肖鈺雯，吳 林，江家喬，賓新銘，蔣宇龍，陳 煒

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

老年性癡呆（Alzheimer's disease，AD）以進行性認知功能障礙、行為損害為主要臨床特征，它的主要病理改變是β-淀粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）聚集形成老年斑、Tau 蛋白過度磷酸化導致細胞內(nèi)的神經(jīng)元纖維纏結（neurofibrillary tangles，NFTs）和神經(jīng)元及其突觸的凋亡［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AD 是造成老年人認知障礙、行為失調(diào)的最常見原因，是老年期最常見的癡呆類型，約占癡呆的60%［2］。隨著老齡化社會的到來，AD 發(fā)病率逐年上升，目前已經(jīng)成為全球關注的公共衛(wèi)生問題之一。腸道菌群定植于人類腸道內(nèi)，可調(diào)節(jié)宿主的免疫功能和改善腸屏障功能，參與維持由外周器官系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元群介導的復雜代謝和行為過程［3］。中醫(yī)理論體系則認為，腸道菌群與脾臟的生理功能及特性密切關聯(lián)，表明基于腸道菌群探討中醫(yī)從脾論治AD 具有可行性。

1 腸道菌群與AD 的相關性

腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互串擾，這種通路稱之為腦腸軸。腸道菌群數(shù)量龐大、種類繁多，是人類的“第二基因組”［4］，代謝產(chǎn)生的多種神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)能通過腦腸軸參與到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動中。雙向腦腸信號通路的完整性依賴于功能活躍、健康的微生物群。

1.1 腸道菌群參與AD 的作用機制

β-淀粉樣蛋白的大量積累是AD 患者出現(xiàn)認知功能障礙的主要病理關鍵。研究證實［5，6］，細菌可以合成、分泌大量的脂多糖（LPSs）與淀粉樣蛋白，這些LPSs 與淀粉樣蛋白會導致海馬區(qū)Aβ 含量升高，促進淀粉樣蛋白原纖維形成，誘導β-淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的形成和聚集；除LPS 之外，許多細菌菌株，其中包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸炎沙門氏菌等細菌，還可以通過積累蛋白-含錯折疊的Aβ 來產(chǎn)生大量淀粉樣蛋白，這些蛋白可能是神經(jīng)炎癥激活而錯誤折疊的來源［7，8］。這些都表明腸道菌群與導致AD 的β-淀粉樣蛋白的產(chǎn)生相關。過度磷酸化的Tau 蛋白在神經(jīng)元內(nèi)積累形成的神經(jīng)原纖維纏結，致神經(jīng)炎性反應，導致大量神經(jīng)膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元凋亡，出現(xiàn)認知行為損害［9］。Tau 蛋白磷酸化主要發(fā)生在絲氨酸和蘇氨酸的殘基上，在含有大量絲氨酸、蘇氨酸殘基的磷酸化Tau 蛋白激酶中，脯氨酸指導的Tau 蛋白激酶糖原合成酶激酶-3 和細胞周期素依賴蛋白激酶-5 是誘導Tau 蛋白磷酸化的主要激酶，而腸道菌群是絲氨酸、蘇氨酸及脯氨酸等氨基酸合成中的主要參與者［10］，說明腸道菌群和AD 能夠通過絲氨酸、蘇氨酸及脯氨酸相互聯(lián)系。另外，神經(jīng)炎癥也是AD 發(fā)病過程的重要參與者，其中星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞在很大程度上驅動了神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生。Hu 等［11］實驗發(fā)現(xiàn)在AD 進展中，腸道菌群紊亂會促使外周血液中苯丙氨酸和異亮氨酸的濃度不斷增加，刺激促炎性細胞增殖與分化，從而激活M1 小膠質(zhì)細胞，小膠質(zhì)細胞不斷活化變成反應性小膠質(zhì)細胞，參與神經(jīng)炎癥的發(fā)生，從而介導腦組織和神經(jīng)元的凋亡；同時小膠質(zhì)細胞活化會促進星形膠質(zhì)細胞的激活，兩種細胞的激活通過增加血腦屏障（BBB）通透性，導致不同細菌、病毒及其導致神經(jīng)炎性反應的神經(jīng)活性產(chǎn)物入侵，進一步加劇神經(jīng)炎癥反應，減少了突觸重塑并引起神經(jīng)元死亡，出現(xiàn)認知功能障礙［12，13］。也是因此，改善腸道失調(diào)，減少相關的苯丙氨酸、異亮氨酸積累，可以減少神經(jīng)炎癥反應，改善認知障礙。上述說明，腸道微生物通過調(diào)節(jié)β-淀粉樣蛋白的積累、Tau 蛋白磷過度酸化及神經(jīng)炎癥等，參與AD 的病理變化。

