺血引起的胸前區(qū)不適冠心病主要的表現(xiàn)癥狀，屬中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。

“胸痹”這一詞最早見(jiàn)于《靈樞·本臟》，“肺小則少飲，不病嚼渴肺大則多飲，善病胸痹，喉痹逆氣”[8]，但此文所言所指多為肺病，與心關(guān)系似乎不大，“心痛”一詞始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中，對(duì)心痛的描寫(xiě)有62處，并將其分為9種類型，《金匱要略》第1次將“胸痹心痛”合用，但其論述仍是兩種不同疾病。皇普謐《針灸甲乙經(jīng)》云：“胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之。胸痹心痛，不得息，痛無(wú)常處(《千金》云：不得反側(cè))，臨泣主之?！盵9]第一次將胸痹心痛作為一個(gè)單獨(dú)病名進(jìn)行論述，經(jīng)過(guò)后代醫(yī)家的補(bǔ)充發(fā)展，逐漸形成了現(xiàn)在的定義。胸痹心痛是由多種原因所導(dǎo)致的痰阻、血瘀、氣滯及寒凝所引起胸陽(yáng)痹阻、心脈攣急，以膻中及左胸膺部疼痛為主癥的一類疾病[10]。

1 胸痹心痛的基本病機(jī)為陽(yáng)微陰弦

1.1 陽(yáng)微陰弦的基本內(nèi)涵關(guān)于胸痹心痛病機(jī)的描述始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！盵8]張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次提出“陽(yáng)微陰弦”的理論，且后世據(jù)此提出了從陽(yáng)氣論治的治療方法[11]，原文記載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！盵12]原文看似著重描述脈象，實(shí)則對(duì)胸痹心痛的基本病機(jī)做出了概括。后代醫(yī)家雖對(duì)“陽(yáng)微陰弦”的論述各有差異，但總體認(rèn)為，其主要含義為本虛標(biāo)實(shí)。尤在徑《金匱要略心典》云：“陽(yáng)微，陽(yáng)不足也；陰弦，陰太過(guò)也。陽(yáng)主開(kāi)，陰主閉，陽(yáng)虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也。”現(xiàn)代調(diào)查顯示，“陽(yáng)微陰弦”為冠心病易感人群的主要狀態(tài)[13]?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》顯示，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案中相關(guān)危險(xiǎn)因素所對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證素和“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)關(guān)系密切[14]?！瓣?yáng)微”即寸口脈微，是指上焦(心肺)陽(yáng)虛，也可為中下焦(脾腎)陽(yáng)氣虧虛，以腎陽(yáng)氣虛為主；“陰弦”即尺脈弦，是陰寒太盛，水飲內(nèi)停之證[15]。“陽(yáng)微”與“陰弦”是胸痹心痛中不可分割的兩個(gè)方面，單純僅有胸陽(yáng)之虛，而無(wú)陰邪(痰飲、氣滯、虛寒)之盛，或僅有陰邪之盛，而無(wú)胸陽(yáng)之虛，都不會(huì)發(fā)生胸痹心痛[16]。

1.2 陽(yáng)微陰弦之陽(yáng)微“陽(yáng)微”即陽(yáng)氣虧虛，不僅為上焦陽(yáng)氣不足，亦包含腎陽(yáng)不足[17]。而心為陽(yáng)中之陽(yáng)，血液之所以能在脈中周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，全賴心氣的推動(dòng)和溫煦，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”若心氣虛、心臟搏動(dòng)無(wú)力，則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為心陽(yáng)虧虛，血運(yùn)無(wú)力，心血不足，血流失常，無(wú)法榮養(yǎng)心脈，則胸中猝然而痛，發(fā)為胸痹[18]，可見(jiàn)，心陽(yáng)虧虛在胸痹的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，《臨證指南醫(yī)案》云：“若夫胸痹，則但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》[19]云：“邪之所湊，其氣必虛。”可見(jiàn)，陽(yáng)虛、氣虛等虛證在胸痹的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。

1.3 陽(yáng)微陰弦之陰弦“陰弦”之陰邪非單指寒邪，亦包含痰飲、血瘀、氣滯[20]?！瓣?yáng)微陰弦”一詞從訓(xùn)詁學(xué)的角度而言為偏義復(fù)詞，主要意義在于“陰弦”[21]，古代醫(yī)籍中亦指出，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)證，標(biāo)實(shí)有寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等，本虛為氣虛、陽(yáng)衰、陰傷[22]，有調(diào)查顯示，冠心病患者中醫(yī)證候多屬本虛標(biāo)實(shí)[23]，正如隋巢元方在《諸病源候論》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”“心痛者風(fēng)冷邪氣乘于心”[24]，趙佶認(rèn)為，“虛及之人為寒邪所客…則發(fā)為胸痹?！盵25]所謂“痹”，痹者，閉也，即為塞而不通之意，《素問(wèn)·舉痛論》云：“痛而閉不通矣”“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛” “痛則不通，通則不痛”[19]。寒屬腎，寒主收引，易致血脈不暢，血脈拘攣不舒，痰飲亦由寒而起，而痰濁、瘀血、氣滯均為有形之邪，可阻滯血脈，以致不通則痛，即為胸痹心痛[26]。

