韓 效，張?zhí)焐?郝重耀*

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030007)

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)是一種以全身性低代謝和交感神經(jīng)興奮性下降為主的內(nèi)分泌病，影響廣泛，可危害心血管系統(tǒng)、學(xué)習(xí)記憶功能、妊娠月經(jīng)等身體各方面，甚至引發(fā)甲減危象[1]。我國本病的發(fā)病率逐年上升，女性和老年人常見。目前在臨床上，西醫(yī)以左甲狀腺素鈉片(別名：優(yōu)甲樂)替代治療為主，但是很多患者經(jīng)過優(yōu)甲樂治療后激素水平雖有改善但部分臨床癥狀仍然存在，不能治愈且需終身用藥。而中醫(yī)藥療法對甲減有協(xié)同增效之功，具有療效好、副作用小等優(yōu)勢。本病屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“虛勞”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多將此病病機概述為真陽虛衰兼有氣郁痰阻血瘀[2]。此法作為中醫(yī)特色的治療方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于糖尿病、硬皮病、中風(fēng)等多項疾病治療中[3-5]。同時溫陽通絡(luò)法與甲減的病機吻合，用于指導(dǎo)此病治療意義非凡。在此基于溫陽通絡(luò)法，論述其治療該病的科學(xué)性并闡述其臨床應(yīng)用。

1 溫陽通絡(luò)法的內(nèi)涵

溫陽通絡(luò)法是指運用中醫(yī)溫通和溫補的手段以通陽助陽、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到扶正祛邪目的的一種治病原則。溫通以祛寒化瘀、化痰除濕，溫補以溫扶陽氣、補虛益氣，兩者一方面體現(xiàn)于四逆湯等經(jīng)典溫陽方劑，另一方面表現(xiàn)在中醫(yī)的火針、艾灸等外治手段上。它既是中醫(yī)的一種治病方法，又是一種治療思想和治病思路。此治法雖主要見于肢體經(jīng)脈寒冷等疼痛性病癥治療中(如寒濕痹癥等)，但亦可用于陽虛邪實類病癥(如水腫等病)，適應(yīng)病種廣泛。

2 溫陽通絡(luò)法治療甲減的理論依據(jù)

關(guān)于甲減發(fā)病原因，《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸瓣枤馊魝?，群陰即起”，陽氣虛弱，各種陰隧之邪蜂擁而至，妨礙人體正常功能，人就會生病，陽氣損傷進(jìn)而孱弱是為甲減發(fā)病的內(nèi)在根源。在治法上，《扶陽講記》有曰：“……治病立法在于以火消陰”。依據(jù)甲減“元陽虛衰，痰瘀阻絡(luò)”的病機，治療宜溫陽通絡(luò)，溫陽以益氣助陽恢復(fù)陽氣之功能，針對其本，以火立法;通絡(luò)以祛寒散瘀化痰打開陽氣之運行通道，面向其標(biāo)，以消其陰。以本領(lǐng)標(biāo)，以標(biāo)助本，標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)“陰陽為綱”和“治病求本，標(biāo)本兼顧”的思想精髓。

3 溫陽通絡(luò)法治療甲減的內(nèi)在機制

中醫(yī)藥運用溫陽通絡(luò)之法治療甲減雖已有較多的實驗研究，但并未闡明具體作用機制。筆者基于已有的研究，嘗試探討其可能的機理。

3.1 從炎性因子角度探討溫陽通絡(luò)法治療甲減

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能活動主要經(jīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPTA)調(diào)控；另一方面，免疫應(yīng)答的信使物和免疫效應(yīng)物(抗體、細(xì)胞因子等)又對HPT軸有顯著影響。有研究資料證明，溫陽法對陽虛證免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞亞群以及細(xì)胞因子有著良性調(diào)節(jié)作用[3]。同時,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子在甲減中主要借由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫發(fā)揮炎性作用[6]。另外灸法、火針改善甲減甲狀腺功能的試驗結(jié)果已證明有效[3，4]。因此，溫陽通絡(luò)法治療甲減可能通過干預(yù)甲狀腺組織及血液中炎癥因子表達(dá)進(jìn)而影響T淋巴細(xì)胞功能，調(diào)控細(xì)胞免疫來緩解甲減系列癥狀。

3.2 從神經(jīng)遞質(zhì)角度探討溫陽通絡(luò)法治療甲減

下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)是保證甲狀腺功能正常的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸，下丘腦作為此軸的始點，它的功能活動則由大腦皮質(zhì)中樞借助神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控。生理下，血清T3、T4水平異?？山柚鶫PT軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用使甲狀腺激素代謝相對穩(wěn)定。在甲減狀態(tài)下，腦組織功能結(jié)構(gòu)及發(fā)育受到影響，某些單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)會發(fā)生變化。相關(guān)研究已證明針灸或方藥溫陽法對甲減動物腦組織內(nèi)特定的神經(jīng)遞質(zhì)含量有影響并對甲減表現(xiàn)有改善作用[1-5]。因而，溫陽通絡(luò)法可能通過刺激更高級中樞，影響腦內(nèi)某些重要的神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)來調(diào)控下丘腦活動，后經(jīng)HPT軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)使甲功保持在合理范圍內(nèi)，從而改善甲減表現(xiàn)。

綜上所述，溫陽通絡(luò)法治療甲減病可能是通過干預(yù)炎癥因子和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)來起作用，或許是同時作用于兩個方面；或許是對其作用有主次先后，具體治療機理有待實驗進(jìn)一步考究。