1.2 腸道菌群調(diào)節(jié)與AD 的防治

Akbari 等［14］實驗證實，予12 周益生菌牛奶喂養(yǎng)后，同普通牛奶對照組相比，結果發(fā)現(xiàn)實驗組阿爾茨海默病患者的MMSE 評分顯著改善（P＜0.001），學習記憶能力明顯高于對照組。經(jīng)糞菌移植（FMT）干預后，檢測癡呆小鼠學習記憶能力及Aβ沉積，發(fā)現(xiàn)FMT 組小鼠與AD 小鼠相比較，穿越平臺次數(shù)明顯增多，目標象限滯留時間延長，逃避潛伏期縮短，淀粉樣蛋白β 斑塊和Tau 蛋白過度磷酸化導致的神經(jīng)原纖維纏結減少，腦組織中與衰老相關的蛋白表達含量下降，另外，糞便微生物群還能抑制AD 小鼠血液中炎性細胞的異常表達，說明FMT 干預后可以通過減少腦組織Aβ 沉積，改善阿爾茨海默病小鼠的神經(jīng)膠質(zhì)反應性和學習記憶能力［15，16］。因此，恢復腸道微生物在人體中的平衡可能對治療AD 有積極作用。普拉梭菌是丁酸鹽產(chǎn)生菌，具有抗炎作用，調(diào)節(jié)腸道菌群，腸道內(nèi)普氏梭菌的含量顯著增加，降低機體炎癥反應，對預防AD 的發(fā)生有重要意義［17］。 攝入生物活性食物（BF）可以恢復腸道微生物群的組成，減少Aβ 聚集，并抑制Tau 蛋白過度磷酸化，使星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞的激活水平明顯降低，減輕神經(jīng)炎癥，改善認知［18］。本文認為通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，可以促進神經(jīng)元修復、抑制神經(jīng)炎癥及神經(jīng)細胞的凋亡，達到防治AD 的目的。

2 中醫(yī)從脾論治AD

中醫(yī)普遍認為AD 主要病位定位在腦，并與心、肝、脾、腎關系密切，主要病機分為虛實兩端，一為氣、血、精虧虛，髓海失充，二為痰、瘀、氣、火等實邪痹阻清竅所致。但從上述文章看出，癡呆的發(fā)生與發(fā)展與脾密切相關，中醫(yī)理論認為脾五行屬土，土孕化萬物，能通過運行水谷化為津液來灌溉肝、心、肺、腎其余四臟，《素問.玉機真臟論》中“脾為孤臟，中央土以灌四傍”即為此意。脾能運化水谷精微，化生氣血，滋養(yǎng)臟腑，脾失健運則氣血不能化生，腦竅失養(yǎng)，髓?？仗摚駲C失用；“脾為生痰之源”，脾運化水液功能失常，則濕聚而痰生，痰邪阻滯氣道則氣滯，痰阻脈管血液運行不暢則血瘀，痰、氣、瘀相互為害，蒙蔽清竅，發(fā)為癡呆。