2 溫陽(yáng)通經(jīng)法

近代醫(yī)家治療胸痹心痛仍多以活血化瘀、化痰通絡(luò)為主要治法[27-29]，有醫(yī)家提出了從肺論治[30]、從脾論治[31-32]、從肝論治[33]等治療方法，陽(yáng)微陰弦為基本病機(jī)，以溫陽(yáng)通經(jīng)為主要治療原則。嵇克剛老師在臨床實(shí)踐中總結(jié)出“不通”非單指氣滯或血瘀，外感六淫之邪氣，脾生痰濁之邪、血瘀于脈內(nèi)、肝氣郁滯，均可導(dǎo)致經(jīng)脈不通。所謂“不榮”即氣血不足，不能榮養(yǎng)經(jīng)脈及臟腑。不通與不榮并非獨(dú)立因素，兩者相互影響，經(jīng)脈不通，氣血難以運(yùn)行可導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行之通道更為不暢，又可導(dǎo)致經(jīng)脈不通，其中，陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)作用，在氣血的運(yùn)行中起到了重要作用，因此治療胸痹心痛病應(yīng)通補(bǔ)兼施，提出了溫陽(yáng)通經(jīng)的治療方法，這與《臨證指南醫(yī)案》所言“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”有異曲同工之妙。

2.1 溫陽(yáng)通經(jīng)之溫陽(yáng)《素問(wèn)·上古天真論》云：“岐伯曰：女子七歲……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八……六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！笨梢?jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)人體陽(yáng)氣漸虧，且現(xiàn)代老年人生活質(zhì)量較前明顯提高，多食肉食，居家活動(dòng)較少，正所謂肥甘厚膩之味屬陰，《太極圖說(shuō)》云：“無(wú)極而太極，太極動(dòng)而生陽(yáng)，動(dòng)極而靜，靜而生陰，靜極復(fù)動(dòng)。一動(dòng)一靜，互為其根。分陰分陽(yáng)，兩儀立焉?！盵34]老年人腎氣漸虧，腎陽(yáng)蒸騰之力消退，心陽(yáng)無(wú)以溫煦，故無(wú)力運(yùn)血，久則氣滯血瘀，發(fā)為胸痹。臨床運(yùn)用活血化瘀、溫通祛痰等法，雖然可有效于一時(shí)，但長(zhǎng)期應(yīng)用必傷正氣，使腎元更加虧虛，致本病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作[35]?！峨y經(jīng)·二十二難》云：“血得溫而行，得寒而凝?！盵36]因此，溫陽(yáng)法在治療老年人冠心病中有不可代替作用，現(xiàn)代醫(yī)家也逐漸認(rèn)識(shí)到溫陽(yáng)在治療胸痹心痛病中的重要意義，并提出了相應(yīng)的治療方法[37-38]。有研究表明，運(yùn)用溫陽(yáng)法治療胸痹心痛病可取得較好療效[39]，附子在治療心血管疾病中應(yīng)用廣泛，并取得較好的療效[40]，溫陽(yáng)不僅能起到溫陽(yáng)補(bǔ)虛、鼓動(dòng)陽(yáng)氣的作用，還能起到通“經(jīng)”的效果，通補(bǔ)兼顧，“經(jīng)”既得通，則心有氣所養(yǎng)，有血所榮，痛則消矣。

2.2 溫陽(yáng)通經(jīng)之通經(jīng)此處所言之“經(jīng)”非傳統(tǒng)意義上的經(jīng)絡(luò)或經(jīng)脈，其包含了經(jīng)絡(luò)與血脈，經(jīng)絡(luò)的概念在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已基本明確，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟者，故得六府與為表里，經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實(shí)，其病所居，隨而調(diào)之?！盵19]《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“五臟之道皆出于經(jīng)隧……故守經(jīng)隧焉”“氣有余則瀉于經(jīng)隧……氣不足則補(bǔ)于經(jīng)隧”[19]，可見(jiàn)，“經(jīng)絡(luò)”主要是氣的運(yùn)行通道。血脈的概念淺顯易懂，如字面意思主要是為血的運(yùn)行通道?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也。”[19]《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“心者，其充在血脈?！盵19]因此，此處所言之通“經(jīng)”并非傳統(tǒng)意義上的活血化瘀，或是豁痰宣痹，更包含了氣血運(yùn)行的含義，通過(guò)加入活血、化氣、豁痰、祛邪、散寒的中藥通暢氣血運(yùn)行的通道，使陽(yáng)氣推動(dòng)血液運(yùn)行更加通暢。

