胃癌牙齦轉移1例

王曉霞 叢培馥 王明

1青島大學附屬威海市中心醫(yī)院腫瘤科，威海 264400；2青島大學附屬威海市中心醫(yī)院口腔科，威海 264400

口腔頜面部轉移性腫瘤占所有口腔頜面部惡性腫瘤的1.0%～1.5%［1?2］。轉移性病變更常見于頜骨（65%～75%），其次是口腔軟組織（25%～35%）［3］?？谇活M面部轉移癌最常見的原發(fā)部位，男性主要為肺癌和腎癌，女性主要為乳腺癌和生殖器官腫瘤。口腔頜面部轉移癌臨床表現(xiàn)及影像學無特異性，確診需依靠病理診斷，且常合并腫瘤廣泛播散，目前無有效的治療方法，預后不良。本文報道1例罕見的胃癌牙齦轉移患者并討論如下。

臨床資料

患者，男，63歲，2020年10月30日因“胃癌術后9個月余，發(fā)現(xiàn)左牙齦腫物1個月余”就診于海市中心醫(yī)院。查體：左下牙齦處見一腫物，大小約5 cm×5 cm，紅腫，表面潰爛，質硬，心肺無異常，腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾未觸及?；颊?020年1月15日在外院全身麻醉下行“腹腔鏡探查+全胃切除術+食管空腸畢Ⅱ式吻合+Brown吻合”，術中見：胃體小彎側近賁門處探及約7cm×3 cm大小腫物，質硬，漿膜受侵犯，小彎側近賁門處可見多發(fā)融合成團的淋巴結，無法清除，胃胰壁周邊及腹膜后可見多發(fā)腫大淋巴結，質硬，融合成團，無法行根治性切除，僅行姑息性切除。術后病理示：“全胃潰瘍性低分化腺癌，切面積7.0 cm×1.5 cm，侵至腎周脂肪，脈管內查見癌栓，上下切緣未查見癌，小彎側淋巴結（7/16枚）查見癌，大彎側淋巴結（12枚）未查見癌，網膜組織未查見癌，免疫組化：Her?2?auto（1+）、CK（AE1/AE3）+、Syn?、CgA?、CD56?、LCA?、CK7+；術后行基因檢測：her?2陰性、TP53突變、BRAF?、KRAS?、NTRK2/3?”。術后給予7周期SOX（奧沙利鉑、替吉奧）+艾坦，具體劑量：奧沙利鉑200 mg d1+替吉奧40 mg bid d1?14+艾坦0.25 g qd，化療過程中患者消化道反應Ⅱ度，無明顯骨髓抑制。末次化療時間2020年8月。2020年9月患者發(fā)現(xiàn)左下牙齦處腫物，后腫物逐漸增大至下頜處，2020年10月30日就診于海市中心醫(yī)院行左側下頜面部腫物穿刺活檢提示浸潤性癌，結合免疫組化符合低分化腺癌，結合病史不除外胃癌轉移可能：免疫 組 化：CK8/18+、CK7+、CK20（少量細胞+）、Villin（+）、TTF?1?。PET/CT示：⑴結合臨床，胃癌術后改變，腹腔、腹膜后淋巴結轉移伴高代謝，考慮累及胰腺體部；左側頜面部高代謝軟組織灶，結合病理，考慮轉移；左側頸部IB、Ⅲ區(qū)淋巴結增大伴高代謝，考慮轉移；左腎前筋膜增厚，未見高代謝，建議觀察；⑵雙肺結節(jié)灶，未見高代謝，建議觀察；雙肺氣腫；⑶胸中段及下段食管略高代謝，請結合鏡檢；⑷脾內略高代謝灶，建議觀察或結合增強檢查。診斷：胃低分化腺癌術后（pT4bN3M0Ⅲ期）化療后左牙齦轉移。經多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）討論后治療以更換二線化療為主的綜合治療，因左牙齦轉移局部癥狀明顯，可給予局部放療。根據MDT會診結果決定予以左牙齦可見病灶及Ib、Ⅲ區(qū)轉移淋巴結放療，處方劑量為DT 45 Gy/15次/3周。放療4次后因疼痛加重予以更改放療劑量，換算后再給予處方劑量為DT 32Gy/8次，同時予以化療：白蛋白結合紫杉醇200 mg d1，d8，q21d?；颊咧委熎陂g不良反應可耐受。