2.1 脾臟生理功能、特性與AD

2.1.1 脾主運化 脾運化谷食：脾氣推動飲食物的消化，并吸收其精微，傳輸至心肺，化生氣血布散周身，使臟腑、形體、官竅得到濡養(yǎng)，全身機能正常運行，所以脾為“后天之本”、“氣血生化之源”。腦為元神之府，一身之主，神機之源，其正常運行主要靠先后天之精滋養(yǎng)補充，若脾脾氣虧虛，脾陽不振，運化飲食水谷機能減退，則氣血化生無以化生，導致清竅失于充養(yǎng)、髓?？仗摱娚仆⒋魷?、笨拙、愚鈍等一系列智力減退和思維活動失常癥狀。

脾運化水液：脾氣將水飲化為水津液，并將其吸收、輸送至全身臟腑。《素問·至真要大論》言“ 諸濕腫滿，皆屬于脾”，說明脾是參與水液代謝的重要臟器，脾為水液升降輸布的樞紐。“脾為生痰之源”，痰之所生，當責之于脾。脾失健運，水濕不化，聚而為痰，痰濕阻遏氣血運行，最終導致氣滯、痰凝、血瘀，并上擾蒙蔽清靈之竅，使神明不清，而見癡呆。

2.1.2 脾主升清 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，即是指脾臟的升清功能?！吧濉敝钙⑽账染⒌葼I養(yǎng)物質(zhì)，然后向上輸送至頭、目、心、肺等，《類經(jīng)》中指出：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府”，故脾吸收、輸布水谷精微正常，精明之府才能發(fā)揮其正常生理功能?！捌⒁松齽t健”，脾氣虛弱，運化水液功能失司，日久則成痰，痰濕重濁，致使清氣不升，濁陰上犯，則頭目清竅受擾，輕則見頭暈目眩、少言懶語，重則出現(xiàn)神識不清、表情淡漠、哭笑無常，發(fā)展成為癡呆。

2.2 從脾論治癡呆的臨床經(jīng)驗

清代醫(yī)家陳士鐸認為“痰勢最盛，呆氣最深”，提出“治呆無奇法，治痰即治呆”的觀點。吳林教授在前人的經(jīng)驗基礎上，總結自身臨床實際，提出“從脾論治癡呆”，運用“溫脾通絡開竅法”防治AD（溫脾通絡開竅湯：黃芪30 g、石菖蒲10 g、三七10 g、絞股藍10 g、益智仁10 g、何首烏10 g）。陳煒等［19］發(fā)現(xiàn)溫脾通絡開竅湯干預后，觀察組總有效率（87.50%）明顯優(yōu)于對照組（77.50%）（P＜0.05）；觀察組MMSE 積分、Hcy 濃度也較對照組明顯改善（P＜0.05），說明溫脾通絡開竅湯對AD 痰濁阻竅證患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度有確切療效。有實驗發(fā)現(xiàn)溫脾通絡開竅方能抑制AD 模型大鼠的β-分泌酶活性，減少神經(jīng)細胞凋亡和海馬神經(jīng)元損傷，提高癡呆大鼠的學習記憶能力［20］。有研究發(fā)現(xiàn)溫脾通絡開竅方有明顯改善AD 大鼠學習記憶障礙的效果，作用機制可能是通過減少GSK-3β 的激活，增加PP2A 的活性，從而抑制tau 蛋白異常磷酸化［21，22］。溫惠娟等［23］通過體外細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，溫脾通絡開竅法可以抑制潛在神經(jīng)毒性IL-1β、IL-6 及TNF-α 炎性因子的分泌，減少小膠質(zhì)細胞炎癥，發(fā)揮神經(jīng)保護作用，這可能是治療AD 的機制之一。

3 從脾論治老年性癡呆與腸道菌群的相關機制研究

藥理研究表明腸道菌群功能的正常發(fā)揮與中藥密切相關，許多中藥的吸收、代謝需借助腸道菌群才能充分發(fā)揮藥理作用。反之，中藥的活性成分也可以直接對腸道菌群種類和豐度產(chǎn)生影響，并通過腸道菌群及其代謝產(chǎn)物作為介質(zhì)調(diào)控機體，發(fā)揮調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)的功能。研究表明，溫脾開竅通絡湯中的中藥：黃芪、石菖蒲、何首烏、益智仁、三七、絞股藍能調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)多樣性［24-29］。