3 溫陽(yáng)通經(jīng)法方藥選取

3.1 溫心陽(yáng)以助其本人體血脈的運(yùn)行皆賴陽(yáng)氣的推動(dòng)作用，心主血脈，起到了決定性的作用，溫補(bǔ)心中之陽(yáng)氣，使血脈運(yùn)行充滿動(dòng)力，導(dǎo)師臨床上治療胸痹心痛于治療方藥中加桂枝、薤白等溫補(bǔ)心陽(yáng)之藥，以助心陽(yáng)通其血脈，桂枝歸肺、心、膀胱經(jīng)，《本草備要》云：“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌。”薤白歸心、肺、胃、大腸經(jīng)，具有通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯之功效。桂枝、薤白的藥理研究表明，其對(duì)冠心病具有不可忽視的療效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝具有擴(kuò)張血管、抗凝、抑制血小板聚集等作用，而且可以通過(guò)增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)，達(dá)到改善心肌缺氧的作用[41]。實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝還具有明顯的調(diào)血脂作用[42]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，薤白具有抗血小板[43]、抗氧化[44]、降低膽固醇及三酰甘油[45]、擴(kuò)張肺動(dòng)脈[46]等作用，有研究證實(shí)，薤白治療冠心病具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)。薤白中的有效化合物，可以通過(guò)抗凝血、穩(wěn)定斑塊、抗感染、調(diào)血脂、抑制 RASS系統(tǒng)、增加一氧化氮保護(hù)、促進(jìn)雌激素分泌8個(gè)方面發(fā)揮治療冠心病的作用[47]。

3.2 溫腎陽(yáng)以資其根腎為陰陽(yáng)之根，陰虛或陽(yáng)虛皆久損及腎，且老年人隨年齡增長(zhǎng)腎氣漸虧，僅溫補(bǔ)心陽(yáng)恐難以達(dá)到療效，故加附子、吳茱萸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品以溫腎陽(yáng)助心陽(yáng)。附子始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬大熱之品，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效；吳茱萸始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸屬于本草中品，具有溫中下氣止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子具有強(qiáng)心、抗感染、鎮(zhèn)痛、抗衰老等作用[48]，吳茱萸具有拮抗血管緊張素Ⅱ保護(hù)心肌、促進(jìn)一氧化氮生成[49]、舒張血管[50]的作用。

3.3 溫脾陽(yáng)以助后天之本腎為先天之本，脾為后天之本，隨著老年人的年齡增長(zhǎng)，脾胃之氣漸虧，日久累及脾陽(yáng)發(fā)展為脾陽(yáng)虧虛，人體精微皆賴脾之散布，脾陽(yáng)虧虛，心氣無(wú)水谷精微之充養(yǎng)，則發(fā)展為心陽(yáng)不足，因此，溫陽(yáng)同樣需要溫脾中之陽(yáng)以助心中之陽(yáng)。方中加紅參、炙黃芪等補(bǔ)中益氣之藥來(lái)溫補(bǔ)脾陽(yáng)。紅參性溫，味甘、微苦，具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫之功效，現(xiàn)代研究證實(shí)，紅參具有抗氧化、抗糖尿病的功效[51]；黃芪味甘，性微溫，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表等功效，有研究證實(shí)，黃芪具有明顯的抗氧化作用[52]。

3.4 逐陰邪以開(kāi)其路寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等陰邪不除，則溫陽(yáng)為無(wú)用之功，只有溫陽(yáng)與通經(jīng)相結(jié)合方能奏效，兼有寒凝者不再贅述，溫陽(yáng)藥多具有散寒之功。兼有血瘀者加當(dāng)歸、川芎等活血化瘀之品，當(dāng)歸始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效，現(xiàn)代有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸具有保護(hù)心肌缺血細(xì)胞[53]、降血脂、降血壓[54-55]、抗氧化[56]等作用；川芎有活血止痛、行氣開(kāi)郁之功效，古人稱川芎為“血中之氣藥”，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川芎具有保護(hù)心肌[57]、保護(hù)缺血再灌注[58]、保護(hù)血管內(nèi)皮[59]、抑制動(dòng)脈粥樣硬化[60]、抗血小板聚集[61]等重要作用。