4 溫陽通絡(luò)法在臨床治療中的應(yīng)用

中醫(yī)論治甲減以溫陽通絡(luò)為治療大法，具體表現(xiàn)在中藥和針灸兩大方面。

4.1 基于溫陽通絡(luò)法的中藥應(yīng)用

在溫陽通絡(luò)法引領(lǐng)下，專攻于甲減的方劑多為補中益氣湯、腎氣丸、五苓散之加減；關(guān)于其中的中藥性質(zhì)，性溫甘味的藥物多為君藥，主要是附子及黃芪等益氣助陽類，多歸于脾腎二經(jīng)，同時多適量配伍像山茱萸、熟地等益精滋陰藥，以制大劑量陽藥之溫燥傷陰并合“陰中求陽”之意。在其炮制方面，多用炒法和炙法加強溫經(jīng)和補益作用，如麩炒山藥、酒炙牛膝、鹽炙杜仲、蜜炙黃芪等。在方藥的服用方式上也另有考究，湯藥熬制后趁熱飲下，不僅能最大程度析出中藥有效成分，而且熱湯助溫藥之藥力，可以最大程度溫助全身經(jīng)絡(luò)臟腑并促進(jìn)藥物吸收；在日常生活中，患者應(yīng)忌生冷油膩之品，保暖抗勞，多食溫陽食品，如狗肉、羊肉、胡桃肉等。

4.2 基于溫陽通絡(luò)法的針灸應(yīng)用

常用于甲減的溫陽類器具主要是火針、艾灸、溫針灸。一方面就火針治療甲減來說，一般取圓利針或24號2寸不銹鋼針行溫補法，操作參考《臨床新九針療法》，燒針至白亮，順經(jīng)絡(luò)點火在關(guān)元、腎俞、大椎等穴行淺疾刺法，深度3～4分達(dá)筋肉層，稍稍停留后順經(jīng)滅火，結(jié)束后用消毒紗布貼敷并固定以免感染。另一方面艾葉本就有溫補之力，用于甲減病實為對癥，多選用常規(guī)尺寸1.8 cm的5∶1以上的高純度艾條，火力醇厚，藥效優(yōu)越；針對此病陽虛之本，溫針灸或隔物灸行補法于大椎、至陽、命門等陽穴，至于灸補《靈樞·背腧》有云：“以火補之，毋吹其火”，同時《丹溪心法》言灸補為“艾火黃至肉”，另外灸補法艾炷宜大，壯數(shù)宜多。至于其灸療時機，以機體平和、舒適為狀態(tài)為準(zhǔn)，勿大饑、過勞、大飽，如能在夏季做三伏貼或者白天上午灸療，可加強其溫經(jīng)通絡(luò)作用，保證療效。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，45歲，2020年6月20日因“乏力明顯、全身畏寒”就診，自訴患甲狀腺功能減退3年余，曾在多家醫(yī)院診治并一直服用甲狀腺片及中藥治療?？淘\：形瘦厭食，精神差，四肢發(fā)涼，乏力畏寒，面部及下肢輕微浮腫、下肢有較明顯靜脈曲張，大便干結(jié)，舌苔白膩，舌下絡(luò)脈略迂曲且偏暗紫，脈沉弦弱。于山西省針灸醫(yī)院行甲狀腺B超示；回聲偏低，明顯不均。甲功檢查：T3-14 ng/dl,T4-1.0 μg/dl,TSH:60 μU/mL。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退；中醫(yī)診斷：癭病-真陽不足，痰瘀阻絡(luò)。治以補腎益氣，溫陽通絡(luò)。方藥：助陽溫腎益氣湯加減。處方如下：黨參25 g，炙黃芪24 g，仙茅9 g，仙靈脾9 g，麻黃5 g，熟地黃30 g，肉桂3 g，鹿角膠15 g，白芥子10 g，炮姜10 g，黃附片5 g，淫羊藿30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，桂枝5 g,澤瀉6 g,甘草6 g。10劑，日1劑，水煎服，連服2個月。針灸治療：局部皮膚消毒，然后在關(guān)元、腎俞、脾俞、命門、大椎等穴針刺補法得氣后加2.0 cm的艾條點燃，留針30 min,1次/d,連續(xù)治療1個月。服藥期間忌食生冷寒涼之物，小心受涼、注意休息。服藥7劑后(2020年8月15日)復(fù)診，諸癥基本消失，復(fù)查T3、T4、TSH均正常。

按：患者因“乏力明顯、全身畏寒”就診，經(jīng)四診合參，診斷為“癭病”?；颊咧心昱裕剿赜屑诇p病史，脾腎陽氣漸虛，溫煦不足，臟腑氣血失和，故患者常感“乏力畏寒”；陽虛推動無力，痰濕瘀血凝聚，留于經(jīng)絡(luò)，故顏面及周身浮腫、靜脈迂曲，治法宜溫陽益氣、疏經(jīng)通絡(luò)，中藥內(nèi)服聯(lián)用針灸外治療法，收效甚佳。

6 小結(jié)

在甲減病程中陽虛最為關(guān)鍵，針對此病機，治療法則應(yīng)溫陽通絡(luò)，溫陽則對應(yīng)此疾病的“元陽衰弱”的本質(zhì)，是為“補”；通絡(luò)則指向此疾病的“邪實”表象，阻止疾病的進(jìn)展和惡化，是為“通”，通補兼施、標(biāo)本兼顧，較為全面，對指導(dǎo)甲減的臨床中醫(yī)治療有重要意義。溫陽通絡(luò)法現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于治療陽虛類慢性損耗性疾病中，如甲減病。溫陽通絡(luò)法指導(dǎo)下的針灸和中藥手段在甲減診療中有得天獨厚的優(yōu)勢，借助現(xiàn)代實驗研究探究其作用機理，同時結(jié)合臨床實際加以規(guī)范，必將對此病臨床治療增添強大助力。