黃芪性味甘溫，歸脾、肺經(jīng)，有很好的健脾益氣功效。賀一新等［30］實驗證實，黃芪皂苷能減少小鼠海馬區(qū)域的小膠質(zhì)細胞以及星形膠質(zhì)細胞的激活，抑制神經(jīng)炎癥，保護血腦屏障完整性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷；另外，黃芪還可以調(diào)節(jié)Bcl-2，Bax，p53 以及胱天蛋白酶3 等蛋白的相對表達，顯著減少了tau 蛋白的磷酸化，而其主要活性物質(zhì)由腸道代謝，表明腸道菌群可能是參與藥效發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎。石菖蒲辛溫苦燥溫通，能入胃經(jīng)，是醒神益智、開竅豁痰之佳品。吳啟端等［31］發(fā)現(xiàn)石菖蒲具有抗缺氧、清除自由基、抑制腦組織皮質(zhì)和海馬細胞細胞凋亡的作用，改善記憶認知功能障礙。也有研究指出石菖蒲改善癡呆小鼠癥狀主要和α-細辛醚、β-細辛醚和丁香酚這三種物質(zhì)成分有關，作用機制可能是通過加快APP 的分解或者降低APP 的表達，使Aβ 的堆積減少，從而抑制Aβ 對神經(jīng)細胞及突觸結構的損害，改善學習記憶能力［32］。已有研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲改善學習記憶障礙的作用可能是通過調(diào)節(jié)腸道菌群功能實現(xiàn)的［33］。益智仁入脾經(jīng)，有溫脾暖腎益智功效，在治療AD 中常用。益智仁中分離出的單體化合物原兒茶酸可以提高老年大鼠記憶能力，保護機制是降低Aβ1-42 對細胞毒性，減少海馬神經(jīng)元損傷［34］。絞股藍性涼味苦微甘，能健脾益氣化痰。新近的研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3 個月給予絞股藍皂苷喂食后的AD 模型小鼠，過度磷酸化Tau 蛋白水平和Aβ 表達均明顯降低，認知能力等到提高［35］。此外，絞股藍總皂苷還可促進小膠質(zhì)細胞由M1 型轉化成M2 型，降低Aβ 誘導的小膠質(zhì)細胞的活性，抑制神經(jīng)細胞炎癥，改善AD 癥狀［36］。

4 結語

AD 的預防與治療從古至今一直是醫(yī)學界的難題，目前仍舊未有突破性的進展?，F(xiàn)在治療AD、防治疾病進一步惡化的主要藥物分為兩大類：膽堿酯酶抑制劑、NMDA 受體拮抗劑美金剛，雖然這些藥物能在一定程度上改善AD 的認知功能障礙，卻不能有效逆轉AD 的進展，無法達到明確的治愈效果，AD 患者的日常生活自理能力以及總體功能并未得到有效改善，甚至有些藥物因其嚴重的毒副作用，已經(jīng)禁止在臨床中使用［37］，因此尋找新的防治AD藥物顯得尤為重要。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，中醫(yī)防治疾病強調(diào)整體觀，注重辯證施治，我們認為脾胃虛弱是AD 發(fā)病的根本原因，痰濁瘀血阻竅乃是AD 病機演變的關鍵環(huán)節(jié)，因此中醫(yī)治療AD 可從脾論治，由于中醫(yī)學的脾胃與現(xiàn)代醫(yī)學消化系統(tǒng)有相似屬性，故“從脾論治癡呆”的理論與現(xiàn)代醫(yī)學AD 起源于腸道觀點不謀而合。探討中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腸道菌群之間的關系，為AD 的治療提供新思路、新方法，同時促進中醫(yī)藥文化的發(fā)展。

作者貢獻度說明：

肖鈺雯：整理、撰寫論文；江家喬、賓新銘、蔣宇龍：收集、分析資料；吳林、陳煒：修改論文。