痰濁者可加半夏、陳皮、瓜蔞等化痰之品，半夏始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有燥濕化痰、降逆止嘔之功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，半夏具有降血脂之功效，對(duì)低密度脂蛋白及膽固醇尤為有效[62]；陳皮始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有理氣、燥濕之功效，現(xiàn)代有研究證實(shí)，陳皮具有強(qiáng)心[63]、降血壓[64]、抗氧化[65]的作用；瓜蔞最初被收錄于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有化痰祛熱，潤(rùn)腸通便之功，現(xiàn)代研究證實(shí)，瓜蔞具有明顯改善心血管系統(tǒng)[66]、降血糖、降血脂[67]之功效。

氣滯者加枳殼、郁金等理氣之品，枳殼味苦、辛、酸，性微寒，有理氣寬中、行滯消脹之功效，現(xiàn)代研究證實(shí)，枳殼具有抗氧化[68]、降血脂[69]、調(diào)節(jié)心腦血管[70]等作用；郁金始載于《藥性論》，有疏肝解郁、行氣祛瘀、利膽退黃之功效，現(xiàn)代研究表明，郁金在治療心血管疾病方面具有抗血小板聚集、抗血栓和抗凝血等作用[71]。

4 典型病案

于某，男，2021年3月2日初診。平素偶有胸悶，多于勞累生氣后發(fā)作，每次持續(xù)2 min左右，休息后可緩解。3個(gè)月前胸悶加重，多在靜息時(shí)發(fā)作，持續(xù)半小時(shí)至十幾小時(shí)不等，心前區(qū)不適，背部板滯、灼熱感，時(shí)有咳嗽，無(wú)痰，活動(dòng)后易汗出，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱汗出，納可，眠差，易疲乏，小便頻，大便正常。10年前曾行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，9年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)?；颊呱裰厩?，精神可，面色黃，氣息平和，語(yǔ)聲有力，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。心電圖示：T波低平。心肌標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：胸痹心痛陽(yáng)氣虧虛證；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。方用自擬溫通丸加減：紅參片80 g，黃芪80 g，葛根80 g，桂枝96 g，炒白芍 96 g，瓜蔞72 g，薤白96 g，清半夏72 g，郁金72 g，熟地黃80 g，當(dāng)歸48 g，川芎48 g，吳茱萸24 g。上藥打粉，每天2次，每次5 g。囑患者清淡飲食，禁食辛辣油膩之品，戒煙酒，避風(fēng)寒，適勞逸，1個(gè)月后復(fù)診?；颊叻?個(gè)月后，胸悶癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐受力較前明顯提升，心電圖大致正常，囑患者繼服中藥。

按語(yǔ)：患者病情常于勞累后發(fā)作，素活動(dòng)易疲乏，此屬陽(yáng)氣虧虛之證，又舌質(zhì)淡，脈弱，俱為佐證。治宜溫陽(yáng)通經(jīng)，全方以溫通為主，方用大量桂枝溫通經(jīng)脈，加同量白芍取桂枝湯酸甘化陽(yáng)之用，補(bǔ)充陽(yáng)氣，薤白、瓜蔞為通陽(yáng)散結(jié)之要藥，為治療胸痹心痛不可或缺之品，加紅參、黃芪補(bǔ)氣，氣足則陽(yáng)自生，熟地黃滋補(bǔ)精血，郁金既防溫補(bǔ)太過(guò)，又具行氣解郁，活血止痛之功，當(dāng)歸、川芎為治胸痹不通，兼血之營(yíng)養(yǎng)之要藥，吳茱萸溫腎陽(yáng)，以祛入里之寒。

5 小結(jié)

目前，中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛仍以活血化瘀法為主，近代醫(yī)家們逐漸認(rèn)識(shí)到了溫陽(yáng)法在治療冠心病心絞痛中的重要作用，溫陽(yáng)通經(jīng)法不僅在中醫(yī)證候方面對(duì)患者具有顯著的療效，而且可以明顯改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)血管內(nèi)皮功能受損傷，起到抗氧化、抗感染、保護(hù)血管等作用。研究證實(shí)，溫陽(yáng)通經(jīng)法治療胸痹心痛病比活血化瘀法更具優(yōu)勢(shì)，療效更加顯著[72]?？梢?jiàn)，溫陽(yáng)通經(jīng)法在治療胸痹心痛病不僅具有理論支撐，在實(shí)踐中亦是可行的，此方法有待進(jìn)一步深入研究。