討 論

胃癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率分別居第2位和第3位。在我國，多數(shù)胃癌患者確診時已處于進展期［4?5］，預后較差。胃癌遠處轉移部位主要為肝、腹膜、肺、腎上腺和卵巢等，牙齦轉移者少見。對于晚期轉移性胃癌，目前公認應采取全身藥物治療為主的綜合治療［6］，包括姑息手術、放射治療、射頻消融、腹腔灌注等。在我國，更多推薦氟尿嘧啶類和鉑類藥物的兩藥聯(lián)合方案［7?8］。本例患者為局部晚期胃癌行姑息性切除術加術后輔助化療，9個月后出現(xiàn)牙齦轉移。

關于口腔頜面部轉移癌的原發(fā)性腫瘤來源，不同文獻報道略有差異，這可能是由于地區(qū)和患者數(shù)量差異導致［9?12］。Labrador等［9］報道，女性最常見的原發(fā)腫瘤來自乳腺31.1%，其次是肺12.5%，男性來自肺20.5%，其次是腎12.8%，來源于胃者僅占2.0%。Hirshberg等［1］報道，女性最常見的是乳腺，其次是生殖器官。2019年Siegel等［11］報道，女性甲狀腺最常見，男性肺最常見。然而，Lim等［12］報道的前列腺是最常見的轉移性腫瘤。口腔轉移部位可出現(xiàn)在頜骨、口腔黏膜，或骨組織和軟組織［10］。在口腔轉移部位中56.3%為骨轉移，38.3%為軟組織，對于軟組織轉移病例中，其中牙齦是最常見的部位，占43.85%，其次是舌18.6%［9］。本例患者為胃癌牙齦轉移，文獻報道僅為少數(shù)，但符合口腔轉移癌軟組織轉移的常見部位。其原因可能是慢性牙齦炎所導致，慢性炎癥的牙齦中的毛細血管不斷增殖，有利于腫瘤細胞經血液循環(huán)轉移。胃癌轉移的途徑主要包括血行轉移、淋巴道轉移、腹膜表面的播散和直接延伸。胃癌轉移過程很復雜，可能的機制包括癌細胞突破基底膜、粘附、運動能力進而錨定到內皮細胞上［13］。然而，胃癌轉移的具體機制尚不清楚［14］。口腔頜面部轉移癌最有可能為通過血行轉移形成。腫瘤細胞可以通過脊柱靜脈系統(tǒng)或其他受累靜脈進行血行擴散，具體原因有待進一步探討和分析。

口腔頜面部轉移癌主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、感覺異常和麻木、牙痛、牙槽腫脹、牙齒松動等。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床容易誤診為牙周炎、牙齦膿腫等，因此，臨床診斷口腔腫瘤時應考慮到轉移的可能性，臨床醫(yī)師應結合病史，重視口腔的全面檢查以及其他臟器的排查，但最終需依靠組織病理學來明確診斷。病理診斷不但可以明確轉移灶來源，還可以指導臨床醫(yī)師選擇有效的治療藥物。本例患者從病理學的角度來看，原發(fā)性病變和轉移性病變都具有相同的特征：低分化腺癌。結合PET?CT檢查可明確診斷為胃癌并牙齦轉移。

本例患者診斷明確為胃癌牙齦轉移，予以牙齦轉移灶姑息放療的同時予以白蛋白紫杉醇全身化療等針對性治療，患者癥狀得以緩解。對于出現(xiàn)口腔頜面部轉移性癌的患者，多同時伴有全身廣泛轉移，臨床預后較差。治療原則應以姑息治療和全身化療為主的綜合治療，口腔軟組織的轉移灶可以選擇放療或手術切除。但總體預后差，早期診斷和治療可以提高患者生活質量，延長患者生存期。